胰腺常見疾病診斷演示

（優(yōu)選）胰腺常見疾病診斷課件當(dāng)前第1頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺正常解剖位于腹膜后，橫跨1、2腰椎之間前方，胰頭位于十二指腸圈內(nèi)，前方為網(wǎng)膜囊后壁，正后方為腹膜后大血管結(jié)構(gòu)。長13-17cm，重60-140g，分頭、頸、體、尾，胰頭與頸以腸系膜上靜脈右緣為界，頭位于右方，頸位于前方，鉤突位于后方，體尾無明顯分界，一般認(rèn)為腹主動(dòng)脈前為體，左腎前為胰尾，且與脾門相鄰當(dāng)前第2頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺血供胰腺動(dòng)脈無固有動(dòng)脈胰十二指腸上、下動(dòng)脈所形成的動(dòng)脈弓、胰背動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈以及發(fā)自脾動(dòng)脈的多條細(xì)小分支胰腺靜脈主要回流到門靜脈-腸系膜上靜脈系統(tǒng)；頭回流胰十二指腸上下靜脈，體尾回流脾靜脈當(dāng)前第3頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)主胰管由胰尾開始，沿途接收胰小葉的小管，管徑從尾至頭逐漸增粗，直徑可達(dá)2-4mm，與膽總管下端匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭部副胰管主要接受胰頭前上部的胰小管，為局限于胰頭內(nèi)的導(dǎo)管，較細(xì)，在主胰管上前方，大多與主胰管相通。當(dāng)前第4頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)正常胰腺解剖圖當(dāng)前第5頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)一正常胰腺CT表現(xiàn)帶狀，橫跨于腰1、2前，胰尾位置高，胰頭鉤突最低胰頭被十二指腸圈包繞，外側(cè)十二指腸降段，下方為十二指腸水平段由頭向尾逐漸變細(xì)，頭、頸、體、尾在橫斷面平均前后徑分別為23±3mm、19±2.5mm、20±3mm、15±2.5mm當(dāng)前第6頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)實(shí)質(zhì)密度均勻，30-50HU,增強(qiáng)掃描后密度均勻增高鉤突位于腸系膜上動(dòng)、靜脈右后方，且靜脈在動(dòng)脈右側(cè)，并列于鉤突的前方，這是鉤突重要解剖標(biāo)志，另外在左腎靜脈平面也有助于認(rèn)識(shí)鉤突位置當(dāng)前第7頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，是識(shí)別胰腺的標(biāo)志，平掃時(shí)無脂肪間隙不要誤認(rèn)為胰腺增大，有脂肪間隙時(shí)別誤認(rèn)為胰管高分辨CT主胰管直徑可達(dá)5mm，表現(xiàn)為細(xì)線狀低密度影肥胖體型胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu),隨著年齡增長逐漸萎縮當(dāng)前第8頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)正常胰腺與胰腺脂肪浸潤當(dāng)前第11頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)二胰腺炎胰腺炎是一種常見的疾病，分為急性和慢性，其臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)均不相同，現(xiàn)將急性胰腺炎（單純型和壞死型）、慢性胰腺炎CT表現(xiàn)分述如下。當(dāng)前第12頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）急性胰腺炎病理與臨床病因：

膽源性：結(jié)石、炎癥、狹窄酒精性：酗酒、暴飲、暴食感染性：病毒、內(nèi)、外毒素代謝性：高脂、高鈣、高糖手術(shù)后：胃腸術(shù)、膽道術(shù)等當(dāng)前第13頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)病理特點(diǎn)：

各種病因→胰管內(nèi)壓升高→胰液外溢→胰蛋白酶原→胰蛋白酶→胰組織自溶→膽鹽激活脂肪酶→脂肪壞死→，胰腺輕度腫脹、充血水腫(早期)→局灶或彌漫出血、壞死→胰內(nèi)、外脂肪壞死及液體積聚→炎癥被控制→纖維包繞→假性囊腫大多為單純水腫型，少數(shù)為出血壞死型壞死性者可并發(fā)蜂窩組織炎和胰腺膿腫當(dāng)前第14頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床特點(diǎn)：起病急驟，上腹部痛，多為持續(xù)性有發(fā)熱，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀上腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶升高當(dāng)前第15頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)CT表現(xiàn)：

