踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎當前第1頁\共有75頁\編于星期三\15點發(fā)病率

尸檢研究（1）

Meachim（1975）發(fā)現(xiàn)70歲以上人中5％關(guān)節(jié)軟骨厚度減少。（2）

Huch（1997）從器官捐獻者中發(fā)現(xiàn)6％患有踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（3）Muehlemann（1997）18％的踝關(guān)節(jié)有3級或4級退變，其中以踝內(nèi)側(cè)更為常見。當前第2頁\共有75頁\編于星期三\15點發(fā)病率

臨床研究（1）

膝關(guān)節(jié)OA是踝關(guān)節(jié)OA的10～12倍。（2）

膝關(guān)節(jié)置換是踝關(guān)節(jié)融合加置換的25倍。（3）

原發(fā)性踝關(guān)節(jié)OA遠遠少于由于創(chuàng)傷引起的繼發(fā)性踝關(guān)節(jié)OA。當前第3頁\共有75頁\編于星期三\15點病理改變

1，軟骨損害2，軟骨下骨硬化，骨質(zhì)疏松，囊性變。

3，滑膜及關(guān)節(jié)囊炎癥，滑液滲出。

4，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，關(guān)節(jié)僵硬。當前第4頁\共有75頁\編于星期三\15點臨床表現(xiàn)1，

疼痛2，

僵硬3，

關(guān)節(jié)活動度減少4，

腫脹5，

無力6，

踝關(guān)節(jié)畸形當前第5頁\共有75頁\編于星期三\15點放射學檢查X線CTMRI同位素當前第6頁\共有75頁\編于星期三\15點治療治療目的：1，減輕疼痛，2，糾正畸形或使畸形不再發(fā)展，3，改善功能。當前第7頁\共有75頁\編于星期三\15點非手術(shù)治療（1）

休息，限制活動。（2）

理療（3）

止痛劑，NSAUIDS（4）

關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸療法。（5）

軟骨保護劑，氨基葡萄糖，硫酸軟骨素。（6）

支具（7）

關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射當前第8頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第9頁\共有75頁\編于星期三\15點手術(shù)治療（1）

滑膜切除術(shù)（2）

關(guān)節(jié)清理、灌洗術(shù)（3）

骨贅切除術(shù)（4）

脛骨遠端截骨（5）

馬賽克骨軟骨移植術(shù)（6）

自體軟骨細胞移植術(shù)（7）

自體踝關(guān)節(jié)移植術(shù)當前第10頁\共有75頁\編于星期三\15點脛骨遠端截骨當前第11頁\共有75頁\編于星期三\15點自體踝關(guān)節(jié)移植術(shù)當前第12頁\共有75頁\編于星期三\15點

（8）

踝關(guān)節(jié)牽開術(shù)

可能的機制：a，

暫時減輕了軟骨的應(yīng)力，從而防止了軟骨的進一步磨損。b，

在牽開過程中，關(guān)節(jié)負荷和運動所產(chǎn)生的間斷液體壓力使關(guān)節(jié)軟骨獲得營養(yǎng)。c，

關(guān)節(jié)的牽開使關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生暫時的骨質(zhì)疏松，從而減輕軟骨下骨的硬化，減輕了軟骨的撞擊力，使其有可能修復(fù)。當前第13頁\共有75頁\編于星期三\15點(9)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)并發(fā)癥多，技術(shù)復(fù)雜。結(jié)果不好。原因：1，融合骨面小，力矩較大。2，引起骨關(guān)節(jié)的各種原因?qū)︴钻P(guān)節(jié)血運影響。3，踝關(guān)節(jié)周圍缺乏肌肉，易出現(xiàn)軟組問題。4，足踝部靜脈回流較差，術(shù)后腫脹時間長，易出現(xiàn)深部感染。5，醫(yī)生經(jīng)驗少。

當前第14頁\共有75頁\編于星期三\15點踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成功的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)：1，良好的骨的結(jié)合（骨接觸面，骨位置）。2，加壓固定，堅固的固定。當前第15頁\共有75頁\編于星期三\15點

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)A,適應(yīng)癥：疼痛，畸形，活動受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，非手術(shù)治療失敗，關(guān)節(jié)置換失敗。B,

禁忌癥：嚴重的血管疾病，皮膚感染。當前第16頁\共有75頁\編于星期三\15點踝關(guān)節(jié)融合術(shù)A，

術(shù)前準備a，

關(guān)節(jié)融合前有時需要松解肌腱b，

距骨壞死時可能需要植骨c，

以前做過三關(guān)節(jié)融合者踝關(guān)節(jié)可能不愈合當前第17頁\共有75頁\編于星期三\15點

融合位置伸屈中立位后足外翻5～10°外旋5～10°或和對側(cè)一致距骨后移0～1cm踝關(guān)節(jié)融合術(shù)當前第18頁\共有75頁\編于星期三\15點踝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)方法ａ，顯露：

