腎病綜合征講義

腎病綜合征腎病綜合征不是一個(gè)獨(dú)立性疾病，而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。典型表現(xiàn)為大量蛋白尿（每日＞3.5g）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白V30g/L）、水腫伴或不伴有高脂血癥，既臨床的“三高一低”（水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥）。一病因腎病綜合征可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類。任何年齡均可發(fā)生，男性患者多于女性。（一） 、原發(fā)性腎病綜合征病因不明（二） 、繼發(fā)性腎病綜合征兒童：紫瘢性腎炎、HBV相關(guān)性腎炎、先天性腎病綜合征青少年：狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫瘢腎炎、HBV相關(guān)性腎炎中老年：糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、淋巴瘤、實(shí)體腫瘤性腎病二、病生表現(xiàn)腎小球基底膜病變I蛋白尿I血漿白蛋白減少I血脂高 血漿膠體滲透壓I液體進(jìn)入組織間隙水腫三、病理類型與臨床特點(diǎn)微小病變型腎病(MCD)病理特點(diǎn)：LM:腎小球基本正常，小管細(xì)胞可脂肪變性。IF:陰性。EM:廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。男〉女，好發(fā)于兒童；主要表現(xiàn)為腎病綜合征；可伴有鏡下血尿(15%);一般無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功損害；可自發(fā)緩解(30%?50%)；對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感(90%)；復(fù)發(fā)率高(60%);成人的治療緩解率和復(fù)發(fā)率均較兒童低。二臨床表現(xiàn)（一） 蛋白尿正常成人每天尿蛋白質(zhì)排泄量不超過(guò)150mg。大量蛋白尿的產(chǎn)生是由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低所致。正常腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白有選擇性濾過(guò)作用，能有效阻止絕大部分血漿蛋白從腎小球?yàn)V過(guò)，只有極小量的血漿蛋白進(jìn)入腎小球?yàn)V液。（二） 低白蛋白血癥見(jiàn)于大部分腎病綜合征患者，即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白，但二者并不完全平行，因?yàn)檠獫{白蛋白質(zhì)是白蛋白合成與分解代謝平衡的結(jié)果。主要受以下幾種因素影響：①肝臟合成白蛋白增加。在低蛋白血癥和白蛋白池體積減少時(shí)，白蛋白分解率的絕對(duì)值是正常的，甚至下降。肝臟代償性合成白蛋白量增加，如果飲食中能給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡，患者肝臟每日可合成白蛋白達(dá)20g以上。體質(zhì)健壯和攝入高蛋白飲食的患者可不出現(xiàn)低蛋白血癥。有人認(rèn)為，血漿膠體滲透壓在調(diào)節(jié)肝臟合成白蛋白方面可能有重要的作用。②腎小管分解白蛋白能力增加。正常人肝臟合成的白蛋白10%在腎小管內(nèi)代謝。在腎病綜合征時(shí)，由于近端小管攝取和分解濾過(guò)蛋白明顯增加，腎內(nèi)代謝可增加至16%?30%。③嚴(yán)重水腫造成胃腸道吸收能力下降，腎病綜合征患者常呈負(fù)氮平衡狀態(tài)。年齡、病程、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良均可影響血漿白蛋白水平。腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致尿蛋白增加，而血漿白蛋白沒(méi)有增加或雖有增加但甚少，而在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，如果同時(shí)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（減輕腎小球高濾過(guò)），則高蛋白飲食可使血漿白蛋白濃度增加。如果限制蛋白攝入，則尿蛋白會(huì)減少，而且血漿白蛋白水平多無(wú)改變或雖有則甚微。因此對(duì)腎病綜合征病人的飲食蛋白攝入量的控制便有了新概念。由于低白蛋白血癥，藥物與白蛋白的結(jié)合會(huì)有所減少，因而血中游離的藥物水平升高，即使常規(guī)劑量也可產(chǎn)生毒性反應(yīng)。低蛋白血癥時(shí)，花生四烯酸和血漿蛋白結(jié)合減少，從而促使血小板聚集和血栓素（TXA2）增加，后者可加重蛋白尿和腎損害。（三）水腫水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。