癌性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范-編制說明（征求意見稿）

1團體標準《癌性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范》(征求意見稿)編制說明標準起草組2團體標準《癌性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范》(征求意見稿)編制說明一、項目來源根據(jù)嘉興市標準化協(xié)會關(guān)于印發(fā)《嘉興市標準化協(xié)會關(guān)于2022年度第一批團體標準立項的公告》，嘉興市第一醫(yī)院組織成立起草工作組負責團體標準《癌性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范》的起草工作，并由嘉興市標準化協(xié)會歸口。二、標準制定工作的目的與意義1.背景癌癥是現(xiàn)階段人類所難以攻克的主要疾病之一，時刻威脅著人類的健康。美國癌癥學會指出：2018年全球新發(fā)癌癥病例大約1810萬、死亡病例約960萬。我國新增癌癥病例數(shù)約380.4萬例、死亡病例數(shù)大約209.6萬例，癌癥發(fā)病率和死亡率均位居全球第一。癌性疼痛是指癌癥或癌癥相關(guān)性疾病及抗癌診療過程中所致的疼痛，常以慢性疼痛表現(xiàn)為主。國外調(diào)查的流行病學結(jié)果顯示，腫瘤在疾病進展各階段癌痛發(fā)生率均在50％以上，其中抗腫瘤治療期間為59%，進展期為64%，其中有超過1/3為中重度癌性疼痛。癌痛是長期以來人類一直面對又尚未完全解決的健康問題，使癌癥患者的生活質(zhì)量受到了嚴重的影響。軀體方面表現(xiàn)為，活動耐力下降及功能減退、食欲不振、惡心、失眠等；心理精神方面表現(xiàn)為，焦慮、抑郁、恐懼、注意力不集中、嚴重者出現(xiàn)自殺傾向；社會交往方面表現(xiàn)為，社交活動減少、孤獨、依賴等。因此，癌性疼痛的治療是十分重要的。2.現(xiàn)狀對于癌性疼痛患者的治療，WHO提倡的三階梯治療原則已廣泛應(yīng)用于臨床癌痛的治療，80-90%的癌痛患者通過規(guī)范的治療癥狀得以控制，但藥物毒副作用不可耐受經(jīng)常發(fā)生，且對于一些中重度癌性疼痛患者，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1-2周效果仍不佳，這些大大降低了患者的生存質(zhì)量。根據(jù)中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會對于頑固性癌痛且口服藥物治療欠佳者，推薦選擇微創(chuàng)介入治療。近年來，各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)的開展為難治性癌痛的治療提供了一種有效的解決方案，常用的技術(shù)包括：放射性粒子植入術(shù)、自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等。但是微創(chuàng)介入治療技術(shù)在癌性疼痛的療效評價、不良反應(yīng)情況及并發(fā)癥等情況并未進行深入的研究。未來，癌性疼痛的技術(shù)進展將圍繞癌性疼痛新型靶點，新型鎮(zhèn)痛藥物合成以及微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)明或改進展開。3.擬解決的問題和必要性針對癌性疼痛的治療提出“個體化”、“多模式”、“序貫”治療規(guī)范，以達到最佳的治療效果，減輕癌癥患者疾病帶來的疼痛和痛苦。3三、與我國法律法規(guī)和其他標準的關(guān)系與我國法律法規(guī)的關(guān)系：無與其他標準的關(guān)系：無四、標準制定工作概況1.參與起草單位嘉興市第一醫(yī)院等2.標準起草人XXX3.主要工作過程4月1日-4月27日，收集相關(guān)的國家標準、法律法規(guī)等信息、調(diào)研并完成了立項申請4月28日嘉興市第一醫(yī)院向嘉興市標準化協(xié)會提交了立項申請書。22年度第一批團體標準立項的公告》(嘉標協(xié)〔2022〕5號)，團體標準《癌性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范》正式立項，由嘉興市第一醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院、浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院等單位負責標準制定工作。性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范》草案稿。11月1日-12月30日，組織行業(yè)專家就團體標準《癌性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范》具體內(nèi)容展開研討工作。12月10日嘉興市標準化協(xié)會組織的《癌性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范》等兩項團體標準專家研討會于嘉興市第一醫(yī)院召開，由嘉興市第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院、浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院、浙江省榮軍醫(yī)院、嘉興市中醫(yī)院、嘉興市婦幼保健院、嘉善縣第一人民醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、海寧市第二人民醫(yī)院、平湖市第一人民醫(yī)院、嘉善縣婦幼保健院、海鹽縣人民醫(yī)院的專家參與研討與修改。五、標準制定原則本標準起草過程中，主要按GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》進行編寫。1.