體外膜肺氧合課件

Extracorporeal

membrane

oxygenation(Extracorporeal

Life

Support,ECLS)使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。1.

1963年8月，

Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰。2.

1965年，Rashkind等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。3.

1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。4.

1972年，Hill首先報(bào)道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。5.

1973年，

Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。6.

1976年，Bartlett報(bào)道第一例新生兒應(yīng)用ECMO搶救成功。7.

1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO。8.

1990年前后，ECMO成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。9.

1990年后，ECMO成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇。緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)二、ECMO與中毒患者1.

有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的ARDS或難治性的循環(huán)性休克。許多藥物使用過量后對(duì)心臟功能直接抑制；吸入性的化學(xué)物質(zhì)：低氧、上呼吸道粘膜損傷、肺泡上皮損傷。2.

目前國際上無臨床隨機(jī)試驗(yàn)，均為個(gè)案病例中應(yīng)用。3.

大量案例報(bào)告提供了一些證據(jù)，證實(shí)至少在特定的患者，ECMO輔助治療有一個(gè)良好的結(jié)果。二、ECMO與中毒患者RomainMasson等報(bào)道了14例藥物中毒后休克患者應(yīng)用ECMO治療，并成功救治12例。（Resuscitation83(2012)1413–1417）二、ECMO與中毒患者VanzettoG等報(bào)道了6例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了ECMO治療。（CanJCardiol2009;25:e179–e186）ChristopherR.Gilbert等報(bào)道2例大麻吸入后ARDS患者成功應(yīng)用ECMO。(TexHeartInstJ2013;40(1):64-7)HarshdeepSinghMangat等報(bào)道1例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應(yīng)用ECMO。(JBurnCareRes012;33:e216–e221)大麻吸入后ARDS氯漂白劑吸入二、ECMO與中毒患者2012-5-302012-6-11體外氣體交換

↑：O

&

CO22等待恢復(fù)：（肺）體外氣體交換

↑：O

&

CO22肺：呼吸機(jī)

壓力↓

FiO

↓肺血流↓2心：做功↓

活性藥物↓

容量負(fù)荷↓等待恢復(fù)：（心、肺）哲學(xué)角度：生命只是一個(gè)時(shí)間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段時(shí)間內(nèi)承載的內(nèi)容！全身氧分不準(zhǔn)確SaO2氧合血液再循無脈扎(兒童)

避免全身栓塞1.

胸腔外插管，設(shè)備簡單，一個(gè)封閉系統(tǒng)。2.

維持時(shí)間

。3.

正常體溫、血流、紅細(xì)胞壓積。4.

血細(xì)胞破壞

。5.

肝素用量少，出血

。6.

清醒、間斷清醒。(排痰，感染，應(yīng)激，護(hù)理)4.

感染高峰期7-10天?

1．肺/氣道/呼吸vARDSv肺水腫/滲出性病變v肺移植前后v急性肺栓塞v哮喘v氣道腫瘤或手術(shù)v鄰近組織器官病變?

2．心臟v術(shù)后心肌頓抑v心臟移植前后v呼吸道燒傷v器官供體v安慰急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無效的呼吸衰竭1.

低氧血癥：急性嚴(yán)重的心臟或肺衰竭，死亡率>50％

的患者就應(yīng)該考慮ECMO支持，尤其當(dāng)死亡率>80％時(shí)

。死亡率>50％：PaO2/FiO2<150

(FiO2>90%)and/or

Murray評(píng)分

2-3。死亡率>80％：PaO2/FiO2<80(

FiO2>90%)andMurray評(píng)分

3-4。CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人（年齡18－65歲）高壓（平臺(tái)壓＞30）高氧（FiO2＞80Murray評(píng)分≥3.024小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對(duì)禁忌征）失代償高碳酸血癥，pH＜7.2病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征1.

組織灌注不足：表現(xiàn)為低血壓和低心輸出量（足夠血容量）。2.

休克仍然存在：雖經(jīng)過容量管理、正性肌力藥物和血管收縮劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等治療。3.

典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病，失代償期慢性心功能衰竭，心臟術(shù)后休克。4.

感染性休克：也可以考慮ECMO治療。?

1、心臟指數(shù)：<2L/m2/min3hrs大劑量正性肌力藥物?

