慢性咳嗽的診斷和鑒別診斷

慢性咳嗽的診斷和鑒別診斷第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六引言咳嗽為臨床常見(jiàn)癥狀之一。為人體重要的防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計(jì)占肺科醫(yī)生門診量的10－38％。第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽的分類按時(shí)間分類：急性<3周

亞急性3-8周

慢性≧8周按性質(zhì)分類：干咳和濕咳。

第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽的病因感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等。肺、胸膜疾患傳染病、寄生蟲病。第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽的病因理化因素呼吸道阻塞分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過(guò)敏因素過(guò)敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤(rùn)。第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽的病因第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽是一種神經(jīng)反射過(guò)程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當(dāng)耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過(guò)分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過(guò)喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射?？人愿惺芷饔写嬖谟谘屎碚衬さ目爝m應(yīng)“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽動(dòng)作先是短而深的吸氣；接著聲門關(guān)閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開(kāi)放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。

第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六評(píng)價(jià)咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn)最大呼氣口腔壓測(cè)定以評(píng)價(jià)咳嗽強(qiáng)度。最大呼氣口腔壓大于60cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40cmH20表明氣道可能存在過(guò)多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時(shí)，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強(qiáng)度的檢測(cè)指標(biāo)。第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽并發(fā)癥當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)，胸內(nèi)壓可到達(dá)300mmHg，呼氣速度達(dá)到2800cm/s。劇烈咳嗽時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過(guò)多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；氣胸、咯血和縱膈氣腫；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開(kāi)、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷病史與癥狀咳嗽性質(zhì)咳嗽節(jié)律咳嗽時(shí)間咳嗽音色體位改變年齡，性別環(huán)境因素伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷體征氣管位置有無(wú)上腔靜脈阻塞綜合征肺部羅音肺氣腫淋巴結(jié)腫大杵狀指心界大小、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音等心臟體征。第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查痰的量和性狀痰找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲等痰細(xì)菌或真菌培養(yǎng)血常規(guī)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六胸部X線檢查X線胸片：可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時(shí)也可一定程度確定其性質(zhì)。支氣管碘油造影可診斷支氣管擴(kuò)張。胸部CT、MRI：對(duì)于肺深部病變?cè)\斷價(jià)值較大。CT導(dǎo)向肺穿刺適用于邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物、肺癌第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六特殊檢查咳嗽變異型哮喘支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)峰流速儀測(cè)晝夜PEF的變異率必要時(shí)作支氣管激發(fā)試驗(yàn)。過(guò)敏原檢查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副竇的X片或CT片，過(guò)敏原檢查。胃食道返流病應(yīng)做食道鋇餐，內(nèi)窺鏡24小時(shí)食道PH監(jiān)測(cè)等。第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六慢性咳嗽病因診斷程序（20009修訂版）第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六常見(jiàn)慢性咳嗽的病因09年修訂版指南（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六咳嗽變異性哮喘（CVA）

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六CVA診斷思路咳嗽通常是首要的主訴癥狀具有晝夜節(jié)律性，常發(fā)生于夜間或凌晨部分患者具有特應(yīng)質(zhì)（變應(yīng)原試或特異性IgE陽(yáng)性)部分患者具有季節(jié)性抗感染、鎮(zhèn)咳等常規(guī)治療效果不佳診斷性應(yīng)用支氣管舒張劑(包括白三烯受體拮抗劑)可使咳嗽緩解或消失第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六CVA特異性檢查①.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性【FEV1增加20%以上】②.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性【FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml】③.PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)指南（2009）慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率≥20%支氣管擴(kuò)張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加B2激動(dòng)劑（支氣管擴(kuò)張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6～8周。第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六UACS診斷思路發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六UACS特異性檢查鼻竇、鼻咽部CT鼻咽喉鏡檢查變應(yīng)原檢查第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六UACS診斷09年修訂版（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（3）針對(duì)鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六UCAS的治療依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)蛔儜?yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。

第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）EB定義與臨床表現(xiàn)：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。

第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六EB診斷思路（1）主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，無(wú)其他明顯的癥狀和體征，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。（2）患者無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀。，（3）肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六EB特異性檢查（1）誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)：EB的診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。Eos明顯增多>3％示為有意義。（2）ECP(嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白

)檢測(cè)：采用熒光酶免疫法測(cè)定誘導(dǎo)痰或BALF上清液中的ECP的含量，EB患者ECP含量均有明顯增多。（3）X線檢查：無(wú)異常表現(xiàn)。（4）肺功能檢查：通氣、彌散功能均正常，且無(wú)氣道高反應(yīng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，并且PEF變異率正常。（5）辣椒素試驗(yàn)：提示咳嗽敏感性增加。

第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六EB的診斷（09年的修訂版）（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六EB的治療

通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5d。

第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒(méi)有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六GERC臨床表現(xiàn)第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六胃食管反流性咳嗽患者反流癥狀第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六GERC診斷思路1、食管癥狀：燒心感、胸痛、吞咽痛2、反流癥狀：反酸、暖氣、反食等3、食管外癥狀：咽部不適、聲音嘶啞、咳嗽、胸悶、氣喘等第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六GERC特異性檢查食道pH值監(jiān)測(cè)無(wú)線Bravo膠囊食管pH監(jiān)測(cè)食道鋇餐檢查食管腔內(nèi)多點(diǎn)阻抗監(jiān)測(cè)內(nèi)窺鏡檢查食管內(nèi)壓力測(cè)定核素食管掃描24h食管膽汁反流監(jiān)測(cè)第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)（09年修訂版）●慢性咳嗽時(shí)間8周以上●食管24pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%●通過(guò)病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病●抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過(guò)食道阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六GERC治療（1）調(diào)整生活方式。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。（4）內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需

2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。GERC手術(shù)指征：到目前為止沒(méi)有特定的標(biāo)準(zhǔn)。

第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六其它慢性咳嗽病因中國(guó)咳嗽指南2009變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六變應(yīng)性咳嗽（AC）臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。

第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六AC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）慢性咳嗽。（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。（3）具有下列指征之一：①過(guò)敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE或特異性

IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六AC的治療對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六慢性支氣管炎

咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成氣道炎癥，粘液高分泌和粘液纖毛清除功能機(jī)制損傷造成?？人允侵饕R床表現(xiàn)之一。第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六慢支的治療治療目標(biāo)是減輕氣道炎癥和減少痰液生成首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙。急性發(fā)作期抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，鎮(zhèn)咳劑應(yīng)少用。糖皮質(zhì)激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀，長(zhǎng)期療效不肯定。第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽診斷方法：首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性；X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變；CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變；纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高。第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六支氣管擴(kuò)張

慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，常于晨間或變換體位時(shí)咳嗽加劇為其主要癥狀。干性支擴(kuò)以反復(fù)咳血為主。診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時(shí)支氣管碘油造影。急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六支氣管肺癌

早期常見(jiàn)癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長(zhǎng)期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進(jìn)行胸片，痰癌細(xì)胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物性咳嗽

最常見(jiàn)藥物是ACEI。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達(dá)15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時(shí)至數(shù)月內(nèi)發(fā)作。因缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應(yīng)考慮，診斷應(yīng)在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六慢性間質(zhì)性肺病

一組包括肺泡和間質(zhì)水腫，細(xì)胞浸潤(rùn)的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進(jìn)行性氣短、紫紺、杵狀指；肺功能有