然而例外的情況并不少見(jiàn)。機(jī)體自身具有抗水腫形成能力，其調(diào)節(jié)機(jī)理為：①當(dāng)血漿白蛋白濃度下降，血漿膠體滲透壓下降的同時(shí)，組織液從淋巴回流大大增加，從而帶走組織液內(nèi)的蛋白質(zhì)，使組織液的膠體滲透壓同時(shí)下降，兩者的梯度差值仍保持正常范圍。②組織液水分增加，則其靜水壓上升，可使毛細(xì)血管前的小血管收縮，從而使血流灌注下降，減少了毛細(xì)血管床的面積，使毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓下降，從而抑制體液從血管內(nèi)向組織間逸出。③水分逸出血管外，使組織液蛋白濃度下降，而血漿內(nèi)蛋白濃度上升。鑒于淋巴管引流組織液蛋白質(zhì)的能力有限，上述體液分布自身平衡能力有一定的限度，當(dāng)血漿膠體滲透壓進(jìn)一步下降時(shí)，組織液的膠體滲透壓無(wú)法調(diào)節(jié)至相應(yīng)的水平，兩者間的梯度差值不能維持正常水平，才產(chǎn)生水腫。大多數(shù)腎病綜合征水腫患者血容量正常，甚至增多，并不一定都減少，血漿腎素正?；蛱幱诘退剑崾灸I病綜合征的鈉潴留，是由于腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡的障礙，而與低血容量激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)無(wú)關(guān)。腎病綜合征水腫的發(fā)生不能僅以一個(gè)機(jī)理來(lái)解釋。血容量的變化，僅在某些病人身上可能是造成水鈉潴留，加重水腫的因素，但不能解釋所有水腫的發(fā)生，其真正的形成機(jī)制，目前尚未清楚，很可能是與腎內(nèi)某些調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙有關(guān)。（四）高脂血癥腎病綜合征時(shí)脂代謝異常的特點(diǎn)為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇（Ch）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-Ch）明顯升高，甘油三酯（TG）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-Ch）升高。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch）濃度可以升高，正常或降低；HDL亞型的分布異常，即HDL3增加而HDL2減少，表明HDL3的成熟障礙。在疾病過(guò)程中各脂質(zhì)成分的增加出現(xiàn)在不同的時(shí)間，一般以Ch升高出現(xiàn)最早，其次才為磷脂及TG。除數(shù)量改變外，脂質(zhì)的質(zhì)量也發(fā)生改變，各種脂蛋白中膽固醇/磷脂及膽固醇/甘油三酯的比例均升高。載脂蛋白也常有異常，如ApoB明顯升高，ApoC和ApoE輕度升高。脂質(zhì)異常的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度與病程及復(fù)發(fā)頻率明顯相關(guān)，長(zhǎng)期的高脂血癥可在腎病綜合征進(jìn)入恢復(fù)期后持續(xù)存在。腎病綜合征時(shí)脂質(zhì)代謝異常的發(fā)生機(jī)理：①肝臟合成Ch、TG及脂蛋白增加。②脂質(zhì)調(diào)節(jié)酶活性改變及LDL受體活性或數(shù)目改變導(dǎo)致脂質(zhì)的清除障礙。③尿中丟失HDL增加。在腎病綜合征時(shí)，HDL的ApoA-I可以有50%?100%從尿中丟失，而且患者血漿HDL3增加而HDL2減少，說(shuō)明HDL3在轉(zhuǎn)變?yōu)檩^大的HDL2顆粒之前即在尿中丟失。腎病綜合征患者的高脂血癥對(duì)心血管疾病發(fā)生率的影響，主要取決于高脂血癥出現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短、LDL/HDL的比例、高血壓史及吸煙等因素的影響。長(zhǎng)期的高脂血癥，尤其是LDL上升而HDL下降，可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加患者發(fā)生急性心肌梗塞的危險(xiǎn)性。近年來(lái)，高脂血癥對(duì)腎臟的影響已引起了不少學(xué)者的重視。脂質(zhì)引起腎小球硬化的作用已在內(nèi)源性高脂血癥等的研究中得到證實(shí)。脂代謝紊亂所致腎小球損傷的發(fā)生機(jī)理及影響因素較為復(fù)雜，可能與下述因素有關(guān)：腎小球內(nèi)脂蛋白沉積、腎小管間質(zhì)脂蛋白沉積、LDL氧化、單核細(xì)胞浸潤(rùn)、脂蛋白導(dǎo)致的細(xì)胞毒性致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脂類介質(zhì)的作用和脂質(zhì)增加基質(zhì)合成。（五） 血中其他蛋白濃度改變腎病綜合征時(shí)多種血漿蛋白濃度可發(fā)生變化。