慢性前列腺炎診斷與治療新進(jìn)展

慢性前列腺炎診斷與治療新進(jìn)展第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

慢性前列腺炎是最令泌尿外科醫(yī)生困惑不解，而且束手無(wú)策的疾病，主要原因是慢性前列腺炎尤其是非細(xì)菌前列腺炎的發(fā)病機(jī)理至今不甚清楚，診治方法也紛亂復(fù)雜，沒(méi)有規(guī)范化和系統(tǒng)化。盡管慢性前列腺炎并非致命性疾病，但它不僅引起病人的各種不適，還對(duì)其身心健康造成極大的危害，嚴(yán)重地影響著病人的生活和工作，并且浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、流行病學(xué)我國(guó)前列腺炎發(fā)病率尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)資料，尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病理發(fā)病率為24.3%，國(guó)外報(bào)道前列腺炎發(fā)病率為9%.病理發(fā)病率約6.3～73.0%.泌尿外科門(mén)診前列腺炎患者約占25%，男性一生中出現(xiàn)過(guò)前列腺炎癥狀約占50%，前列腺炎是50歲以下的男性到泌尿外科就診的最常見(jiàn)原因，占到泌尿外科就診患者的40.68％。

第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、病因?qū)W概念早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于會(huì)陰部反復(fù)損傷，如騎馬、性生活過(guò)度、手淫、暴飲暴食等所致。以后發(fā)現(xiàn)與淋病，革蘭氏陰性和陽(yáng)性細(xì)菌感染有關(guān)。五十年代，注意到了還有非細(xì)菌性原因。1983年提出了盆底及會(huì)陰復(fù)合性神經(jīng)肌肉疾病是引起前列腺疼的原因。

第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六（一）病原體感染

細(xì)菌感染Krieger等應(yīng)用特殊PCR和寬譜PCR方法在77%的III型CP病人的前列腺液中檢出了細(xì)菌特有的16SrRNA，預(yù)示著感染在III型CP中起一定的作用，進(jìn)而有人提出初始感染引起繼發(fā)免疫炎癥的假說(shuō)。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六16SrRNA是細(xì)菌染色體上編碼rDNA相對(duì)應(yīng)的RNA序列,與細(xì)菌染色體其他基因組的變化相比,保守性極強(qiáng),某些序列片段為所有細(xì)菌所共有。因此有人將rRNA基因稱(chēng)為細(xì)菌的“化石”。應(yīng)用PCR方法在慢性前列腺炎病人的前列腺中探測(cè)到細(xì)菌的基因，提示前列腺中可能有我們尚不知道的細(xì)菌感染存在，或者說(shuō)是應(yīng)用現(xiàn)有的細(xì)菌培養(yǎng)手段不能成功培養(yǎng)的細(xì)菌存在。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六衣原體和支原體感染Bruner等在1983年[13]對(duì)957例CP患者的前列腺液進(jìn)行了UU分離,20.3%呈陽(yáng)性,采用四環(huán)素治療后絕大多數(shù)患者UU清除并癥狀改善。有些研究已經(jīng)證明，前列腺炎患者前列腺液內(nèi)的病原體與他們的性伴侶陰道分泌物培養(yǎng)的致病菌結(jié)果相同。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、物理與化學(xué)因素前列腺炎可能是由于長(zhǎng)期的盆底肌肉擠壓所致,隨后導(dǎo)致對(duì)盆腔內(nèi)容物慢性永久性的自我刺激,包括對(duì)尿道、射精管和直腸等軟組織以及神經(jīng)的刺激。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六Zermann等發(fā)現(xiàn)88％的前列腺炎患者盆底肌肉的病理性觸疼是與盆底肌肉不能進(jìn)行適當(dāng)收縮和舒張有關(guān)。頻繁性交或手淫、酗酒或食用刺激性食物、長(zhǎng)距離騎車(chē)或久坐、局部不注意保暖等多種因素造成的前列腺長(zhǎng)期充血,可能是CPPS發(fā)病機(jī)制中的重要病因。