前入路，前外入路，經(jīng)踝入路，后入路ｂ，去除軟骨，植骨。ｃ，固定：螺釘，鋼板，髓內(nèi)釘，外固定架ｄ，術(shù)后處理：8周非負重石膏，4周負重石膏。

當前第19頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第20頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第21頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第22頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第23頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第24頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第25頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第26頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第27頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第28頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第29頁\共有75頁\編于星期三\15點踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后結(jié)果ａ，融合一般需要4月。ｂ，達到較好的臨床結(jié)果需要6～8月。ｃ，足仍然可有30％～40％的伸屈活動。ｄ，使用加壓螺釘固定技術(shù)可使融合率大于90％。當前第30頁\共有75頁\編于星期三\15點并發(fā)癥a，不愈合b，傷口裂開或感染c，畸形愈合d，肢體長度不等e，神經(jīng)血管損傷f，脛骨遠端疲勞骨折g，中跗關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的繼發(fā)性勞損或骨性關(guān)節(jié)炎當前第31頁\共有75頁\編于星期三\15點踝關(guān)節(jié)融合并發(fā)癥Frey復(fù)習了1975—1990間126例踝關(guān)節(jié)融合。其中隨訪的78例。隨訪時間4年（2～15）。并發(fā)癥：56％。不愈合：32例，41％。延遲愈合：9例，12％。感染：7例，9％。神經(jīng)損傷：2例，3％?；斡希?例，3％。傷口問題：2例，3％。不愈合原因分析：嚴重骨折，開放損傷，局部感染，距骨壞死及合并全身內(nèi)科問題。當前第32頁\共有75頁\編于星期三\15點人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)歷史

1890年德國Gluck提出概念。

Lelievre提出踝關(guān)節(jié)成形術(shù)，清理距骨關(guān)節(jié)面并截除脛骨遠端約2mm的骨質(zhì)。1973年，Buchholz和Lord首先報道了踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果。脛骨假體帶有一長柄，距骨體用一高分子聚乙烯假體替代，距下關(guān)節(jié)融合。10年后，25個患者中12人失敗。其中7人結(jié)果滿意。

當前第33頁\共有75頁\編于星期三\15點人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)A，1970～1980第一代人工踝關(guān)節(jié)沒有獲得好的臨床療效A，骨水泥設(shè)計。無法向膝髖關(guān)節(jié)那樣做適當?shù)墓撬喙潭āＲ矝]有現(xiàn)代的骨水泥技術(shù)。需要更多的骨切除，松質(zhì)骨斷端承受較大的應(yīng)力。B，限制型設(shè)計。由于增加了骨與假體界面的應(yīng)力，有較高的松動率。C,如果失敗，補救困難。當前第34頁\共有75頁\編于星期三\15點現(xiàn)代人工踝關(guān)節(jié)的特點ａ，改變兩部分假體為三部分假體ｂ，半限制型，非限制型ｃ，非骨水泥當前第35頁\共有75頁\編于星期三\15點影響踝關(guān)節(jié)置換的一些因素1，由于踝關(guān)節(jié)多運動方向，骨與假體界面存在較大的應(yīng)力，是骨水泥失敗的主要原因。2，骨假體界面小，生物固定強度低，易產(chǎn)生微動。3，手術(shù)顯露不好，不易看清整個關(guān)節(jié)面。4，假體型號較少，如不能達到好的覆蓋，骨在未覆蓋部位生長，可引起撞擊性疼痛。5，踝關(guān)節(jié)周圍有10多條肌腱經(jīng)過，肌肉力量不平衡，可對踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常應(yīng)力。6，踝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)的畸形和異常對其也有明顯的影響。當前第36頁\共有75頁\編于星期三\15點影響踝關(guān)節(jié)置換的一些畸形1，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。2，脛骨畸形。3，踝關(guān)節(jié)繼發(fā)于創(chuàng)傷后的畸形。4，足、內(nèi)發(fā)翻畸形。當前第37頁\共有75頁\編于星期三\15點足外翻畸形的踝關(guān)節(jié)置換足外翻后：1，內(nèi)側(cè)縱弓塌陷。2，內(nèi)側(cè)韌帶拉長。3，脛骨遠端外側(cè)磨損。處理：1，跖跗、跗舟、距舟關(guān)節(jié)融合。2，避免使用內(nèi)側(cè)的外固定牽開。3，脛骨和距骨假體偏外放置，使負重軸位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。4，跟骨內(nèi)移截骨。5，三關(guān)節(jié)融合。6，跟腱或腓腸肌延長。7，脛后肌腱重建，腓骨肌腱延長。

