昏迷的診斷與鑒別診斷

昏迷的診斷與鑒別診斷第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)

昏迷是各種病因?qū)е履X功能嚴(yán)重受損而引起的意識(shí)障礙，是一種臨床癥狀?；杳允侵父呒?jí)神經(jīng)活動(dòng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激處于抑制狀態(tài)，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，意識(shí)完全喪失，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失。按照意識(shí)障礙嚴(yán)重程度分為：嗜睡、昏睡、昏迷?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)廣義的昏迷包括4種不同程度的意識(shí)障礙，即嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。狹義的昏迷只包括淺昏迷和深昏迷。（1）嗜睡持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激即又入睡，能簡(jiǎn)單對(duì)話及勉強(qiáng)執(zhí)行指令。（2）昏睡用較強(qiáng)的刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)肢體活動(dòng)，基本不能執(zhí)行指令。（3）淺昏迷：不能喚醒，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及回避動(dòng)作，可有較少的無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔對(duì)光反射等存在或減弱，生命體征較平穩(wěn)。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)（4）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激偶爾可以作出防御反射，各種生理反射均減弱，大小便失禁或潴留。（5）深昏迷對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)完全喪失，各種反射均消失，生命體征也發(fā)生障礙。

（6）過(guò)度昏迷：也稱“腦死亡”或“不可逆昏迷”，為昏迷進(jìn)一步發(fā)展所致。病人自主呼吸消失，腦電圖成電靜息，腦干誘發(fā)電位消失，腦血管造影不顯示腦血流，ECT檢測(cè)腦血流小于10ml/100g腦組織，病程超過(guò)12小時(shí)。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)使用昏迷量表評(píng)估意識(shí)狀態(tài)比較簡(jiǎn)便易行，其中格拉斯格昏迷分級(jí)（Glasgowcomascale,GCS）（見(jiàn)下表）（1974年）被世界許多國(guó)家采用。該方法是根據(jù)患者的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，并以三者的積分表示意識(shí)障礙程度。滿分15分為正常，14~12分為淺昏迷，11~9分為中昏迷，8分以下為深昏迷，7~4分預(yù)后差，3分以下幾乎難以存活。2023/5/316第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)Glasgow昏迷評(píng)分表眼（4）語(yǔ)（5）運(yùn)（6）13-15分：輕度；9-12分：中度；低于8分為重度；第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)1978年修訂后的Glasgow—Pittsburgh昏迷評(píng)分表眼（4）語(yǔ)呼瞳干抽（5）運(yùn)（6）第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)格拉斯高列日量表（Glasgow

Leige

scale，GLS）。

增加了腦干反射的評(píng)定包括眼前額反射（5分）、垂直眼前庭反射（4分）、瞳孔對(duì)光反射（3分）、水平眼前庭反射（2分）、眼心反射（1分）、無(wú)任何反射（0分）。

垂直和水平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需進(jìn)一步以冷熱水注入外耳道誘發(fā)。如果評(píng)分為0分相當(dāng)于腦死亡。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)Reaction

level

scale(RLS85)：

于1985年由瑞典人Starmark設(shè)計(jì)，

清醒為8分，昏迷對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)為0分。

較之GCS，RLS85具有更高的精確度、不同觀察者之間的一致性。尤其適用于插管或眼球腫脹患者。瑞典重癥、麻醉、神經(jīng)外科學(xué)會(huì)推薦以之替代GCS。第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)2005年由明尼蘇達(dá)羅徹斯特Mayo臨床醫(yī)學(xué)院的Wijdicks等制定的作為GCS的候選量表。FOUR來(lái)源于評(píng)估的四個(gè)項(xiàng)目（睜眼、運(yùn)動(dòng)、腦干反射、呼吸功能）以及每個(gè)項(xiàng)目最大評(píng)分為4分。與GCS不同，F(xiàn)OUR增加了腦干反射、呼吸狀態(tài)的評(píng)估，能夠?qū)颊叩哪X干功能損害情況進(jìn)一步了解。當(dāng)總分為0時(shí)基本可以判定患者腦死亡。Fulloutlineofunresponsiveness(FOUR)第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)意識(shí)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)包括：