如血清蛋白電泳中a2和6球蛋白升高，而a1球蛋白可正常或降低，IgG水平可顯著下降，而IgA、IgM和IgE水平多正?；蛏?，但免疫球蛋白的變化同原發(fā)病有關(guān)。補(bǔ)體激活旁路B因子的缺乏可損害機(jī)體對(duì)細(xì)菌的調(diào)理作用，為腎病綜合征病人易感染的原因之一。纖維蛋白原、凝血因子V、^、X可升高；血小板也可輕度升高；抗凝血酶III可從尿中丟失而導(dǎo)致嚴(yán)重減少；C蛋白和S蛋白濃度多正?；蛏撸浠钚越档?；血小板凝集力增加和6-血栓球蛋白的升高，可能是潛隱的自發(fā)性血栓形成的一個(gè)征象。（六） 實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)檢查通過(guò)尿蛋白定性，尿沉渣鏡檢，可以初步判斷是否有腎小球病變存在。24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3.5克是診斷的必備條件。2、血漿蛋白測(cè)定血漿白蛋白低于3克/分升，是診斷的必備條件。1、 血脂測(cè)定腎病綜合征患者常有脂質(zhì)代謝紊亂，血脂升高。2、 腎功能檢查常做的項(xiàng)目為尿素氮、肌酐，用來(lái)了解腎功能是否受損及其程度。3、 電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力測(cè)定用來(lái)了解是否有電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，以便及時(shí)糾正。4、 血液流變學(xué)檢查這種病患者的血液經(jīng)常處于高凝狀態(tài)，血液黏稠度增加，此項(xiàng)檢查有助于對(duì)該情況的了解。7、可根據(jù)需要選用項(xiàng)目血清補(bǔ)體、血清免疫球蛋白、選擇性蛋白尿指數(shù)、尿蛋白聚丙烯胺凝膠電泳、尿C3、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物、尿酶、血清抗腎抗體及腎穿刺活組織檢查等。三診斷標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白大于3.5g/d血漿白蛋白小于30g/l水腫血脂異常其中，1和2是診斷必須有的；只有123或124或1234齊備時(shí)診斷才能1）過(guò)敏性紫瘢腎炎：好發(fā)于青少年。有典型的皮膚紫瘢，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多于上述癥狀出現(xiàn)后四周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼），血尿可以是持續(xù)性或?yàn)橐贿^(guò)性，伴不同程度的蛋白尿甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。診斷中應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏及皮疹病史，注意皮膚改變。腎活檢免疫病理檢查以IgA沉積為主。（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青壯年女性。是一種自身免疫性病。有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。常表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚損害，關(guān)節(jié)痛，心血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎臟等異常。亦有以腎臟受累為首發(fā)或突出表現(xiàn)者。腎臟受累病理變化可輕可重，故臨床上亦有多樣化表現(xiàn)。輕者只表現(xiàn)為蛋白尿，也可表現(xiàn)為腎病綜合征，嚴(yán)重者可有少尿、無(wú)尿、腎功能劇惡化表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎。免疫學(xué)檢查的特殊所見(jiàn)如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽(yáng)性及滴度增高，補(bǔ)體C3降低，有診斷意義，腎活檢有助于病理分型及制訂治療方案。同時(shí)有腎炎表現(xiàn)，腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診。中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及糖尿病腎?。号R床上糖尿病腎病多見(jiàn)于病程10年以上的糖尿病患者，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿。從微量的自蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。腎淀粉樣變：是一種全身性疾病。