晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略

晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日肺癌的診治：既往第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日肺癌的診斷：當(dāng)前鱗癌非鱗NSCLC腺癌非腺癌第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日NSCLC組織學(xué)類型Howlader

et

al,

SEER

Cancer

Statistics

Review,

1975-2010National

Cancer

Institute.

2013第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日TravisWD.ClinChestMed2011;32(4):669–692.2011年肺腺癌的新分型國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)歐洲呼吸學(xué)會(huì)第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日

Total：64%

Kris

MG,et

al,

2014,

JAMANCI-LCMC:1000例肺腺癌10種驅(qū)動(dòng)突變第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日我院332例肺腺癌數(shù)據(jù)Wang

J,etal.2014,

JCRCOEGFR+ALK+KRAS=61.7%EGFR+ALK=52.1%第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日EGFR/ALK檢測(cè)腺癌：所有腺癌或含有腺癌成分鱗癌：不吸煙、小活檢標(biāo)本、混合癌第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日

組織學(xué)標(biāo)本是病理診斷和個(gè)體化治療的前提多種類型的標(biāo)本多種獲取標(biāo)本的方法和技術(shù)胸外科淋巴結(jié)活檢胸腔鏡縱隔鏡手術(shù)活檢呼吸內(nèi)科經(jīng)皮肺穿刺活檢EBUS-TBNA氣管鏡活檢TBLB胸穿第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日NSCLC的診斷病理學(xué)診斷分期基因分型第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日晚期NSCLC診治的改變第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日EGFR-TKI在敏感突變?nèi)巳褐械难芯縈oketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010YangJCetalASCO2012研究

藥物

對(duì)照組ORRPFSOSIPASSM+吉非替尼

卡鉑

紫杉醇71%:47%9.5:6.3月

21.6:21.9月

（HR0.48）（HR1.0）NEJ002吉非替尼

卡鉑

紫杉醇74%:31%10.8:5.4月

27.7:26.6月

（HR0.30）（HR0.89）WJTOG3405吉非替尼

順鉑

多西他賽62%:32%9.6:6.6月

35.5:38.8月（HR1.18）（HR0.52）EURTAC厄洛替尼

卡鉑/順鉑

吉西他濱/多西他賽58%:15%9.7:5.2月

19.3:19.5月（HR0.37）（HR1.04）OPTIMAL厄洛替尼

卡鉑

吉西他濱83%:36%13.7：4.6月

22.7:28.9月

（HR0.16）（HR1.04）LUX-LUNG3阿法替尼順鉑

培美曲塞61%:22%13.6：6.9月

（HR0.47）NA2012年ASCO更新3405、EURTAC、OPTIMAL、LUX-Lung3研究數(shù)據(jù)（PFS/OS）

第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日EGFR突變患者第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日ALK陽(yáng)性晚期NSCLC四大臨床研究：克唑替尼療效可重復(fù)，一線治療數(shù)據(jù)達(dá)到最佳PROFILE1001(N=149)PROFILE1005(N=261)PROFILE1007(N=347)PROFILE1014(N=343)ORR(%)60.859.866.074中位PFS(月)9.78.17.710.9中位OS(月)29.6未達(dá)到20.3(未達(dá)到)未達(dá)到第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日ECOG1594：一線兩藥化療的研究

SchillerJH,etal.NewEnglJMed.2002;346:92-98.月第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日ECOG4599：一線三藥治療的研究

SandlerA,etal.NewEnglJMed.2006;355:2542-2550.月第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日J(rèn)MDB研究：培美曲塞/順鉑一線治療一線對(duì)照吉西他濱/順鉑治療晚期NSCLC的III期研究ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2008;26(21):3543-51迄今樣本最大且唯一入組>1600例晚期NSCLC一線治療的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、全球多中心的III期研究第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日入組標(biāo)準(zhǔn)：未治療過(guò)的IIIB/IV期NSCLC培美曲塞+順鉑組（n=862）順鉑75mg/m2，培美曲塞500mg/m2,d1主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，ORR，毒副反應(yīng)等培美曲塞的一線治療研究（JMDB）吉西他濱+順鉑組（n=863）順鉑75mg/m2,d1,吉西他濱1250mg/m2,

d1,

8Scagliotti

et

al,

JCO,

2008第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日在一線治療晚期NSCLC中，培美曲塞聯(lián)合順鉑的療效與吉西他濱聯(lián)合順鉑相似，是第一個(gè)證實(shí)NSCLC患者的生存與組織學(xué)類型不同的前瞻性III期研究。培美曲塞+順鉑較吉西他濱+順鉑顯著延長(zhǎng)非鱗NSCLC患者的OS。鱗癌患者中，培美曲塞+順鉑療效劣于吉西他濱+順鉑。Scagliotti

et

al,

JCO,

2008第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日Scagliotti

et

al,

JCO,

2008第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日一線背景，隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)比較培美曲塞二鈉（賽珍）及吉西他濱分別聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日PP組127例，GP組124例兩組間總緩解率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異（25.2%vs17.4%，P=0.124）；但亞組分析中，PP組中非鱗癌患者（27.6%vs16.0%，P=0.031）及腺癌患者的總緩解均率高于GP組（29.8%vs17.1%，P=0.035），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異兩組的總生存無(wú)差異PP組患者無(wú)論血液學(xué)還是非血液學(xué)毒性的發(fā)生率均明顯低于GP組。其中白細(xì)胞減少、血小板降低、血紅蛋白降低、脫發(fā)等不良反應(yīng)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義胡興勝等，中國(guó)肺癌雜志，2012第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日維持治療選擇患者因素

PS患者意愿既往治療史

一線治療的療效一線治療仍留有的副反應(yīng)腫瘤特征

組織學(xué)類型將來(lái)的獲益：PFS?