1.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)2.上行投射系統(tǒng)3.丘腦非特異性核團(tuán)4.丘腦非特異性核團(tuán)到大腦皮層的彌漫性丘腦皮層反射5.廣泛的大腦皮層1－4統(tǒng)稱為上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的常見(jiàn)病因國(guó)內(nèi)外有多種，如Plum分類法、Adams分類法等?？偨Y(jié)：腦間解毒尿，滴滴心肝肺。

腦部疾病，癲癇，電解質(zhì)紊亂，各種中毒，尿毒癥，

低（高）血糖，低血壓，心臟病，肝性腦病，肺性腦病第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的常見(jiàn)病因1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）顱內(nèi)疾?。喝缒X出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓形成、腦膿腫、各種腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲、癲癇等。

（2）顱腦損傷：如腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等。

（3）脫髓鞘疾?。憾喟l(fā)性硬化等。

（4）顱腔狹小：畸形、骨折等。第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的常見(jiàn)病因2.全身性疾病（1）全身感染性疾?。孩俨《靖腥荆毫髂X、流行性出血熱②立克次氏體感染：斑疹傷寒、恙蟲?、奂?xì)菌性感染：感染性休克、敗血癥中毒性肺炎、菌痢、傷寒、膽系感染、亞心、結(jié)腦④寄生蟲感染：腦型瘧疾等。（2）呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾?。汉粑ソ摺⑿牧λソ?、嚴(yán)重的心律失常等。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的常見(jiàn)病因（3）內(nèi)分泌及代謝性疾?。焊涡阅X病、尿毒癥性腦病、甲狀腺危象、低血糖、糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷、阿迪森危象等。（4）水、電解質(zhì)平衡紊亂：各種原因引起的酸中毒、堿中毒。（5）中毒：工業(yè)毒物中毒、農(nóng)藥中毒、藥物中毒、食物中毒等。（6）其他：如淹溺、中暑、電擊、減壓病等。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的發(fā)病機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制1.鈣超載與腦損害神經(jīng)細(xì)胞胞內(nèi)和線粒體內(nèi)鈣超載是腦細(xì)胞損害，死亡的關(guān)鍵因素2.氧自由基與腦損害氧自由基大量產(chǎn)生易損害生物膜，產(chǎn)生大量過(guò)氧化脂質(zhì)；自由基可通過(guò)促進(jìn)興奮性氨基酸的釋放和抑制Ca2+，Mg2+—ATP酶的活性,促使Ca2+入侵細(xì)胞內(nèi)

3.膜磷脂代謝障礙花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羥過(guò)氧花生四烯酸，產(chǎn)生一種重要的致水腫因子和白細(xì)胞趨化因子4.興奮性氨基酸谷氨酸和天冬氨酸是中摳神經(jīng)中的主要興奮性氨基酸，損害時(shí)谷氨酸增多，引起神經(jīng)毒性作用時(shí)第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的發(fā)病機(jī)制5.Na+系機(jī)制線粒體受累致ATP產(chǎn)生不足，細(xì)胞膜Na+K+ATP酶活性下障，細(xì)胞內(nèi)Na+積聚，腦細(xì)胞內(nèi)水腫。

6.內(nèi)皮素在病理?xiàng)l件下，內(nèi)皮素產(chǎn)生增加，遂產(chǎn)生腦血管痙攣，尤其在SAH中起重要作用。7.一氧化氮腦缺血后局部大益增加約興奮性氨基酸，激活甲基—D一天冬氨酸鹽受體，使NO過(guò)量產(chǎn)生，導(dǎo)致神經(jīng)元損害。

8.腦缺血后腦細(xì)胞線粒體Ca2+和Mg2+變化

Mg2+/Ca2+比值的下降較單純的Ca2+升高更為重要，它反映了腦缺血后腦細(xì)胞的損害程度。

第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的發(fā)病機(jī)制9.內(nèi)源性嗎啡與腦損害在應(yīng)激狀態(tài)下，如急性腦缺血，腦外傷等，內(nèi)源性β—內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽釋量劇增，對(duì)腦水腫造成有害的影響。10.熱休克蛋白與腦損害

