重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)演示

（優(yōu)選）第四章重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期四\13點學(xué)習(xí)任務(wù)1.了解ICU的管理2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護(hù)分級3.掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護(hù)內(nèi)容4.掌握常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期四\13點危重癥醫(yī)學(xué)主要研究：危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、檢測和治療問題。臨床處理對象：危重但經(jīng)過搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人主要工作場所：重癥監(jiān)護(hù)治療病房核心技術(shù)：器官功能檢測和支持技術(shù)當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期四\13點第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設(shè)置（一）ICU模式

綜合IC,收治醫(yī)院各科室的病人

?？艻CU，如兒科ICU,心內(nèi)科ICU，呼吸內(nèi)科ICU部分綜合ICU，如外科ICU,內(nèi)科ICU,急診科ICU

當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期四\13點第一節(jié)ICU的組織與管理（二）ICU的規(guī)模1、床位2、中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期四\13點人員編制當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期四\13點檢測和治療設(shè)備當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期四\13點監(jiān)護(hù)儀當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期四\13點血儀氧飽和度分析當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期四\13點呼吸機(jī)當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期四\13點除顫儀當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期四\13點血氣分析儀當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期四\13點注射泵當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期四\13點二、ICU的管理1、ICU的基本功能

心肺復(fù)蘇

呼吸道管理及氧療持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測緊急作心臟臨時性起搏對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)的對各個臟器功能較長時間的支持進(jìn)行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作在病人轉(zhuǎn)運過程中有生命支持當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期四\13點管理制度查房制度；崗位責(zé)任制交接班制度；消毒隔離制度；觀察記錄制度；設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度；當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期四\13點三、ICU感染的控制ICU是感染高發(fā)區(qū)病種復(fù)雜病人免疫力低下大量侵入性操作常駐菌大都是抗生素耐藥性菌株降低ICU感染控制率：提高搶救成功率的關(guān)鍵當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期四\13點ICU感染控制措施隔離病人限制人員出入嚴(yán)格更衣、換鞋養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期四\13點7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常規(guī)11、加強口腔護(hù)理12、器官切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期四\13點第二節(jié)ICU病人的收治程序?qū)ο笈c治療原則當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期四\13點（一）ICU的收治對象急性可逆性危重病人、高危病人、慢性病急性加重期病人

如：

創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭患者心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對其功能進(jìn)行較長時間支持者嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期四\13點各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的高危患者嚴(yán)重水、電解質(zhì)滲透壓、酸堿失衡患者臟器移植術(shù)后及其它需要強護(hù)理者

非收治對象：急慢性病的不可逆惡化病人；惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài)當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期四\13點（二）收治程序1、準(zhǔn)備床單2、病人的交接3、護(hù)理評估：4、醫(yī)囑執(zhí)行5、建立ICU的護(hù)理記錄單6、做好病人家屬工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病人家屬交代病情7、病人的轉(zhuǎn)出當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期四\13點護(hù)理評估意識瞳孔對光反射肢體活動及感覺（glas）生命體征呼吸狀態(tài)血氣分析各種管道病種血糖電解質(zhì)腎功能當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期四\13點（三）治療原則ICU的治療需要遵循兩個原則：1、黃金時段的救治：即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生之時立即給予心肺復(fù)蘇；立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復(fù)蘇。2、由接受過完整復(fù)蘇及各項生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師從事救治。當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期四\13點第三節(jié)監(jiān)護(hù)內(nèi)容和分級根據(jù)病種和病情嚴(yán)重程度選擇分級監(jiān)護(hù)內(nèi)容：（按照應(yīng)用順序）心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、PCWC、心排量等當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期四\13點等級循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎功能體溫內(nèi)環(huán)境一級監(jiān)測心電監(jiān)測（AP、ECG）；每2-4h測一次CVP或PCWP；每8h測心排出量每h測呼吸頻率，每4-6h查動脈血氣，連續(xù)監(jiān)測SpO2。行機(jī)械通氣治療時，應(yīng)顯示VT、VC、FiO2、氣管內(nèi)壓力等測每h尿量及比重，每4-6h總結(jié)一次出入量平衡情況。每4-6h測一次體溫，必要時可連續(xù)監(jiān)測。每12h查血糖、血漿電解質(zhì)及血細(xì)胞比容，每日檢查血常規(guī)、BUN和血肌酐。二級監(jiān)測ECG；每1-2h測血壓一次，測CVP同上。每h測呼吸頻率，每8h查動脈血氣，行機(jī)械通氣治療時同上。每2h測尿量及比重，每8h總結(jié)一次出入量平衡情況。每8h測體溫一次。每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質(zhì)、血糖、BUN三級監(jiān)測ECG；每1-2h測血壓一次.每1-2h測呼吸頻率，每日查動脈血氣。每2h測尿量及尿比重，每日總結(jié)一次出入量平衡情況。每日測體溫一次。每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質(zhì)、血糖，必要時查肝、腎功能當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期四\13點第四節(jié)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)一、體溫監(jiān)護(hù)二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)四、中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)五、腎功能監(jiān)護(hù)當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期四\13點一、體溫監(jiān)測

