頸部疾病醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院普外科

頸部疾病醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院普外科普通外科內(nèi)容概要一、甲狀腺相關(guān)解剖及生理二、甲狀腺相關(guān)疾病三、甲狀腺術(shù)后四、頸部包塊鑒別一、甲狀腺的形態(tài)及位置甲狀腺相關(guān)解剖及生理1、呈H型分左右兩側(cè)葉也峽部2、甲狀腺峽部位于第2-4氣管軟骨3、雙側(cè)葉位于甲狀軟骨和第6氣管軟骨4、錐狀葉出現(xiàn)幾率50%二、甲狀腺動(dòng)靜脈甲狀腺相關(guān)解剖及生理三、甲狀腺神經(jīng)甲狀腺相關(guān)解剖及生理1、喉上神經(jīng)

內(nèi)支：聲帶以上感覺

外支：環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)2、喉返神經(jīng)

感覺支：聲門以下感覺

運(yùn)動(dòng)支：環(huán)甲肌以外喉

內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)1、合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素（10%T3，90%T4）2、甲狀腺素的作用：①加快細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)三大物質(zhì)代謝，產(chǎn)熱②促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，影響腦和長(zhǎng)骨四、甲狀腺生理功能甲狀腺相關(guān)解剖及生理甲狀腺相關(guān)疾病—單純性甲狀腺腫病因：

1、缺碘（地方性甲狀腺腫)2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期

或絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）

3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：彌漫性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化女性多見；甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢）；早期彌漫性腫大，以后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)

囊內(nèi)出血，產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)）；胸骨后甲狀腺壓迫頸深部靜脈；繼發(fā)甲亢（9%）；惡變（4%）；臨床表現(xiàn)：甲狀腺相關(guān)疾病—單純性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫

高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素（131I或99mTc)顯像檢查

B超頸部X線檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷：甲狀腺相關(guān)疾病—單純性甲狀腺腫預(yù)防：每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g。治療：生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等

20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素甲狀腺部分切除術(shù)適應(yīng)征：

1、壓迫癥狀

2、胸骨后甲狀腺腫

3、巨大甲狀腺腫

4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)

5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者甲狀腺相關(guān)疾病—單純性甲狀腺腫亞急性甲狀腺炎

病理：濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，多形核白細(xì)胞、

淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)：病毒性上呼吸道感染病史，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射到耳顳部，迅速擴(kuò)散，自限性疾病，約3個(gè)月。輔助檢查：甲狀腺功能減退，基礎(chǔ)代謝率略高，甲狀腺攝碘量顯著降低。

治療：激素、甲狀腺素治療有效。甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

病理：自身免疫性疾病，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤并纖維化。

臨床表現(xiàn)：無痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱、質(zhì)硬，

表面光滑，甲減，較大時(shí)可有壓迫癥狀。

輔助檢查：

BMR↓，甲狀腺攝

I131↓

血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、

抗甲狀腺微粒體抗體及

抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體。穿刺活檢。

治療：長(zhǎng)期甲狀腺素制劑甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺炎良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）惡性：癌（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌）甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤特點(diǎn)：包膜，多見40歲以上女性表現(xiàn)：無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血，少數(shù)出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）體檢：?jiǎn)伟l(fā)腫塊，圓形或橢圓形輔助檢查：I131甲狀腺掃描：溫結(jié)節(jié);囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)B超：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。治療：手術(shù)（甲狀腺大部切除，以防惡變和甲亢）術(shù)后標(biāo)本送病理檢查甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別甲狀腺腺瘤地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行地區(qū)無有缺碘無有單發(fā)多發(fā)單發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)或初為單發(fā)以后多發(fā)甲狀腺癌1乳頭狀腺癌：60%，多見年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2濾泡狀腺癌：20%，多見中年人，中度惡，經(jīng)血液到達(dá)肺、骨

3髓樣癌：少見，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，可血行轉(zhuǎn)移到肺4未分化癌：多見老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺腫瘤臨床表現(xiàn)：

無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快，壓迫癥狀體檢：

腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度低，

頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬輔助檢查：B超，131I掃描：冷結(jié)節(jié)治療：除未分化癌用外放射治療外，其它均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺腫瘤甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃頸動(dòng)脈鞘中的結(jié)構(gòu)頸靜脈頸動(dòng)脈迷走神經(jīng)甲狀腺髓樣癌的特點(diǎn)：家庭史，頑固性腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣晚期：侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)

頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定

原發(fā)性甲亢：自身免疫病，20~40歲，女性，彌漫性腫大，突眼繼發(fā)性甲亢：多繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，40歲以上，對(duì)稱，不突眼高功能腺瘤：無突眼，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)類型：甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺功能亢進(jìn)病因：原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，

甲狀腺自身抗體陽性病理：腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀體，膠體減少臨床表現(xiàn)：

高代謝癥候群：怕熱、多汗、消瘦、低熱

神經(jīng)精神系統(tǒng)：緊張焦慮、失眠多夢(mèng)

心血管系統(tǒng)：脈率>100次/分，脈壓差大

腹瀉、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、周期性麻痹甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲亢突眼癥甲亢的特殊檢查手術(shù)指征：中度以上原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢有壓迫癥狀腺體較大

胸骨后甲狀腺腫藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)者妊娠早期甲亢禁忌征：青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病甲亢的外科治療一般準(zhǔn)備：心理，飲食、休息藥物準(zhǔn)備：①硫氧嘧啶類藥物+碘劑②開始即用碘劑③碘劑+心得安要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：P<90次/分，BMR<+20%術(shù)前檢查：①頸部透視，氣管軟化試驗(yàn)②ECG③喉鏡檢查聲帶④BMR、T3、T4⑤血清鈣磷含量甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)注意事項(xiàng)：

1、選擇氣管插管全麻

2、術(shù)中要充分暴露腺體，嚴(yán)格止血，注意保護(hù)甲狀旁腺及喉上、喉返神經(jīng)。

3、手術(shù)切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺甲亢的外科治療術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息：①出血②喉頭水腫③氣管塌陷④痰液阻塞⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)引起聲嘶，雙側(cè)引起失聲、呼吸困難、甚至窒息喉上神經(jīng)損傷：外支（運(yùn)動(dòng)支）損傷引起音調(diào)降低，內(nèi)支（感覺支）損傷引起飲水嗆咳

手足抽搐：由甲狀旁腺損傷或缺血引起，血鈣降至2mmol/L以下，嚴(yán)重的可引起喉及膈肌痙攣。治療給予鈣劑術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥甲狀腺危象：表現(xiàn)：術(shù)后12~36小時(shí)內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。

處理：①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮(zhèn)靜劑⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃制劑甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及處理原則2、如何區(qū)分良惡性：

良性：無癥狀、無意中發(fā)現(xiàn)、生長(zhǎng)慢、單發(fā)或多發(fā)、

形狀規(guī)則、質(zhì)韌或張力高、無壓痛、隨吞咽上下活動(dòng)

惡性：浸潤生長(zhǎng)、單個(gè)、固定、質(zhì)硬、高低不平、生長(zhǎng)快、早期活動(dòng)可、晚期差、侵犯神經(jīng)1、良性：甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢惡性：甲狀腺癌甲狀腺相關(guān)疾病—甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及處理原則3、輔助檢查：

①

甲狀腺功能檢測(cè)②

甲狀腺B超③

甲狀腺核素掃描④

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查4、處置：①

觀察②甲狀腺素片③手術(shù)（單純囊內(nèi)切除+大部分切除+全切除）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

解剖及生理概要位置：甲狀旁腺位于雙側(cè)甲狀腺背面，

一般為四枚，卵圓形或扁平形。生理：甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），

主要是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。病理：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括腺瘤（80%）

增生（12%）,腺癌（1-2%）。

甲狀旁腺素：促進(jìn)骨鈣流失原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

臨床表現(xiàn)無癥狀型：僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀癥狀型：

I型：也稱骨型，多見，主訴骨痛，已發(fā)生骨折，骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特征。

II型：也稱腎型，以結(jié)石為主要癥狀，病人長(zhǎng)期高鈣血癥后逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。

III型：兼有上訴兩型特點(diǎn)，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。

中節(jié)指骨橈側(cè)骨皮質(zhì)凹陷侵蝕，

為典型的骨膜下骨吸收。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

診斷：癥狀＋實(shí)驗(yàn)室檢查＋定位檢查有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查①血鈣>3.0mmol/L以上；②血磷<0.65-0.97mmol/L；③PTH測(cè)定值升高；④尿環(huán)腺苷酸(cAMP)明顯增高。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

治療：主要采用手術(shù)治療，不同病理類型，手術(shù)方式不同

術(shù)后并發(fā)癥：