血漿聚體明顯升高的意義詳解演示文稿

血漿聚體明顯升高的意義詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期四\11點（優(yōu)選）血漿聚體明顯升高的意義當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期四\11點D-dimer生成凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體FXIIIFXIIIa交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶FDPX,Y,D,E碎片X’,Y’,D’,E’碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期四\11點D-二聚體纖維蛋白（不溶性）纖維蛋白原纖維蛋白單體凝血酶因子XⅢ血栓形成大小不規(guī)則的多肽小片段(D-D)

纖溶酶血液凝固血栓形成及血栓溶解過程當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期四\11點D二聚體正常值范圍D二聚體＜0.3mg/L。＜0.3ug/mL。＜300ng/mL。當(dāng)D二聚體＞500ug/mL存在診斷意義。FDP纖維蛋白降解產(chǎn)物1-5mg/l。當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期四\11點>800μg2>5000μg4<500μg31>1500μg33D-二聚體的評價動脈血栓，醫(yī)學(xué)決定水平危急值參考值靜脈血栓，醫(yī)學(xué)決定水平

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期四\11點血漿D-2聚體明顯升高的意義導(dǎo)致D-2聚體升高的原因D-2聚體的臨床應(yīng)用D-2聚體在肺動脈栓塞中的應(yīng)用價值D—二聚體在其他一些疾病中的意義當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期四\11點D-2聚體升高的原因只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期四\11點D-2聚體的臨床意義D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。測定纖溶系統(tǒng)主要因子，對于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾病(如DIC,各種血栓)及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病(如腫瘤,妊娠綜合癥),以及溶栓治療監(jiān)測,有著重要的意義。纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的關(guān)鍵指標(biāo).當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期四\11點D-2聚體在肺動脈栓塞中的應(yīng)用價值自從1971年Wilson等首先應(yīng)用纖維蛋白降解產(chǎn)物用于診斷肺動脈栓塞，D-二聚體的檢測在診斷肺動脈栓塞方面發(fā)揮了巨大的作用。用一些敏感性高的檢測方法,陰性的D-二聚體值對于肺動脈栓塞具有理想的陰性預(yù)告作用,其值為0.99。陰性的結(jié)果可以基本排除肺動脈栓塞，從而可以減少有創(chuàng)的檢查，如通氣灌注掃描和肺動脈造影；避免盲目的抗凝治療。D-二聚體的濃度和血栓的位置有關(guān)，在肺動脈干主要分支的濃度較高，而在次要分支的濃度較低。當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期四\11點D—二聚體在其他一些疾病中的意義

很多疾病，造成體內(nèi)凝血系統(tǒng)和或纖溶系統(tǒng)的激活，從而造成D—二聚體水平的升高，而且這種激活和疾病的病期、嚴(yán)重程度和治療情況密切相關(guān)，因而在這些疾病中檢測D—二聚體的水平，可以作為疾病分期、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的一項評判標(biāo)志。當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期四\11點D-二聚體和深靜脈血栓中的應(yīng)用

血漿D-二聚體陰性可排除DVT的可能性。造影證實DVT者D-二聚體100％陽性?？勺魅芩ㄖ委熀透嗡乜鼓挠盟幹笇?dǎo)及療效觀察。

D-二聚體可反映血栓大小的變化。含量再增高，預(yù)示血栓再發(fā)生；治療期間持續(xù)較高，血栓大小無變化，說明治療無效。陳舊性血栓不增高。當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期四\11點D-2聚體與惡性腫瘤的關(guān)系大量的文獻表明，腫瘤可以引起患者D-二聚體濃度升高，并且可以作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。MasatoshiOya等在一項研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的D-二聚體比良性疾病患者的明顯要高，術(shù)前的D-二聚體與腫瘤的病理結(jié)果和分期正相關(guān)。術(shù)前D-二聚體水平高的患者的術(shù)后生存期明顯要比低的患者短。當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期四\11點防治血栓性疾病是21世紀(jì)的主要任務(wù)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)同一疾病不同表現(xiàn)當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期四\11點流行病學(xué)西方國家發(fā)病率1‰高發(fā)病率病死率誤診率漏診率歐盟100萬例當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期四\11點致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

3約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)1,21.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.2.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.3.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.不能及早診斷當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期四\11點DVT無聲的殺手當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期四\11點2006年1月，北大醫(yī)院心內(nèi)科教授熊XX，女，49歲有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史以“L4-5椎間盤脫出“入院手術(shù)治療術(shù)前停阿司匹林1周術(shù)后3天下床，頭暈，臥床術(shù)后6天下床后10min突感頭暈、隨即倒地，惡心嘔吐，呼吸困難，煩躁，瀕死感，嘴唇青紫，BP166/133，很快降至0，心電圖提示RBBB，意識喪失，呼吸停止行CPR床旁超聲發(fā)現(xiàn)：右室明顯擴張，右室壁無動力。體外循環(huán)后發(fā)現(xiàn)：左肺動脈大量血栓，右肺動脈少量血栓。

提高風(fēng)險認(rèn)識高危當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期四\11點DVT的輔助檢查靜脈造影——金標(biāo)準(zhǔn)血漿D-二聚體彩色多普勒超聲放射性核素血管掃描阻抗體積描記螺旋CT靜脈造影(CTV）DVT的輔助檢查當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期四\11點D-二聚體體內(nèi)高凝狀態(tài)繼發(fā)纖溶增強分子標(biāo)志物D-二聚體水平的增高交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶水解特異性降解產(chǎn)物當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期四\11點D-二聚體的檢測方法敏感性高特異性中穩(wěn)定性好可快速、定量測定