誘生型熱休克蛋白產(chǎn)生對(duì)腦缺血，缺氧起一定的保護(hù)作用，可通過(guò)監(jiān)測(cè)來(lái)研究和判斷腦細(xì)胞的損傷程度與恢度狀態(tài)。11.乳酸性酸中毒腦缺氧缺血時(shí)引起乳酸性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)外H+－Na+交換，Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)繼發(fā)腦細(xì)胞水腫。此時(shí)補(bǔ)高滲糖會(huì)加劇無(wú)氧糖酵解，加重乳酸性酸中毒。12.激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)血腦屏障被破壞后，激肽原隨血漿成分逸出至血管外，轉(zhuǎn)化為緩激肽，可促使細(xì)胞外腦水腫加劇。

第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判對(duì)昏迷病人應(yīng)盡快知情人詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解發(fā)病經(jīng)過(guò)，記錄病人相關(guān)信息資料，查體及相關(guān)檢查，并觀察昏迷程度、呼吸障礙程度，記錄T、R、BP、SaO2、P。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判病史的采集對(duì)疾病的診斷十分重要。1.發(fā)病方式：詢問(wèn)昏迷的發(fā)病過(guò)程、時(shí)間、起病的急緩。①急性起病多見(jiàn)于急性腦血管病、急性感染、顱腦外傷、中毒。②亞急性起病以代謝性腦病、化學(xué)傷、放射傷、烈性傳染病多見(jiàn)。③起病緩慢見(jiàn)于尿毒癥、肝昏迷、肺性腦病、顱內(nèi)占位。④短暫性昏迷見(jiàn)于TIA、癲癇發(fā)作。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判2.首發(fā)癥狀：了解昏迷是首發(fā)癥狀，還是某些疾病發(fā)展過(guò)程中逐漸發(fā)生的癥狀（如肺腦）。若逐漸發(fā)病則昏迷前有其他癥狀，可提供病因診斷3.伴隨癥狀：許多癥狀和體征能提示腦損害的部位或性質(zhì)，有助于診斷。

（1）.發(fā)熱、劇烈頭痛、昏迷伴腦膜刺激征，可見(jiàn)于腦膜炎、乙型腦炎、中暑等。

（2）.頭痛、嘔吐、昏迷伴偏癱，可見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦瘤等。

（3）.體溫過(guò)低伴昏迷，可見(jiàn)于藥物中毒、休克、周圍循環(huán)衰竭、凍傷等。

（4）.昏迷伴抽搐，見(jiàn)于癲癇、先兆子癇等。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判4.發(fā)病的年齡和季節(jié)：年幼春季發(fā)病流腦多見(jiàn)，夏秋季乙腦多見(jiàn)，青壯年腦血管畸形多見(jiàn)。5.發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)：詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（高壓線農(nóng)藥藥瓶氣味放射源）。6.了解病人生活思想情況，有無(wú)精神刺激因素，服藥習(xí)慣，主要家屬服藥習(xí)慣。7.既往史：有無(wú)癲癇、高血壓、糖尿病、心肺肝腎疾病史。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索摘自《急診醫(yī)學(xué)》，羅學(xué)宏.高等教育出版社第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索生命體征觀察1.體溫：升高見(jiàn)于感染，急驟高熱腦干出血、中署、抗膽堿能藥物中毒；過(guò)低見(jiàn)于休克、低血糖、巴比妥藥物中毒。2.脈搏：快見(jiàn)于高熱、心律失常，慢見(jiàn)于顱內(nèi)壓高、心律失常。3.呼吸：深大酸中毒，淺慢見(jiàn)于肺功能不全、鎮(zhèn)靜劑中毒，氣味異常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷、尿毒癥腦病等。4.血壓：升高見(jiàn)于高血壓病、顱內(nèi)壓增高、子癇，降低見(jiàn)于休克、心梗、安眠藥中毒。5.氧飽和度第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索5.神經(jīng)系統(tǒng)的檢查：1）瞳孔：

