早期膿毒癥新進(jìn)展

早期膿毒癥新進(jìn)展第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosis第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusion第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Sepsis2.0第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

SIRS診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征的特異性低第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Of1,171,797patients,atotalof109,663hadinfectionandorganfailure.Amongthese,96,385patients(87.9%)hadSIRS-positiveseveresepsisand13,278(12.1%)hadSIRS-negativeseveresepsis.約有1/8的患者(12%)為SIRS陰性嚴(yán)重全身性感染或感染性休克。第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Overaperiodof14years,thesegroupshadsimilarcharacteristicsandchangesinmortality第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日SIRS標(biāo)準(zhǔn)診斷全身性感染的實(shí)際敏感性較低。SIRS標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)遺漏很多全身性感染患者。這項(xiàng)研究表明，一部分嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的患者即便不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)，仍然需要立即接受積極地治療。第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

Sepsis的定義應(yīng)以器官衰竭為核心Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，是機(jī)體對于感染的失控反應(yīng)，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭并威脅生命。Sepsis重新定義的目的：感染不在僅僅是感染，而會(huì)發(fā)展到更嚴(yán)重的后果。第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Sepsis3.0Sepsis3.0=感染+SOFA≥2第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日sepsis3.0

Sepsis3.0是過去severesepsis的定義，是機(jī)體對感染的失控反應(yīng)并出現(xiàn)了可以威脅生命的器官功能衰竭。第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對指南進(jìn)行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日SurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開，會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國際膿毒血癥基金會(huì)（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日初始復(fù)蘇對膿毒癥所致組織灌注不足和疑似血容量不足的患者可采取早期液體沖擊療法，最少按30mL/kg給予晶體液(部分患者可能需要加快給藥速度及增加晶體液量)(1C)根據(jù)動(dòng)態(tài)及靜態(tài)變量指標(biāo)，持續(xù)使用液體沖擊療法直至患者血液動(dòng)力狀態(tài)得到改善(UG)第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Werandomlyassignedchildrenwithseverefebrileillnessandimpairedperfusiontoreceivebolusesof20to40mlof5%albuminsolution(albumin-bolusgroup)or0.9%salinesolution(saline-bolusgroup)perkilogramofbodyweightornobolus(controlgroup)atthetimeofadmissiontoahospitalinUganda,Kenya,orTanzania。第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Fluidbolusessignificantlyincreased48-hourmortalityincriticallyillchildrenwithimpairedperfusionintheseresource-limitedsettingsinAfrica.第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Thereareonlylimiteddatatosupporttheuseof

fluid

bolus

therapyinhospitalizedchildren.Fluid

Bolus

Therapy-BasedResuscitationforSevere

Sepsis

inHospitalizedChildren:ASystematicReview.PediatrCritCareMed.

2015Oct;16(8):e297-307.第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日初始復(fù)蘇1.對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識(shí)別低灌注后的第一時(shí)間進(jìn)行而不是延遲到患者入住ICU后才實(shí)施。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級(jí)：1C）：

a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·時(shí)

d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。2.對于乳酸水平上升標(biāo)志著組織低灌注的患者，采用定向化復(fù)蘇使患者乳酸恢復(fù)正常（等級(jí)：2C）。第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshock

EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversE第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日ProCESSProMISeARISE第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Protocol-basedstandardtherapyrequiredadequateperipheralvenousaccess(withplacementofacentralvenouscatheteronlyifperipheralaccesswasinsufficient)andadministrationoffluidsandvasoactiveagentstoreachgoalsforsystolicbloodpressureandshockindex(theratioofheartratetosystolicbloodpressure)andtoaddressfluidstatusandhypoperfusion,whichwereassessedclinicallyatleastonceanhour.第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Duringthefirst6hours,thevolumeofintravenousfluids2.8litersintheprotocol-basedEGDTgroup,3.3litersintheprotocol-basedstandard-therapygroup,and2.3litersintheusualcaregroup第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Morepatientsintheprotocol-basedEGDTgroupthanintheprotocol-basedstandard-therapygrouportheusual-caregroupreceiveddobutamineandpackedred-celltransfusions(dobutamineuse,8.0%vs.1.1%and0.9%,respectively;P<0.001;packedred-celltransfusions,14.4%vs.8.3%and7.5%,respectively;P=0.001)第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日PatientsintheEGDTgroupreceivedalargermean(±SD)volumeofintravenousfluidsinthefirst6hoursafterrandomizationthandidthoseintheusualcaregroup(1964±1415mlvs.1713±1401ml)andweremorelikelytoreceivevasopressorinfusions(66.6%vs.57.8%),red-celltransfusions(13.6%vs.7.0%),anddobutamine(15.4%vs.2.6%).第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日At90daysafterrandomization,147deathshadoccurredintheEGDTgroupand150hadoccurredintheusual-caregroup,forratesofdeathof18.6%and18.8%.Therewasnosignificantdifferenceinsurvivaltime,in-hospitalmortality,durationoforgansupport,orlengthofhospitalstay.第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日EGDT的治療強(qiáng)度更高：如輸入更多的靜脈輸液、升壓藥、紅細(xì)胞。由此帶來的后果則是器官衰竭評(píng)分增加、心血管支持時(shí)間更長、ICU住院時(shí)間更長。90天死亡率無區(qū)別，但是EGDT不降低反而增加患者費(fèi)用。第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日研究表明：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）并不能降低膿毒性休克患者的死亡率。真的嗎？為什么？以中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)液體復(fù)蘇本身有其缺陷。第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈血氧飽和度Rivers的EGDT之所以取得成功，部分原因在于他所治療的全身性感染患者其實(shí)主要問題在于低血容量（如ScvO2僅為49%）。而超過70%的感染性休克患者ScvO2>70%（ProCESS研究中為71%）。ScvO2反應(yīng)的是氧供和氧耗的平衡，如何判斷患者的容量狀態(tài)和心輸出量有更可靠地方法。第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日EGDT推廣的意義引起廣大醫(yī)護(hù)人員對膿毒癥的重視。早期識(shí)別，早期處理膿毒癥。液體復(fù)蘇與容量的判斷。早期抗感染藥物的使用和感染源的去除?！谖迨摚财呤?，編輯于2023年，星期日SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測量CVP和Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平第五十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日集束化目標(biāo)的修訂TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:

1)Measurelactatelevel

2)Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics

3)Administerbroadspectrumantibiotics

4)Administer30ml/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/L第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日集束化目標(biāo)的修訂TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:

5)Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHg

6)Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration(MAP<65mmHg)orifinitiallactatewas≥4mmol/L,re-assessvolumestatusandtissueperfusionanddocumentfindingsaccordingtoTable1.

7）Re-measurelactateifinitiallactateelevated.第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日集束化目標(biāo)的修訂?Repeatfocusedexam(afterinitialfluidresuscitation)

includingvitalsigns,cardiopulmonary,capillaryrefill,pulse,andskinfindings.

ORTWOOFTHEFOLLOWING:

?MeasureCVP

?MeasureScvO2

?Bedsidecardiovascularultrasound

?Dynamicassessmentoffluidresponsivenesswithpassivelegraiseorfluidchallenge第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日G.FluidTherapyofSevereSepsis嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）3.需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時(shí)可行容量負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復(fù)蘇時(shí)只要出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改善（動(dòng)態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動(dòng)脈壓、心率等）可以使用容量負(fù)荷試驗(yàn)（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日危重病患者應(yīng)用人血白蛋白可能是有害的。CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers.Humanalbuminadministrationincriticallyillpatients:systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials.BMJ1998;317:235-40.SAFE研究表明4%的人血白蛋白在危重病人中應(yīng)用是安全的。Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56.第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日WeconductedtheAlbuminItalianOutcomeSepsis(ALBIOS)study—aninvestigator-initiated,multicenter,open-label,randomized,controlledtrial—in100intensivecareunits(ICUs)inItaly.Patientswererandomlyassignedtoreceiveeither20%albuminandcrystalloidsolution(albumingroup)orcrystalloidsolutionalone(crystalloidgroup)fromrandomizationuntilday28ordischargefromtheICU.第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Afterrandomization,patientsinthealbumingroupreceived300mlof20%albuminsolution.Fromday1untilday28orICUdischarge(whichevercamefirst),20%albuminwasadministeredonadailybasis,tomaintainaserumalbuminlevelof30gperliterormore.Inbothgroups,crystalloidswereadministeredwheneveritwasclinicallyindicatedbytheattendingphysician.Theadministrationofsyntheticcolloidswasnotallowed.第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日Posthocunivariateand