2、代謝性酸中毒：BE>-5mmoL3hrs?

3、MAP：新生兒<40mmHg；嬰幼兒<50mmHg；成人<60mmHg?

4、少尿：<0.5ml/kg/hr?

5、術(shù)后：

停機(jī)困難（基于確切手術(shù)）。?

病變不能逆轉(zhuǎn)或無相應(yīng)治療措施?

顯著出血傾向?

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害?

晚期惡性腫瘤?

感染性休克（相對(duì)禁忌）?

呼吸機(jī)高壓/高氧濃度>7天（相對(duì)禁忌）?

并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異?

并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理，避免由次要矛盾患者相關(guān)并發(fā)癥?

血栓?

出血?

凝血障礙?

腎功能不全?

溶血?

感染?

……患者生命本處于垂危，ECMO支持下監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)是“人造”的患者凝血功能“障礙”、嚴(yán)重缺血缺氧/再灌注過程是造成大多數(shù)并發(fā)癥的根本原因插

管

崩

脫謝謝！六、ECMO管理、監(jiān)測、護(hù)理?

搖把準(zhǔn)備?

臺(tái)上物品準(zhǔn)備?

負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名?

灌注阻力的影響因素?

灌注阻力=ViscosityxLengthDiameter4v選擇插管時(shí)必須考慮插管壁的厚度Weight

2-5Kg

10-

20-

30-

>50Kg20Kg

30Kg

50Kg※※※※※※※※※※22x222Cannula

A:12-

A:16-

A:17-

A:19-

A:21(Fr)

15

19

21

21A:12-

V:14-

V:17-

V:19-

2315

19

21

23V:21-開始階段?

建立ECMO?

前15分鐘可盡量提高流量，快速改善機(jī)體狀況?

此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整到適當(dāng)?shù)牧髁?

糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂?

約2小時(shí)后ECMO進(jìn)入支持階段。支持階段?

心肺休息，非停止工作?

氧供和氧耗的平衡?

PaO

80～120mmHg，PaCO

35～45mmHg22?

ACT，肝素，30～60u/kg/h（參考）?

體溫36℃?

預(yù)防感染?

護(hù)理?

輔助流量降至患者循環(huán)量的10％～25%，可維持正常代謝?

具體情況具體分析22?V－V：停止氣流時(shí)無變化?

V－A：流量<心輸出量的10％?

強(qiáng)心藥劑量低，dopamine加

dobutamine在10mcg/kg/min以下?

SvO2↑>70%以上，?

脈壓↑，?

超聲心臟左室EF值>40%?

CVP≤12mmHgECMO記錄單（首頁）?身高(cm)表面積(m2)體重(Kg)體?ECMO器材離心泵ECMO套包記錄內(nèi)容?

基本情況：流量、MAP、CVP、SvO2?

肢體遠(yuǎn)端血供ECMO過程中，v積極治療原發(fā)病v器官保護(hù)v維持水電解質(zhì)酸堿平衡u

管路不抖血流量下降—?jiǎng)用}管路和膜肺問題?

靜脈端問題：管路抖動(dòng)，

血流不穩(wěn)?

動(dòng)脈端阻塞：管路穩(wěn)定不抖動(dòng)，流量↓?

增加引流氣體管理u

空氧混合器：調(diào)節(jié)氧氣流量2u

根據(jù)血液PaO

\PvO

、SvO

調(diào)節(jié)氧濃度222u

呼吸機(jī)氧濃度（首先考慮調(diào)節(jié)的指標(biāo)）u

膜肺氧濃度u

pECMOCO

排出為主2p

膜肺氧濃度高p

呼吸機(jī)氧濃度高p

體溫過低p

重復(fù)循環(huán)p

自身肺功能恢復(fù)u

混合靜脈血氧飽和度過低p

流量小p

膜肺氧濃度低p

呼吸機(jī)氧濃度低p

體溫過高u

ECMO靜脈管路負(fù)壓-30mmHg以轉(zhuǎn)速、流量、管路不抖u

膜肺出入口壓間斷監(jiān)測早期無需過高的血壓,只要MBP維持>60～70mmHg即可保證臟器灌注壓、減少心肺負(fù)荷。uV-VECMO模式心率與心律u80%患者可能有心律失常主要以心動(dòng)過速和室性二聯(lián)律、三聯(lián)律多見,持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等,經(jīng)藥物治療,大部分病例可得到控制u心率控制在60-100次/minp過快—可達(dá)龍，利多卡因p