腎臟受累進(jìn)展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，主要為持續(xù)性蛋白尿，病變嚴(yán)重者尿蛋白可達(dá)20g/d,大部分表現(xiàn)為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變患者可有巨舌、消化道及心臟受累等表現(xiàn)繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤等，此時(shí)腎臟受累的表現(xiàn)常被原有的疾病所掩蓋，直到出現(xiàn)腎病綜合征才能發(fā)現(xiàn)。骨髓瘤性腎?。合岛冒l(fā)于中老年男性的一種漿細(xì)胞惡性增生并合成異常的單株細(xì)胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)?；颊哂泄峭?、扁骨X線片?？梢?jiàn)溶骨表現(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽(yáng)性，骨髓片中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的15%以上。因多種因素引起腎臟損害，大部分表現(xiàn)為腎小管功能受損，亦可表現(xiàn)為腎病綜合征。腎病綜合征Nephroticsyndrome一定義是一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為表現(xiàn)的疾病。二分型臨床分型：原發(fā)性繼發(fā)性病理分型微小病變型 占80%系膜增生性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病膜增生性腎炎三、發(fā)病機(jī)制腎小球基底膜病變I蛋白尿I血脂高一血漿白蛋白減少-有效血容量減低I血漿膠體滲透壓I AldADH分泌fI I液體進(jìn)入組織間隙 腎小管再吸收水鈉f、水腫/四、臨床表現(xiàn)全身高度水腫是最引人注意的癥狀，最早出現(xiàn)，開(kāi)始多見(jiàn)于眼瞼及面部，以后遍及全身，嚴(yán)重者累及漿膜腔，明顯部位是面部、下肢及陰囊，皮膚水腫與急性腎炎硬性水腫不同，皮膚水腫壓之可凹，不少患兒在大腿上臂內(nèi)側(cè)，腹部及胸部出現(xiàn)和孕婦相似的白紋和紫紋，體重可增加30—50%，尿量減少。五、 并發(fā)癥（一） 感染原因①蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。②水腫，血循環(huán)不良。③免疫功能低下。④使用免疫抑制劑及激素。上感，皮膚感染，肺炎，原發(fā)性腹膜炎。感染常引起腎病加重或復(fù)發(fā)，并影響療效，尤其是上感后。（二） 電解質(zhì)紊亂1、 低鈉血癥限鹽，利尿劑及感染嘔吐，腹瀉等，使血鈉V130L，食欲減退，水腫加重，渴不欲飲，神萎，嗜睡，血壓降低，甚至驚厥休克。2、 低鉀血癥，水腫消退時(shí)和腎上腺皮質(zhì)激素治療期間，常有大量鉀隨尿排出，V3.5mmol/L時(shí)，腹脹，肌無(wú)力，腱反射減弱或消失，典型ECG改變。3、 低鈣血癥蛋白結(jié)合鈣排出，用激素，腸吸收鈣不良，發(fā)生低鈣驚厥，或骨質(zhì)疏松。（三） 高凝狀態(tài)原因①凝血因子增加。②抗凝血酶丟失。③高脂血癥，是血液粘稠，流速慢，BPCf。④血管壁損傷。⑤應(yīng)用激素。⑥血容量減少。如腎靜脈栓塞，可發(fā)生腰痛，或腹痛，肉眼血尿或腎衰竭。（四） 低血容量休克。六、 治療原則是采用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，反復(fù)發(fā)作、激素耐藥和激素依賴，須加用免疫抑制劑。注意飲食管理，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制感染及其它合并癥。（一） 一般療法1、 休息浮腫明顯者應(yīng)臥床休息2、 飲食蛋白適當(dāng)增加，不宜長(zhǎng)期忌鹽，浮腫高血壓明顯者，可暫時(shí)忌鹽。3、 防治感染主要是個(gè)人清潔衛(wèi)生，皮膚，口腔，上感易使復(fù)發(fā)，故避免到公共場(chǎng)合?；純簩?duì)病毒感染較敏感，故接觸麻疹、水痘者，激素減量并注射丙球。（二） 對(duì)癥治療1、 利尿消腫利尿劑的應(yīng)用①口服②呋塞米靜脈注射每次1—2mg/kg③低右1—2次/日，10—15ml/kg/次多巴胺3—5mg/kg/min，加入低右中。滴完后再用速尿（呋塞米）靜注，效果更佳。④人體血清白蛋白靜點(diǎn)。2、 抗凝治療吉派林潘生丁（三） 激素療法原則首量要足減量要慢維持要長(zhǎng)長(zhǎng)程療法強(qiáng)的松2mg/kg/d，晨頓服，用8周，若尿蛋白在8周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，則8周后開(kāi)始減量，每次減原來(lái)劑量的10%，每?jī)芍軠p一次，減至1mg/kg時(shí)，則改為二日量，隔日頓服，即2mg/kg，隔日頓服，每?jī)芍軠p原來(lái)劑量的10%。減至0.4mg/kg，隔日頓服，維持2—3個(gè)月，再漸減停。（四） 免疫抑制劑用于反復(fù)發(fā)作激素依賴和激素耐藥的患兒（又稱難治性腎?。Ｓ铆h(huán)磷酰胺口服法2—3mg/kg/d，總劑量達(dá)200—250mg/kg，療程8—12