急性單純性胰腺炎少數(shù)輕型病人，可無陽性表現(xiàn)多有不同程度的胰彌漫性增大胰密度可稍低，均勻或不均勻胰腺輪廓可模糊、或少量滲液胰腺可均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域當(dāng)前第16頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)急性出血壞死性胰腺炎胰腺體積常有明顯彌漫性增大胰腺密度不均，增強(qiáng)后更明顯周圍脂肪間隙消失，邊界模糊胰外積液，小網(wǎng)膜囊積液多見兩腎前筋膜、腎周筋膜可增厚炎癥可擴(kuò)展到大網(wǎng)膜上部或胸腔病灶有氣泡提示產(chǎn)氣桿菌感染假性囊腫多為單房，囊壁均勻當(dāng)前第17頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)急性胰腺炎CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GrandA:正常胰腺GrandB：彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴(kuò)展，胰頭內(nèi)小積液，不伴胰周積液GrandC：胰體內(nèi)異常伴胰周模糊，條片狀密度等表現(xiàn)，胰周脂肪組織炎性改變GrandD：單一、界限不明確的積液或蜂窩組織炎GrandE：胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積氣或積液當(dāng)前第18頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)鑒別診斷慢性胰腺炎：大多有急性胰腺炎病史，胰管擴(kuò)張達(dá)5mm，呈串珠狀，沿胰管分布的鈣化是其特征性表現(xiàn)胰腺癌：胰腺腫塊密度均勻或不均勻,邊緣可呈分葉狀,較大的腫塊內(nèi)見低密度；胰腺炎經(jīng)抗炎治療后炎癥消退，形態(tài)可恢復(fù)正常當(dāng)前第19頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)急性單純性胰腺炎當(dāng)前第20頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)急性單純性胰腺炎當(dāng)前第21頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)急性胰腺炎，十二指腸水腫當(dāng)前第22頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)急性壞死性胰腺炎當(dāng)前第23頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)急性壞死性胰腺炎蜂窩組織炎當(dāng)前第24頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染當(dāng)前第25頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)膽源性胰腺炎當(dāng)前第26頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)（二）慢性胰腺炎病理與臨床病理特點(diǎn)：可分酒精性和梗阻性兩大類，均為胰腺纖維化，體積縮小，小葉結(jié)構(gòu)喪失；晚期胰腺萎縮，酒精性：小導(dǎo)管和主導(dǎo)管均擴(kuò)張，內(nèi)有蛋白類物質(zhì)或栓子，見胰管結(jié)石和胰體鈣化梗阻性：主導(dǎo)管常見有中度擴(kuò)張，小導(dǎo)管正常，上皮完整，管內(nèi)無堵塞且很少鈣化當(dāng)前第27頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床特點(diǎn)：①上中腹部疼痛，飲酒和飽餐可誘發(fā)或加重②體重減輕，長期消化不良、腹瀉當(dāng)前第28頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)CT表現(xiàn)胰腺體積正常、縮小或增大鈣化，約27%-65%，形態(tài)多樣，沿胰腺管分布胰管擴(kuò)張，呈串珠樣改變，且擴(kuò)張程度比胰腺癌輕，擴(kuò)張的胰管內(nèi)也可見結(jié)石上述后兩者顯示對(duì)慢性胰腺炎診斷具有特征性當(dāng)前第29頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)鑒別診斷主要和胰腺癌：二者均可引起胰頭呈分葉狀增大，強(qiáng)化不明顯，但胰頭癌引起胰管擴(kuò)展多較光滑和規(guī)則或呈截?cái)酄?；胰腺癌鈣化少見慢性胰腺炎晚期所致胰腺萎縮，與糖尿病晚期所致胰腺改變相鑒別，CT不易鑒別，主要結(jié)合病史當(dāng)前第30頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)慢性胰腺炎-胰腺萎縮當(dāng)前第31頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)慢性胰腺炎胰腺多發(fā)性鈣化當(dāng)前第32頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)慢性胰腺炎當(dāng)前第33頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)慢性胰腺炎胰管擴(kuò)張當(dāng)前第34頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)慢性胰腺炎伴胰管結(jié)石當(dāng)前第35頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)二胰腺腫瘤胰腺腫瘤分類外分泌性腫瘤胰腺癌

多起源于胰管上皮、少起源于腺泡細(xì)胞胰腺囊腺瘤漿液性囊腺瘤(小囊性腺瘤，良性腫瘤)

黏液性囊性瘤(大囊性腺瘤，惡變傾向)胰腺囊腫真性囊腫、假性囊腫當(dāng)前第36頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)內(nèi)分泌性腫瘤功能性胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤包括

β細(xì)胞瘤胰島素瘤非β細(xì)胞瘤胃泌素瘤胰多肽瘤生長抑素瘤胰高血糖素瘤舒血管腸肽瘤無功能性胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤當(dāng)前第37頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）胰腺癌病理與臨床病理特點(diǎn)：