OS?

QoL?

換藥維持治療繼續(xù)維持治療第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日NSCLC維持治療Blaisetal,2014,Frontiersinoncology第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日NSCLC維持治療Blaisetal,2014,Frontiersinoncology第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日J(rèn)MEN研究：培美曲塞換藥維持治療對(duì)照安慰劑聯(lián)合BSC維持治療的III期臨床研究樣本量>600例晚期NSCLC維持治療的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、全球多中心的III期研究CiuleanuTetal.,Lancet2009;374(9699):1432-40

第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日培美曲塞的換藥維持治療研究（JMEN）Ciuleanu,et

al,

2009,

Lancet入組標(biāo)準(zhǔn):

IIIB/IV期NSCLC吉西他濱/紫杉醇/多西紫杉醇+卡鉑/順鉑（不包括培美曲塞）2：1隨機(jī)441例接受培美曲塞組222例接受安慰劑組第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日非鱗癌亞組：培美曲塞維持治療組無(wú)進(jìn)展生存期4.5個(gè)月，總生存期達(dá)15.5個(gè)月HR=0.4495%C=0.36-0.55P<0.00010.00.20.40.60.81.0無(wú)進(jìn)展概率0612182430時(shí)間(月)培美曲塞(n=326):4.5m安慰劑(n=156):2.6mCiuleanuT,etal.Lancet2009;374:1432-1440.HR=0.7095%CI=0.56-0.88P=0.0020.00.20.40.60.81.0生存概率0612182430時(shí)間(月)364248培美曲塞(n=325):15.5m安慰劑(n=156):10.3m第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日PARAMOUNT研究：培美曲塞繼續(xù)維持治療對(duì)照安慰劑聯(lián)合BSC維持治療的III期臨床研究樣本量>500例晚期NSCLC非鱗癌維持治療的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、全球多中心的III期研究Paz-AresL,etal.,LancetOncol2012;13:247-55

第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日Paz-Ares

et

al,

2012,

Lancet

oncolPARAMOUNT研究的設(shè)計(jì)第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日Paz-Ares

et

al,

2012,

Lancet

oncolPFSA：從隨機(jī)時(shí)間計(jì)算C：從誘導(dǎo)化療時(shí)間計(jì)算第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日PFS的亞組分析Paz-Ares

et

al,

2012,

Lancet

oncol第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日自誘導(dǎo)治療起的最終OS顯示培美曲塞一線誘導(dǎo)+維持治療可顯著延長(zhǎng)晚期非鱗NSCLC的OS至16.9月1.00.80.60.40.20.0061218243036培美曲塞(n=359)：中位16.9個(gè)月安慰劑(n=180)：中位14.0個(gè)月OS時(shí)間(月)HR=0.7895%CI=0.64-0.96P=0.0191受試患者培美曲塞+BSCN=35927620013877150安慰劑+BSCN=18013278492380Paz-AresL,etal.2012ASCOAbstractLBA7507.第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日37%的患者接受了≥6周期的治療，平均治療周期數(shù)為7.9個(gè)周期，最長(zhǎng)接受維持治療的周期數(shù)為44個(gè)周期第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日SelectingSecond-LineTherapy患者因素

PS年齡患者意愿既往治療史

一線方案一線方案的緩解時(shí)間腫瘤特征

腫瘤負(fù)荷組織學(xué)類型EGFR?ALK?KRAS?PS好+一線化療療效好

化療腺癌+有突變的靶點(diǎn)/重排靶向治療（EGFR

TKIs，ALK抑制劑）野生型或KRAS突變化療二線治療選擇第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日StudyTreatmentArmsMedianOS(mos)1-YearSurvivalTAX317[a]Docetaxel(N=103)7.537.0%Bestsupportivecare(N=100)4.612.0%Hannaetal.2004[b]Pemetrexed(N=283)8.329.7%Docetaxel(N=288)7.929.7%INTEREST[c]Gefitinib(N=723)7.632.0%Docetaxel(N=710)8.034.0%TITAN[d]Erlotinib(N=203)5.326.0%Chemotherapy(N=221:116docetaxel,105pemetrexed)5.524.0%二線治療研究a.ShepherdFA,etal.JClinOncol.2000;18:2095-2103.

b.HannaN,etal.JClinOncol.2004;22:1589-1597.

c.KimES,etal.Lancet.2008;372:1809-1818.

d.CiuleanuT,etal.LancetOncol.2012;13:300-308.第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日J(rèn)MEI研究：培美曲塞二線治療對(duì)照多西他賽二線治療晚期NSCLC的III期研究