雙側(cè)瞳孔的直徑小于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能；

雙側(cè)瞳孔直徑等大、同圓直徑2mm~3mm，對(duì)光反射遲鈍，提示代謝性腦??；

如果雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光無(wú)反射，提示病變累及丘腦水平；

如果直徑4mm~5mm，呈對(duì)光無(wú)反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平；

如果一側(cè)散大，提示同側(cè)發(fā)生了顳葉溝回疝；如果雙側(cè)散大，提示已發(fā)生了小腦扁桃體疝；

糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒時(shí)也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索2）眼球運(yùn)動(dòng)的變化：雙側(cè)眼球向一側(cè)凝視，提示出現(xiàn)了凝視障礙，應(yīng)同時(shí)檢查肢體活動(dòng)情況。

如果雙眼向偏癱肢體的對(duì)側(cè)注視，表明該側(cè)大腦半球發(fā)生了大面積的梗死或出血。如果雙眼向偏癱側(cè)肢體注視，表明對(duì)側(cè)腦干發(fā)生梗死或出血。

如果雙眼球不同軸，一側(cè)眼球偏向內(nèi)側(cè)或外方，提示發(fā)生了核間性眼肌麻痹，有丘腦或腦干受損的病灶。

如果眼球雙側(cè)或上下浮動(dòng)，提示腦干功能還相對(duì)保留。

如果雙眼球向上或向下注視不動(dòng)，稱動(dòng)眼危象，病變多在中腦頂蓋水平。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索3）呼吸節(jié)律的變化：

潮式呼吸提示為大腦半球、下丘腦或腦干受損的廣泛病變，使得呼吸節(jié)律僅依賴血中ＣＯ２的化學(xué)調(diào)節(jié)。

過(guò)度呼吸提示為中腦蓋部損害。

長(zhǎng)吸氣式呼吸可見(jiàn)于橋腦上端損害和顱壓增高。

叢集式呼吸為橋腦下端損害。

共濟(jì)失調(diào)式呼吸為延髓損害。第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索4）腦神經(jīng)損害的定位體征：

如果雙側(cè)眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，提示為顱內(nèi)高壓或占位性病變。如果眼底出血提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。

如果雙側(cè)眼瞼松弛，不能閉合，提示有雙側(cè)面神經(jīng)周圍癱，病變已累及到橋腦水平。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索

5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的定位體征：

觀察患者是否有肢體的自主活動(dòng)，活動(dòng)減少的一側(cè)肢體或下肢外旋位提示有該側(cè)肢體偏癱，被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，觀察是否有肌張力的變化，能否維持功能姿勢(shì)，肌張力低下和無(wú)法維持功能姿勢(shì)的一側(cè)肢體有偏癱，疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動(dòng)作，判斷患者肢體是否癱瘓以及嚴(yán)重程度。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索1、暈厥：

一過(guò)性全腦缺血所致的短暫性意識(shí)喪失。

2、休克：

有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致組織和器官灌注不足而引起的臨床綜合征。休克早期表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、淡漠，嚴(yán)重者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

3、癔?。?/p>

一種神經(jīng)功能性疾病。并無(wú)實(shí)際意義上的意識(shí)喪失。暗示治療通常有效。患者對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)；呼吸急促或屏氣；瞳孔對(duì)光反射存在；神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。

第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索4、閉鎖綜合征：

運(yùn)動(dòng)功能基本喪失，僅能睜眼、閉眼或有限的眼球活動(dòng)，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能完全正常。5、植物狀態(tài)：

生命體征穩(wěn)定，對(duì)自身及外界缺乏認(rèn)知，不能執(zhí)行指令。病情遷延長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月以上者稱為持續(xù)性植物狀態(tài)，又稱“植物人狀態(tài)”6、腦死亡：

深度不可逆昏迷。為生物學(xué)死亡。第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索7.去皮質(zhì)綜合征:

由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)的廣泛性損害,皮質(zhì)功能受抑制,引起意識(shí)喪失,但同時(shí)皮質(zhì)下功能保持,特別是皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)未受損害,雙側(cè)肢體出現(xiàn)肌強(qiáng)直或痙攣，也稱去皮層狀態(tài)。

臨床表現(xiàn)：睜眼若視，可有吞咽、瞬目、咀嚼等動(dòng)作，對(duì)外界刺激不產(chǎn)生意識(shí)反應(yīng)。少數(shù)可部分或完全恢復(fù)。第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的鑒別診斷線索

8.無(wú)動(dòng)性緘默癥：

由于腦干上部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)部分損害所致?；颊卟徽Z(yǔ)，四肢不能運(yùn)動(dòng)，但能注視周圍的人，貌似清醒，刺激不能覺(jué)醒，存在覺(jué)醒睡眠周期。9.發(fā)作性睡?。?/p>

白天嗜睡、猝倒發(fā)作、睡眠麻痹、入睡前幻覺(jué)。10.木僵：

見(jiàn)于精神分裂患者?；颊卟粍?dòng)、不言、不食；對(duì)強(qiáng)烈刺激無(wú)反應(yīng)；伴自主神經(jīng)功能紊亂緩解后有記憶。第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見(jiàn)病因昏迷患者的病情評(píng)估昏迷的鑒別診斷昏迷的急診處理原則第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的急診處理原則1.現(xiàn)場(chǎng)救治原則：

1）詳細(xì)觀察記錄昏迷患者體征及周圍環(huán)境；2）維持患者生命體征；3）供氧；4）迅速轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的急診處理原則2.昏迷救治基本方案：

1）呼吸支持治療：開(kāi)放氣道、人工呼吸、機(jī)械通氣；

2）循環(huán)支持治療：維持有效循環(huán)，血管活性藥物應(yīng)用，處理心律失常，人工循環(huán)；

3）腦復(fù)蘇：人工亞低溫術(shù)，降顱壓，高壓氧。鈣拮抗劑，腦代謝營(yíng)養(yǎng)劑。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的處理原則1．病因治療顱內(nèi)疾?。?/p>

外傷和顱內(nèi)占位病變。外傷時(shí)血腫：手術(shù)清除。顱內(nèi)占位病變：條件許可，盡快手術(shù)治療，后期放、化療，免疫治療，基因治療。腦血管疾?。?/p>

腦梗死：溶栓，抗凝，降纖，顱內(nèi)壓過(guò)高可開(kāi)顱減壓腦出血：手術(shù)或保守治療。感染性疾病：針對(duì)不同病因，選擇適當(dāng)治療。第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的處理原則顱外疾病系統(tǒng)性疾病肝性腦?。合T因，降血氨，糾正氨基酸比例失調(diào)等肺性腦?。杭m正缺氧，呼吸道通暢，控制感染腎性腦?。和肝?、腎移植胰性腦?。航常种埔让?，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低血糖昏迷:糾正低血糖高滲性昏迷：胰島素，低滲補(bǔ)液第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的處理原則

顱外疾病

系統(tǒng)性疾病CO中毒：高壓氧藥物中毒：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、促醒蛇毒中毒：排毒，應(yīng)用抗蛇毒血清有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：清洗、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、解磷注射液重金屬中毒：建議解毒劑，對(duì)癥治療。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷的處理原則

2.非病因治療

維持呼吸道通暢腦水腫防治亞低溫治療巴比妥類藥物：苯巴比妥鈉腦保護(hù)：電子冰帽自由基清除劑：依達(dá)拉奉鈣通道阻滯劑：尼莫地平神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺血缺氧腦損害：銀杏葉制劑腦細(xì)胞活化劑：胞磷膽堿、甲氯芬酯、納洛酮、醒腦靜高壓氧治療第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日昏迷并發(fā)癥的處理1.肺部感染

保持口腔清潔:口腔分泌物、嘔吐物、血塊、假牙清理。體位:翻身叩背，促進(jìn)分泌物排出