1、正常體溫：

口腔舌下溫度為36.3~37.2℃

腋窩溫度為36~37℃

溫度為36.5~37.5℃

2、測溫部位：

直腸、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下3、異常體溫：分為發(fā)熱和體溫降低兩種體溫單當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期四\13點當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期四\13點二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（一）呼吸運動的觀察

1.頻率：正常成年人16-20次/分。

2、常見的異常呼吸類型

哮喘性呼吸，哮喘、肺氣腫、喉部以下阻塞

緊促式呼吸，胸背部損傷、胸膜炎、胸腔腫瘤

深淺不規(guī)則呼吸，腦膜炎、周圍循環(huán)衰竭等

嘆息式呼吸

，瀕死、神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞

蟬鳴性呼吸

，

高低啼鳴，會厭部阻塞

（三凹征）

鼾音呼吸

，大水泡音，昏迷或咳嗽反射無力

點頭式呼吸，多見于垂危病人

潮式呼吸，心功能不全、腦炎、顱內(nèi)壓增高、中毒當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期四\13點（二）

呼吸功能測定1.肺容量檢測（1）潮氣量（VT）正常成人5~7ml/kg

潮氣量=每分鐘通氣量/呼吸頻率

増大見于中樞神經(jīng)性疾病、酸血癥所致的過度通氣。

減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。

（2）肺活量（VC）

正常肺活量為30-80ml/kg。小于15ml/kg用呼吸機(jī)指征。大于15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)的指標(biāo)之一當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期四\13點（3）功能殘氣量（FRC）

平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。可衡量肺泡是否過度通氣

正常成人殘氣量占肺活量的20-30%。

FRC嚴(yán)重降低的情況下呼吸，可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)氣流量增加，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時糾正，可發(fā)生肺萎縮和肺不張當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期四\13點2、肺通氣功能測定（1）每分鐘通氣量（V或VE）：正常成年人：男性6.6L/min

女性4.2L/min（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）：在靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。

VA的正常值為70ml/s

VA=（潮氣量－生理死腔量）×每分鐘呼吸頻率VA=（VT－VD）·RR。當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期四\13點（3）最大通氣量（MVV）：

單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。

（4）時間肺活量（TVC）：

亦稱為用力呼氣量（FEV）或用力肺活量（FVC），為深吸氣后再用最快的速度，最大的氣力呼出，所能呼出的全部氣量。（5）生理無效腔（VD）：解剖無效腔+肺泡無效腔

解剖無效腔是指口鼻氣管和細(xì)支氣管這一段呼吸道。

肺泡無效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期四\13點（三）氣道阻力檢測（四）脈搏血樣飽和度（SpO2）檢測正常值96%~100%，間接了解組織氧供情況

(五)呼氣末二氧化碳監(jiān)測當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期四\13點（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測1.血液酸堿值（pH）（1）正常值：動脈血pH7.35~7.45[H+]:35~45mmol/L（2）臨床意義失代償？酸中毒？堿中毒？人體能耐受的最低pH為6.9最高位7.7當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期四\13點2.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（1）正常值：35~45mmHg（2）臨床意義：判斷肺泡通氣量：PaCO2升高表示肺泡通氣不足判斷呼吸性酸堿失衡：呼吸性酸中毒導(dǎo)致PaCO2升高診斷呼衰必備條件：型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常，pH正?；蛟龈咝秃粑ソ撸篜aCO2升高大于50mmHg，pH降低當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期四\13點3、動脈血氧分壓（PO2）PO2決定于吸入氣的氧濃度（FiO2）

鼻導(dǎo)管氧濃度=21+4×氧流量（L/min）（1）正常值：90%~100%(中青年)，隨年齡↓（2）臨床意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度（