以科學為依據(jù)，把握可操作性的原則4本項目組作為中國抗癌協(xié)會“難治性癌痛國家示范基地”，中國中西醫(yī)結(jié)合疼痛學首批十大臨床培訓基地，省市共建重點建設(shè)學科，省中西醫(yī)結(jié)合疼痛醫(yī)學重點學科，首批浙江省醫(yī)學創(chuàng)新學科共建單位，嘉興市疼痛醫(yī)學重點科技創(chuàng)新團隊，建立了首批省癌痛規(guī)范化治療示范病房，從事癌痛基礎(chǔ)及防治研究已有近20年的積累。本項目通過(1)癌痛發(fā)生發(fā)展的機制研究，明確癌痛神經(jīng)調(diào)控的關(guān)鍵靶點；(2)針對鎮(zhèn)痛靶點，研發(fā)多種微創(chuàng)介入技術(shù)，并應(yīng)用于頑固性癌痛病人；(3)針對癌痛的復雜性，以藥物治療為基礎(chǔ)，必要時采用多模式聯(lián)合或序貫微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛技術(shù)，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，進一步優(yōu)化了癌痛治療方案。從而形成了理論-技術(shù)-規(guī)范為一體的綜合性鎮(zhèn)痛治療體系創(chuàng)新。本標準的實施將為癌性疼痛的發(fā)生、規(guī)范化治療和介入治療提供理論及臨床治療依據(jù)，研究內(nèi)容正在本院及全國各大醫(yī)院推廣應(yīng)用，并獲得廣泛認可。近年開展的新技術(shù)治愈了包括來自云南、新疆、吉林等全國21個省市的2000多例頑固性癌痛患者，在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、復旦大學附屬華東醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院等6省43家醫(yī)療單位推廣應(yīng)用10692例，鎮(zhèn)痛有效率提高25%以上，總之，該項目為晚期癌性疼痛患者的治療提供了新的手段，實用性強，推廣前景廣闊。2.與國內(nèi)外標準協(xié)調(diào)一致原則本標準參照對比《難治性癌痛專家共識(2017版)》、世界衛(wèi)生組織(WHO)“三階梯”治療方案(1986年)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛指南(2000年)、歐洲姑息治療學會(EAPC)有關(guān)阿片類藥物治療癌痛指南(2012年)。在共識的基礎(chǔ)上指出，以上共識所羅列的治療方法較為全面，但未體現(xiàn)“個體化”、“多模式”和“序貫”，本標準提出“首先采用世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的癌痛‘三階梯療法’鎮(zhèn)痛，必要時選擇合適的微創(chuàng)介入治療方法，如疼痛仍不能得到有效控制，采用阿片靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCIA)或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔(鞘內(nèi))嗎啡泵植入鎮(zhèn)痛(IDDS)，鞘內(nèi)嗎啡泵植入自控鎮(zhèn)痛成為各類晚期癌性疼痛鎮(zhèn)痛治療‘終極武器’的癌性疼痛新型多模式序貫鎮(zhèn)痛及其在晚期癌痛鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)用的研究”，完善了專家共識的理念，同時，覆蓋絕大部分癌性疼痛，包括但不局限于難治性癌痛，具有更廣泛的指導意義。3.公開透明的原則嘉興市第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院、浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院、浙江省榮軍醫(yī)院、嘉興市中醫(yī)院、嘉興市婦幼保健院、嘉善縣第一人民醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、海寧市第二人民醫(yī)院、平湖市第一人民醫(yī)院、嘉善縣婦幼保健院、海鹽縣人民醫(yī)院。標準對團體的全體成員進行公開，且向社會公開，以聽取相關(guān)方對團體標準項目計劃的意見。充分保證該標準制定的開放、公平和透明的原則。六、標準主要條款說明1.標準名稱和范圍根據(jù)嘉興市標準化協(xié)會發(fā)布的《關(guān)于2022年度第一批團體標準立項的公告》，標準名稱要求一致為《癌性疼痛個體化多模式序貫治療規(guī)范》。2.規(guī)范性引用文件世界衛(wèi)生組織(WHO)“三階梯”治療方案(1986年)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛指南(2000年)5歐洲姑息治療學會(EAPC)有關(guān)阿片類藥物治療癌痛指南(2012年)《難治性癌痛專家共識(2017版)》《癌痛個體化精準治療》《鹽酸羥考酮緩釋片用于癌痛治療的滴定》《圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的進展》3.術(shù)語和定義：下列術(shù)語和定義適用于本標準。3.1癌性疼痛cancerpain癌性疼痛指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗腫瘤治療引起的疼痛，概括起來由以下三種因素所致:①腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)；②抗腫瘤治療；③腫瘤并發(fā)癥或合并癥引起的疼痛。來源：《癌痛個體化精準治療》3.2難治性癌痛refractorycancerpain難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導致的中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1-2周患者疼痛緩解仍不滿意和(或)不良反應(yīng)不可耐受。來源：《難治性癌痛專家共識 (2017版)》3.3多模式鎮(zhèn)痛multimodalanalgesia聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比。來源：《圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的進展》4.