第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六三、免疫學(xué)因素近來(lái)較多地關(guān)注免疫因素與前列腺炎的關(guān)系。細(xì)胞因子基因表達(dá)水平的復(fù)雜變化過(guò)程可能在前列腺炎發(fā)病機(jī)制中起重要作用,前列腺炎患者前列腺液中常常可以出現(xiàn)IL-1β和TNFα細(xì)胞因子水平的變化。精漿和前列腺液中細(xì)胞因子表達(dá)水平已有較多的報(bào)道,如炎癥前因子TNFα、IL-1β等表達(dá)水平增高。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六四、氧化應(yīng)激作用機(jī)體的氧自由基代謝紊亂可導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生過(guò)多和(或)清除自由基的酶系統(tǒng)活力降低,由此造成細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA、細(xì)胞膜以及細(xì)胞器的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷,加速前列腺組織的淤血、缺氧、水腫、變性、纖維化。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六Pasqualotoo等在研究慢性前列腺炎病人精液的氧化應(yīng)激反應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)論精液內(nèi)的白細(xì)胞是否增多，慢性前列腺炎或前列腺痛患者精液的氧化應(yīng)激作用都明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為過(guò)低的總抗氧化能力和過(guò)度的產(chǎn)生活性氧。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六Shahed等在研究CPPS患者前列腺液中的氧化應(yīng)激反應(yīng)以及革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)和對(duì)治療的反應(yīng)時(shí)CPPS患者前列腺內(nèi)也存在氧化應(yīng)激增強(qiáng)的情況。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六有人據(jù)此提出可以將氧化應(yīng)激情況作為對(duì)前列腺炎綜合癥進(jìn)行分類(lèi)的基礎(chǔ)，并用以指導(dǎo)臨床治療和評(píng)價(jià)預(yù)后。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六五、精神心理因素在生活和工作節(jié)奏日益加快的現(xiàn)代化社會(huì)里，生活和工作壓力也日益加大，當(dāng)然人們的心理壓力也在增加，慢性前列腺炎患者合并精神、心理因素的改變占整個(gè)前列腺炎的比例將會(huì)處于上升趨勢(shì)。在對(duì)其進(jìn)行心理學(xué)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有明顯的精神心理因素和人格特性的改變,表現(xiàn)為焦慮,壓抑,疑病癥、癔癥,有時(shí)甚至出現(xiàn)自殺傾向。

第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六精神心理因素在前列腺炎發(fā)病機(jī)制中占有重要地位,幾乎50%以上的患者都存在這方面的問(wèn)題。

第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性前列腺炎的病因與濕熱、瘀血、腎虛等因素關(guān)系密切。因此，中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到精神心理因素對(duì)“白淫”、“白濁”的發(fā)病有著重要的影響。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六如《素問(wèn)·痿論》云:“思想無(wú)窮,所愿不得,意淫于外,……及為白淫”;《壽世保元》指出:“精之主宰在心,精之藏制在腎,凡人酒色無(wú)度,思慮過(guò)情,心腎氣虛,不能管攝,往往小便頻數(shù),便濁之所由生也”,以后歷代文獻(xiàn)均有類(lèi)似論述。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六Green和Dean等曾經(jīng)在研究中把慢性前列腺炎患者描述為一種精神性的神經(jīng)癥。Mellan等進(jìn)一步將這一概念定義為“前列腺神經(jīng)癥”。這些癥狀為：焦慮、抑郁、恐懼和不安全感等。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六慢性前列腺炎患者大多過(guò)度關(guān)心自己的健康狀況，以及自己軀體功能和情緒的變化。因此有人提出將慢性前列腺炎視為一種身心健康疾病。

第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六六、神經(jīng)內(nèi)分泌因素局部損害所釋放的肽類(lèi)物質(zhì)以及交感神經(jīng)所釋放的去甲腎上腺素和前列腺素,是前列腺炎產(chǎn)生疼痛與前列腺液過(guò)度分泌的重要因素,也似乎是慢性骨盆疼痛綜合征(CPPS)發(fā)生的基礎(chǔ)。

第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六七、其他因素前列腺液中鋅含量與前列腺炎的關(guān)系人體不同組織中微量元素鋅的含量差別很大。前列腺液或精液中鋅含量明顯高于其他器官或體液。鋅含量和前列腺的抗感染能力有關(guān),鋅含量降低時(shí)前列腺對(duì)炎癥的防御機(jī)制下降,抗菌能力也下降。

第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六Drach在70年代用實(shí)驗(yàn)證明正常人前列腺液能夠殺滅從慢性前列腺炎患者前列腺液中分離出來(lái)的細(xì)菌。因此,普遍認(rèn)為鋅在慢性前列腺炎的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六有學(xué)者觀察到有些慢性前列腺炎患者雖然臨床治愈,前列腺液細(xì)菌檢查陰性1年以上,可是前列液中鋅含量仍持續(xù)偏低,這類(lèi)病人以后易出現(xiàn)前列腺炎復(fù)發(fā)。因此鋅和慢性前列腺炎的關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六盆腔靜脈疾病與前列腺炎的關(guān)系病理解剖研究證實(shí),絕大多數(shù)的慢性前列腺炎患者有前列腺靜脈叢擴(kuò)張。部分前列腺炎沒(méi)有明確病因存在時(shí),可能與盆腔的靜脈性疾病相關(guān),例如精索靜脈曲張、痔、前列腺靜脈叢擴(kuò)張、甚至陰莖海綿體的靜脈瘺等,它們彼此之間也相互影響。