微孔板ELISA

熒光酶標(biāo)免疫分析(ELFA)ELISA與化學(xué)發(fā)光法ELISA和時間分辨熒光法免疫過濾和夾心法半定量乳膠凝集法

手工全血凝集法第二代乳膠凝集法（免疫比濁法）當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期四\11點臨床研究研究對象：對臨床上已診斷深靜脈血栓(DVT)形成的外科住院病人進行D-二聚體測定（男25例，女23例），平均血栓形成的時間13天。正常對照組為30例獻血者。結(jié)果：深靜脈血栓組血漿中的D-二聚體的含量為5408±3327.84ng/ml，而正常對照組為300±77.30ng/ml。兩組間D-二聚體含量的比較有顯著性差異(P﹤0.01)。

1.劉毅，謝田剛，《中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊)》2009年09期2.賈利敏，《河北醫(yī)藥》2010年1月第32卷第2期3.熊長明，《中國醫(yī)藥導(dǎo)刊》2002年02期當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期四\11點D-二聚體的局限性D-二聚體含量大于500ng/ml

DVT對急性肺栓塞診斷敏感性可達92％～100％特異性僅為40％～43％

手術(shù)腫瘤組織壞死炎癥感染當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期四\11點一個陽性的D-二聚體不能診斷DVT或PT但一個陰性的D-二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷?。?！亦有報道亞段以下的肺栓塞及下肢小范圍血栓（如腓靜脈）可導(dǎo)致假陰性。當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期四\11點臨床DVT可疑低中危病人高危病人靜脈超聲檢查D-二聚體檢測排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)

(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)

(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT強調(diào)排除當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期四\11點結(jié)論D-二聚體含量的檢測可作為排除DVT的首選篩查試驗臨界值500ng/ml

敏感性100%特異性85%診斷準(zhǔn)確率85%陰性預(yù)測值100%1.劉毅，謝田剛，《中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊)》2009年09期2.賈利敏，《河北醫(yī)藥》2010年1月第32卷第2期3.熊長明，《中國醫(yī)藥導(dǎo)刊》2002年02期當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期四\11點彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期四\11點DIC□特點1：血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集，凝血酶大量生成，纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，形成廣泛微血栓?！跆攸c2：早期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，Antithombin(抗凝血酶)大量消耗。□特點3：DIC后期，消耗大量的血小板和凝血因子，繼發(fā)性纖溶亢進（D-Dimer↑），出血風(fēng)險增加?！踉l(fā)?。簢?yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、白血病、病理妊娠、溶血性輸血反應(yīng)、ARDS、化學(xué)中毒……。當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期四\11點DIC的病理生理變化□微血栓栓塞□廣泛性出血□微循環(huán)衰竭□微血管病性溶血性貧血□凝血激活（高凝狀態(tài)）→繼發(fā)性纖溶→凝血因子大量消耗后的（低凝狀態(tài)）出血階段□解除病因是治療成功的關(guān)鍵。當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期四\11點D二聚體在DIC中應(yīng)用DIC（休克、系統(tǒng)感染、外傷、先兆子癇、惡性疾病和燒傷等）的并發(fā)癥：血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。此過程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。微血栓中交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解而產(chǎn)生大量高于正常百倍的D-二聚體。與其他診斷DIC的指標(biāo)相比較，D-二聚體是唯一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，診斷DIC的特異性也早于其他指標(biāo)。當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期四\11點DIC實驗室監(jiān)測指標(biāo)項目變化特征血小板計數(shù)（PLT）<100×109/L，或進行性下降纖維蛋白原（FIB）<1.5g/L或>4.0g/L，或進行性下降D-二聚體進行性增高vW因子抗原（vWF:Ag）增高，不需要連續(xù)監(jiān)測?？鼓富钚裕ˋT:A）降低，不需要連續(xù)監(jiān)測，為DIC早期標(biāo)志物。

FⅧ活性（FⅧ:A）<50%游離蛋白抗原（FPS:Ag）在重癥感染時，最為敏感。當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期四\11點日期D-二聚體含量(mg/L)用藥情況05-2954.2405-3060.37冷沉淀凝血因子×505-3181.3006-01150.83冷沉淀凝血因子×1006-02100.1306-0325.1406-0414.9706-054.23孫XX，女，61歲，診斷：急性非淋巴細(xì)胞性白血病，肺部感染。2012-05-31，查房;大小便隱血陽性，皮膚瘀斑，且血小板進行性下降，合并低纖維蛋白原，高D-二聚體，警惕DIC，每日監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，必要時輸血漿及血小板等支持。2012-06-01，血小板下降，纖維蛋白原進行性下降，D-二聚體進行性升高，F(xiàn)DP（278.8mg/L)

）明顯升高，診斷為急性白血病合并DIC，予補充冷沉淀10U支持，每日監(jiān)測凝血功能。D-二聚體下降明顯，提示治療有效，病情穩(wěn)定。當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期四\11點急性動脈夾層(AAD)是急診科引起患者猝死的主要病因在中國誤診率高達14.1％，是急診醫(yī)師夢魘據(jù)估算中國每年約有4萬名患者當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期四\11點急性動脈夾層D-dimer的臨界值2007年SodeckG

薈萃分析14篇共437位患者

D-二聚體<500ng/ml,敏感度:98%

D-二聚體<100ng/ml,敏感度:100%2009年SuzukiTD-二聚體<500ng/ml,陰性概似比:0.072011年ShimonyA薈萃分析7篇主動脈夾層的研究共298位患者

D-二聚體<500ng/ml,敏感度:97%、特異度:56%、陰性概似比:0.06