胰頭癌最多，胰體癌次之，而胰尾癌最少胰頭癌易侵犯膽總管而引起阻黃而被發(fā)現(xiàn)多源于胰管上皮細(xì)胞，極少源于腺泡上皮富有纖維組織質(zhì)地堅(jiān)硬，為少血供的腫瘤胰頭癌常直接侵犯膽總管下段、十二指腸胰體癌常侵犯腹腔動(dòng)脈以及腸系膜上動(dòng)脈胰尾癌常侵犯脾門，胰腺癌易轉(zhuǎn)移到肝臟胰腺癌易淋巴轉(zhuǎn)移到胰周及后腹膜淋巴結(jié)當(dāng)前第38頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床特點(diǎn)：

多發(fā)生于40歲以上的中老年腹脹、腹痛、納差、體重減輕胰頭癌可早期出現(xiàn)梗阻性黃疸胰體、尾癌多因腫塊就診發(fā)現(xiàn)當(dāng)前第39頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)CT表現(xiàn)：

1胰局部腫大胰腺外形因局部隆起或腫塊變形平掃腫塊密度與正常胰腺等密度較大腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死則見低密度增強(qiáng)掃描時(shí)瘤灶密度增加不明顯胰頭癌?？梢娨润w尾部萎縮表現(xiàn)胰頭鉤突癌表現(xiàn)為三角形態(tài)消失體、尾癌腫塊內(nèi)常見低密度壞死

當(dāng)前第40頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)2胰導(dǎo)管阻塞

腫瘤遠(yuǎn)端的主胰管擴(kuò)張，甚至形成潴留性囊腫少數(shù)鉤突癌發(fā)生在導(dǎo)管開口下，無主胰管擴(kuò)張3膽總管阻塞胰頭癌常早期侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞梗阻近端膽總管、膽囊、及肝膽管均可見擴(kuò)張胰管、膽總管均受累則可見所謂的“雙管征”當(dāng)前第41頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)4侵犯胰周血管胰腺與血管之間的脂肪間隙消失腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則血管內(nèi)有癌栓形成甚至完全阻塞當(dāng)前第42頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)5侵犯周圍臟器

胰腺癌易侵犯十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜十二指腸及結(jié)腸受累，顯示局部腸管壁增厚、僵硬胃竇后壁受累則增厚，且胃與胰腺的脂肪間隙消失侵犯大網(wǎng)膜致大網(wǎng)膜混濁、增厚形成“餅狀大網(wǎng)膜”常同時(shí)有腹膜種植性轉(zhuǎn)移，而合并有大量腹水征象6腫瘤轉(zhuǎn)移征象a.血行轉(zhuǎn)移肝臟常見b.淋巴轉(zhuǎn)移腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈當(dāng)前第43頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)鑒別診斷慢性胰腺炎：鈣化多見，可有胰頭局限性增大，但密度均勻，形態(tài)規(guī)則，無惡性侵犯的表現(xiàn)，有反復(fù)發(fā)作的病史，血尿淀粉酶高胰腺內(nèi)分泌腫瘤：有內(nèi)分泌癥狀有特征，發(fā)病早，瘤體小，增強(qiáng)時(shí)明顯強(qiáng)化起源于間質(zhì)的腫瘤：如海綿狀血管瘤、囊狀淋巴瘤等，一般較胰腺導(dǎo)管上皮癌體積大胰腺轉(zhuǎn)移瘤：尸檢率3%，以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多見，需結(jié)合臨床病史當(dāng)前第44頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰頭癌當(dāng)前第45頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰頭癌伴腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第46頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺癌：包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移當(dāng)前第47頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰體尾癌當(dāng)前第48頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰尾癌當(dāng)前第49頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰尾癌伴肝轉(zhuǎn)移當(dāng)前第50頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺癌：門靜脈海綿樣變當(dāng)前第51頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)（二）胰腺囊性腫瘤病理與臨床病理特點(diǎn)：

分為漿液性囊腺瘤和粘液性囊性腫瘤漿液性者多見于體尾部，老年女性多粘液性者包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌漿液性者較少見，而粘液性者更多見漿液性者多較小，而粘液性者多較大漿液性者為良性，粘液性者多為惡性兩者均多發(fā)生于體尾部、中老年女性當(dāng)前第52頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床特點(diǎn)：漿液性囊腺瘤多一般無癥狀粘液性囊性腫瘤可有腹痛等當(dāng)前第53頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)CT表現(xiàn)：