第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六Pavone等在研究盆腔靜脈性疾病和慢性前列腺炎的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張?jiān)诼郧傲邢傺谆颊咧械陌l(fā)生率可以高達(dá)14.69％，明顯高于對(duì)照組的5.08％。

第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六Shafik等發(fā)現(xiàn)，在直腸下段的痔靜脈叢與泌尿生殖靜脈叢之間有2～6條痔生殖靜脈相交通，這些交通支可以把直腸回流的靜脈血單向輸送到前列腺周?chē)拿谀蛏踌o脈叢。因此，直腸肛門(mén)的感染病原體就可以通過(guò)這些交通支播散到前列腺及其周?chē)斐汕傲邢傺住?/p>

第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六總之，慢性前列腺炎的病因及發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，涉及很多因素，其中包括非感染性因素和感染性因素，而且二者有密切的關(guān)系。任何單一因素都不可能合理解釋前列腺炎眾多復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，而往往是多種因素通過(guò)不同的機(jī)制共同作用的結(jié)果，其中可能有一種或幾種起關(guān)鍵作用。

第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六感染在慢性前列腺炎發(fā)病中的作用近年來(lái)受到密切的關(guān)注，并做了大量的研究，其中具有突破性的進(jìn)展是16SrRNA基因在CPPS患者前列腺中具有很高的陽(yáng)性率，提示細(xì)菌感染在前列腺炎的發(fā)病中起著重要作用。

第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六目前，心理因素在慢性前列腺炎發(fā)病中的作用并沒(méi)有引起臨床醫(yī)生的重視，但慢性前列腺炎患者具有的心理障礙是普遍存在的，并有一些相關(guān)研究報(bào)道。

第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六三、診斷1995年美國(guó)提出了NIH分類(lèi)系統(tǒng)，目的是用于研究，經(jīng)過(guò)了3年臨床和研究應(yīng)用，1999年證實(shí)，這是一種實(shí)用的方法。但對(duì)于慢性疼痛綜合癥的進(jìn)一步分類(lèi)是否適用于臨床，還需進(jìn)一步研究。

第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的慢性前列腺炎分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（NIH）Ⅰ型急性前列腺炎（前列腺急性感染）Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎Ⅲa炎癥性慢性疼痛綜合癥Ⅲb非炎癥性慢性疼痛綜合癥Ⅳ型無(wú)癥狀性前列腺炎。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六2002年12月美國(guó)發(fā)表了NIH今年有關(guān)本病的研究報(bào)道，認(rèn)為可作為前列腺炎診斷及處理本病的標(biāo)準(zhǔn)參考。

第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六四、治療由于病因不明，療效不夠滿(mǎn)意。目前常用的治療方法有：抗微生物治療、物理治療，α-受體阻滯劑、肌肉松弛劑，抗炎治療等。反復(fù)前列腺按摩等。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素治療：Brunner的大規(guī)模尿四杯實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為細(xì)菌性前列腺炎僅占CP的5%，但大量的臨床資料顯示抗生素治療可使大約40%的CP病人癥狀得到緩解。

第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

目前建議的治療意見(jiàn)是按分類(lèi)選擇治療Ⅰ類(lèi)：抗生素治療，需要時(shí)導(dǎo)尿管引流。Ⅱ類(lèi)：有效抗生素長(zhǎng)療程治療，六周至十二周，難治或再發(fā)，預(yù)防性抗生素及按摩。ⅢA:至少用抗生素（喹諾酮或TMP/四環(huán)素類(lèi)）一個(gè)療程，若這些抗生素?zé)o效，不再用其他抗生素。按摩對(duì)1/3病人有幫助。有梗阻癥狀應(yīng)用α-受體阻滯劑有幫助。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六ⅢB:極難治愈，治療的主要目的是改善癥狀。應(yīng)用止痛劑、α-受體阻滯劑、肌肉松弛劑、三環(huán)抗抑郁劑，序貫應(yīng)用或同時(shí)應(yīng)用，生物反饋、按摩治療、飲食和生活方式的調(diào)整，對(duì)有些病人有幫助。近年來(lái)，由于病因?qū)W及病理生理學(xué)研究的深入，使得治療方法及藥物出現(xiàn)改進(jìn)，治療效果得到提高。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六90年代以來(lái)，隨著CPPS疼痛機(jī)制研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)神經(jīng)和肌肉調(diào)控有可能是治療CPPS頑固性疼痛的最有希望的途徑。電刺