過慢—異丙腎上腺素，阿托品起搏器u撤機(jī)后注意發(fā)生心律失常中心靜脈壓(CVP)u

中心靜脈壓受控于回心血量、右心功能、靜脈血管張力u

低流量時(shí)相對(duì)準(zhǔn)確，可作為參考u

心肺復(fù)蘇患者鼻咽溫34℃-35℃室顫閾值：u心肺功能支持（未發(fā)生心跳呼吸驟停）u不過度干涉發(fā)熱u適時(shí)阻止高熱u

激活凝血酶原時(shí)間(ACT),u

凝血酶原時(shí)間(PT),PT:10.7～13.4ｓ(外)u

活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT),（內(nèi)）APTT:27.6～39.6ｓu

D-二聚體（纖溶系統(tǒng)）u

每4～6ｈ監(jiān)測1次。?

嚴(yán)密止血?

調(diào)整肝素用量v手術(shù)患者?

減少接頭、側(cè)路等血流淤滯區(qū)?

減少非肝素涂層區(qū)域?

保持流量與ACT的協(xié)調(diào)?

選擇適當(dāng)管徑的插管?

動(dòng)脈插管，一般末端多孔部分插入動(dòng)脈后再加5cm即可?

荷包固定?

增加旁路u

血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關(guān)。u

動(dòng)脈血乳酸值是影響患者死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。高乳酸血癥也被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志,它能顯著增加患者的術(shù)后死亡率。認(rèn)為嚴(yán)重感染患者血乳酸值對(duì)判斷預(yù)后有重要價(jià)值。u

臨床上,血乳酸>2.25mmol/L,被定義為高乳酸血癥。血乳酸的濃度反映機(jī)體產(chǎn)生和消除血乳酸的平衡。u

52例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率0；小于4.4，22%；小于7.8，78%；>13mmol/L時(shí),病死率達(dá)100%u

藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導(dǎo)致乳酸生成增加。ECMO對(duì)血液的影響u

紅細(xì)胞抗正壓u

血小板降低u

停ECMO后24h，以上指標(biāo)可自行恢復(fù)正常?

氧合能力明顯下降?

血漿滲漏?

血栓形成u

VA-ECMO啟動(dòng)后，強(qiáng)心藥可快速撤離，u

有些習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，u

過去認(rèn)為VV-ECMO時(shí)需持續(xù)、高劑量強(qiáng)心藥支持，u

現(xiàn)在認(rèn)為VV和VA-ECMO可維持相似的動(dòng)脈平均壓，強(qiáng)心藥撤離也同樣成功，劑量指數(shù)也無明顯差別。0.21228/min6ml/kg2u

呼吸模式選擇u

氣道壓力監(jiān)測u

肺出血患者不要頻繁吸引，增加PEEPu

拍背?

纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內(nèi)分泌物?

氣道反應(yīng)明顯者-鎮(zhèn)靜利于調(diào)動(dòng)胃腸生理功能,促進(jìn)營養(yǎng)吸收,保護(hù)胃粘膜,預(yù)防消化道出血、菌群移位。u

鼻飼營養(yǎng)時(shí),鼻飼量由少至多,從0.5~1ml/kg體重起用,最初2h應(yīng)抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行評(píng)估,監(jiān)測消化功能。u

靜脈營養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、氨基酸等。避免脂肪乳快速膜肺前輸注。u

自主進(jìn)食u

以肺功能損傷為主—H1N1u

以心功能損傷為主—心衰引起的肺水腫u

爆發(fā)性心肌炎患者u

炎性介質(zhì)u

連接。持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素TF釋放MayoClinic,AnticoagulationandcoagulationmanagementforECMO.SeminCardiothoracVascAnesth2009Sep;13(3):154-753.

Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%?

目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。?

個(gè)體化原則。?

ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。?

明確凝血因子\血小板在抗凝治療中的角色。?

一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，

因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。?

啟動(dòng)所謂“外源性凝血途徑”?

反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，?

是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段，?

實(shí)用、簡便可行?

檢測儀器或方法有差別?

反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，?