漿液性囊腺瘤

腺瘤包膜光滑、菲薄，呈多房蜂窩樣水樣密度，有時(shí)見條狀或放射狀鈣化

粘液性囊性腫瘤

腫瘤多為大單囊，也可幾個(gè)大囊組成囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔囊壁可見壁結(jié)節(jié)、殼狀或不規(guī)則鈣化惡性者囊壁常較厚，可見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化當(dāng)前第54頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)鑒別診斷非功能性胰島細(xì)胞瘤：有鈣化及囊變，但血供豐富，囊壁強(qiáng)化明顯胰腺假性囊腫：可鈣化，增強(qiáng)掃描時(shí)明顯不同，假性囊腫無壁結(jié)節(jié)，囊壁不強(qiáng)化胰腺囊性淋巴管瘤：罕見，亦可呈多囊性改變，常不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化胰腺畸胎瘤：罕見，腫瘤不僅有鈣化，還有脂肪成分當(dāng)前第55頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺囊腺瘤當(dāng)前第56頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺漿液性囊腺癌當(dāng)前第57頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺囊性癌伴肝轉(zhuǎn)移當(dāng)前第58頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰尾部囊性癌當(dāng)前第59頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺粘液性囊腺癌當(dāng)前第60頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰尾囊性癌當(dāng)前第61頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)

（三）胰腺囊腫病理與臨床病理特點(diǎn)：真性囊腫為先天性，其囊壁有上皮細(xì)胞覆蓋假性囊腫囊壁無上皮細(xì)胞，僅由纖維膜構(gòu)成囊腫主要繼發(fā)于急性胰腺炎、手術(shù)、外傷等系胰腺炎的炎性積液未能吸收，被包裹而成囊腫可位于胰腺內(nèi)或胰腺外，可單發(fā)或多發(fā)以胰周、小網(wǎng)膜囊、左前腎旁間隙最為常見胰腺外囊腫尚可上達(dá)縱隔內(nèi)，下至腹股溝區(qū)可見于肝脾內(nèi)、胃腸道壁內(nèi)、腰大肌和髂肌當(dāng)前第62頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)CT表現(xiàn)：

直接顯示囊腫呈均勻水樣密度真性囊腫壁菲薄，且厚薄均勻假性囊腫壁可厚可薄，可不均早期壁較薄、慢性囊腫則較厚伴感染時(shí)囊壁增厚，密度增高囊腫圓形或卵圓形，多為單房對(duì)比增強(qiáng)囊壁有不同程度強(qiáng)化當(dāng)前第63頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)鑒別診斷非功能性胰島細(xì)胞瘤：可占胰腺內(nèi)分泌腫瘤15%，體積多較大，因出血壞死而呈囊性，囊內(nèi)有分割，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分強(qiáng)化胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內(nèi)有分割，囊壁上有壁結(jié)節(jié)，其囊變及囊內(nèi)分割均可強(qiáng)化，鈣化呈星芒狀或斑片狀當(dāng)前第64頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺假性囊腫當(dāng)前第65頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺假性囊腫當(dāng)前第66頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺假性囊腫當(dāng)前第67頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺炎伴多發(fā)性假性囊腫形成當(dāng)前第68頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)外傷性囊腫當(dāng)前第69頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)真性囊腫當(dāng)前第70頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）胰島細(xì)胞瘤病理與臨床病理特點(diǎn)：多發(fā)生在胰島組織較多的體、尾部通常是單發(fā)結(jié)節(jié)狀，直徑不超過2cm一般為良性，對(duì)周圍組織壓迫不明顯部分尚可向周圍擴(kuò)散，甚或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分功能性和無功能性胰島細(xì)胞瘤兩類當(dāng)前第71頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)以其分泌激素而定胰島素瘤可低血糖昏迷（最多）胃泌素瘤則消化性潰瘍內(nèi)分泌素檢查有助診斷當(dāng)前第72頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)CT表現(xiàn)

功能性胰島細(xì)胞瘤

多數(shù)瘤灶較小，多數(shù)小于2厘米，胰腺形態(tài)和輪廓無改變瘤灶較大者呈局限性腫塊，少數(shù)可鈣化瘤灶強(qiáng)化早而明顯，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較長少數(shù)腫瘤為少血管性，甚至為囊性改變惡性胰島細(xì)胞瘤可發(fā)現(xiàn)肝或胰周轉(zhuǎn)移灶當(dāng)前第73頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)

非功能性胰島細(xì)胞瘤胰腺腫塊多較大，多發(fā)生在胰體、尾部密度可均一，少數(shù)病變內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化增強(qiáng)檢查均一強(qiáng)化，也可為不均一強(qiáng)化當(dāng)前第74頁\共有87頁\編于星期四\9點(diǎn)鑒別診斷胰腺癌：腫塊相對(duì)較小，增強(qiáng)后腫塊一般低于胰腺，鈣化較少，約2%，容易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移不適表現(xiàn)血管性強(qiáng)化結(jié)構(gòu)。胰腺囊腺瘤：無功能性胰島細(xì)胞瘤較大，容易囊變壞死，