當前第38頁\共有75頁\編于星期三\15點足內(nèi)翻的踝關(guān)節(jié)置換踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，距腓前韌帶和跟腓韌帶撕裂拉長，久之，出現(xiàn)足內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)足弓增加，足內(nèi)側(cè)序列抬高。處理：1，融合內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)，放低內(nèi)側(cè)序列。2，跟骨外移截骨。3，術(shù)中注意防止距骨前移。4，假體偏內(nèi)放置。5，腓骨長肌腱加強腓骨短肌腱。6，脛后肌腱延長或移位到外側(cè)。7，如果有前外半脫位，外側(cè)韌帶重建術(shù)。當前第39頁\共有75頁\編于星期三\15點Agility人工踝關(guān)節(jié)當前第40頁\共有75頁\編于星期三\15點ScandinavianTotalAnkleReplacement(S.T.A.R),1986當前第41頁\共有75頁\編于星期三\15點Buechel-Pappas(BP),1976當前第42頁\共有75頁\編于星期三\15點理想的接受關(guān)節(jié)置換患者ａ，老年ｂ，低的活動要求ｃ，多關(guān)節(jié)病變時，如同側(cè)膝關(guān)節(jié)或?qū)?cè)踝關(guān)節(jié)。當前第43頁\共有75頁\編于星期三\15點適應(yīng)癥原發(fā)及各種原因引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎當前第44頁\共有75頁\編于星期三\15點禁忌癥ａ，踝關(guān)節(jié)有過感染ｂ，足踝部及小腿皮膚損害及缺血性潰瘍ｃ，踝周圍肌肉無力麻痹ｄ，韌帶不穩(wěn)定ｅ，較嚴重的骨缺損ｆ，長期服用激素伴有較嚴重的骨質(zhì)疏松ｇ，神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)?。瑁喙侨毖詨乃溃?，有較高的運動要求ｊ，已融合的踝關(guān)節(jié)當前第45頁\共有75頁\編于星期三\15點并發(fā)癥ａ，傷口裂開或感染ｂ，疼痛ｃ，僵硬ｄ，假體移位ｅ，假體松動當前第46頁\共有75頁\編于星期三\15點關(guān)節(jié)置換失敗后ａ，翻修術(shù)ｂ，關(guān)節(jié)融合ｃ，截肢當前第47頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第48頁\共有75頁\編于星期三\15點STAR型人工踝假體A,脛骨部分是金屬構(gòu)件，又稱為脛骨滑動板，背面帶有兩個金屬棒并有羥基磷灰石噴涂，它有三種型號。覆蓋脛骨遠端軟骨下骨。當前第49頁\共有75頁\編于星期三\15點STAR型人工踝假體B,距骨部分為背面有羥基磷灰石噴涂金屬構(gòu)件，又稱為距骨帽，有五種型號且分為左、右側(cè)。距骨假體外形接近正常解剖，帶有內(nèi)外側(cè)翼以覆蓋距骨的背面和兩側(cè)翼部。其拱頂部分有一嵴與聚乙烯襯墊上的溝槽相適應(yīng)。當前第50頁\共有75頁\編于星期三\15點STAR型人工踝假體C,中間部分為超高分子聚乙烯襯墊，有五種厚度選擇，從6到10mm。位于兩金屬構(gòu)件之中，并于上下構(gòu)件形態(tài)吻合，承受壓應(yīng)力。襯墊與距骨帽之間的運動是伸屈運動，與脛骨滑動板之間的運動為前后位滑動和輕度扭轉(zhuǎn)。

當前第51頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第52頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第53頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第54頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第55頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第56頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第57頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第58頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第59頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第60頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第61頁\共有75頁\編于星期三\15點Agility人工踝關(guān)節(jié)當前第62頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第63頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第64頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第65頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第66頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第67頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第68頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第69頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第70頁\共有75頁\編于星期三\15點當前第71頁\共有75頁\編于星期三\15點結(jié)果Anderson2004年報道自1996年～1999年使用STAR人工踝關(guān)節(jié)置換51個踝關(guān)節(jié)的隨訪3～8年的臨床結(jié)果。翻修關(guān)節(jié)共12例，其中7例由于假體松動，2例由于聚乙烯襯墊斷裂，3例由于其他原因。12例中7例更換了假體，5例關(guān)節(jié)融合。另有8例有放射學松動的表現(xiàn)。37人39個關(guān)節(jié)隨訪36～97個月（平均52個月），31人滿意，2人基本滿意，6人不滿意。當前第72頁\共有75頁\編于星期三\15點結(jié)果Wood2003年報道自1993～2000年2