來源序號章節(jié)來源1三階梯治療方案：第一階梯，輕度疼痛給予非甾類抗炎藥或聯(lián)合輔助止痛藥。第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類或聯(lián)合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。第三階梯，重度疼痛給予阿片類或聯(lián)合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。參考了《世界衛(wèi)生組織(WHO)“三階梯”治療方案(1986年)》：第一階梯，輕度疼痛給予非甾類抗炎藥或聯(lián)合輔助止痛藥。第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類或聯(lián)合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。第三階梯，重度疼痛給予阿片類或聯(lián)合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。臨床驗證無需修改。24.2.2對于未達到阿片類藥物耐受的患者，經(jīng)過評估對于出現(xiàn)癌痛中度及以上(NRS≥4分)的患者，起始劑量可選擇鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h按時口服。首次服藥1h后進行評估：如NRS<4分則可繼續(xù)觀察，24h內(nèi)按需給予當前有效劑量(即釋嗎啡片5mg)鎮(zhèn)痛；如NRS≥4分，應(yīng)給予即釋嗎啡片經(jīng)過2-3個周期給藥，而NRS≥4分需重新評估。24h內(nèi)按當前有效(NCCN)成人癌痛指南(2000年)》：對于未達到阿片類藥物耐受的患者，經(jīng)過評估對于出現(xiàn)癌痛中度及以上 (NRS≥4分)的患者，起始劑量可選擇鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h按時口服。首次服藥1h后進行評估：如NRS<4分則可繼續(xù)觀察，24h內(nèi)按需給予當前有效劑量(即釋嗎啡片5mg)鎮(zhèn)痛；如NRS≥4分，應(yīng)給后繼續(xù)評估。經(jīng)過2-3個周期給藥，6劑量按需給予即釋嗎啡片。而NRS≥4分需重新評估。24h內(nèi)按當前有效劑量按需給予即釋嗎啡片。臨床驗證無需修改。34.2.3至4.2.54.2.3對于阿片類藥物耐受患者疼痛控制不達標的，出現(xiàn)癌痛中度及以上(NRS≥4分)，參照阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能比，將其他強阿片類藥物轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量鹽酸羥考酮緩釋次?？诜岱绒D(zhuǎn)換為口服羥考酮相4.2.4對于需要從芬太尼透皮貼劑轉(zhuǎn)換為口服鎮(zhèn)痛藥的患者，參照25μg/h芬太尼透皮貼劑(骨架型)相當于30mg/d口服羥考酮的鎮(zhèn)痛效能比進行轉(zhuǎn)換，并減量25%-30%作為滴定的起始劑量。4.2.5對于癌性爆發(fā)痛的藥物治療，爆發(fā)痛的藥物治療在緩釋阿片類藥物基礎(chǔ)上追加速釋阿片類藥物。目前，對于緩解爆發(fā)痛的藥物用量建議為每日阿片類藥物總量的10%-20%。如果24h爆發(fā)痛次數(shù)>3次，需增加背景痛藥物劑量。疼痛控制的標準：NRS<3分，24h爆發(fā)痛的次數(shù)<3次，24h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3次參照《鹽酸羥考酮緩釋片用于癌痛治療的滴定》：對于阿片類藥物耐受患者疼痛控制不達標的,出現(xiàn)癌痛中度及以上(NRS≥4分),參照阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能比,將其他強阿片類藥物轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量鹽酸羥考酮緩釋片,分服嗎啡轉(zhuǎn)換為口服羥考酮相對鎮(zhèn)痛效能比為1:1.5~2。對于需要從芬太尼透皮貼劑轉(zhuǎn)換為口服鎮(zhèn)痛藥的患者,參照25μg/h芬太尼透皮貼劑(骨架型)相當于30mg/d口服羥考酮的25%~30%作為滴定的起始劑量。臨床驗證無需修改。七、標準中涉及專利的情況本標準中未涉及相關(guān)專利。八、預(yù)期達到的社會效益、對產(chǎn)業(yè)發(fā)展的作用等情況目前，項目中的研究內(nèi)容已在本院及全國各大醫(yī)院推廣應(yīng)用，并獲得廣泛認可，成果獲得浙江省科技進步三等獎。近年來治愈了包括來自云南、新疆、吉林等全國21個省市的2000多例頑固性癌痛患者，在浙大邵逸夫醫(yī)院、復旦大學華東醫(yī)院、蘇大附一院等6省43家醫(yī)療單位推廣應(yīng)用10692例，鎮(zhèn)痛有效率提高25%以上，在患者取得優(yōu)良療效的同時，取得了很好的社會效益?！栋┬蕴弁磦€體化多模式序貫治療規(guī)范》的發(fā)布，首先將大大提高頑固性癌痛的診療有效率，減輕患者痛苦，降低患者醫(yī)療費用，節(jié)約社會資源；其次，新技術(shù)的推廣伴隨著治療過程中新問題的發(fā)現(xiàn)與相應(yīng)解決方案的誕生，推動癌性疼痛治療技術(shù)迭代更新，進一步造福人民群眾，符合社會發(fā)展需求。7九、與國際、國外對比情況目前國際上廣泛使用的癌痛治療標準：世界衛(wèi)生組織(WHO)“三階梯”治療方案(1986年)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛指南(2000年)、歐洲姑息治療學會(EAPC)有關(guān)阿片類藥物治療癌痛指南(2012年)均對癌性疼痛的治療提出了經(jīng)典的指導作用，而本項目組提出的“首先采用世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的癌痛“三階梯療法”鎮(zhèn)痛，必要時選擇合適的微創(chuàng)介入治療方法，如疼痛仍不能得到有