靜脈插管技術(shù)在兒科重癥新演示文稿

靜脈插管技術(shù)在兒科重癥新演示文稿當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期三\15點（優(yōu)選）靜脈插管技術(shù)在兒科重癥新當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期三\15點一、臍靜脈的解剖當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期三\15點二、臍靜脈插管的目的

給藥途徑

新生兒換血

靜脈營養(yǎng)途徑當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期三\15點

三、適應(yīng)癥1500G以下的早產(chǎn)兒

病情危重的新生兒

需要進行腸道外營養(yǎng)者ABO溶血或RH溶血當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期三\15點四、禁忌癥下肢或臀部有局部血供障礙時腹膜炎壞死性小腸結(jié)腸炎臍炎臍膨出當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期三\15點五、導(dǎo)管的選擇理想的導(dǎo)管應(yīng)具備以下優(yōu)點良好的抗血栓性組織反應(yīng)性小質(zhì)地柔軟、價廉當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期三\15點六、器械的準備臍靜脈導(dǎo)管1根無菌手套2付無菌巾1包肝素生理鹽水1u/ml三通開關(guān)消毒皮膚用品膠布外科靜脈切開包1個無菌套袖2付無菌紗布數(shù)塊10ml注射器1支輸液泵當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期三\15點

七、操做步驟預(yù)熱遠紅外搶救臺，擺體位，固定患兒四肢，監(jiān)測生命體征變化測量臍-肩（鎖骨外端上緣）的距離，確定插管深度后在加上1.5~2cm。亦可根據(jù)體重估計插管深度當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期三\15點不同體重的臍靜脈插管深度

體重（g)插入深度（cm）<10006~15007~20008~25009>250010~12當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期三\15點操做步驟洗手戴無菌手套，戴套袖，常規(guī)消毒臍及周圍皮膚，鋪巾。（消毒范圍上界平劍突，下界平恥骨聯(lián)合，左右為腋中線）當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期三\15點操做步驟準備臍靜脈插管

將導(dǎo)管尾端與裝有肝素生理鹽水的注射器連接，將生理鹽水液充滿導(dǎo)管，確保導(dǎo)管內(nèi)無空氣后備用。當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期三\15點

辨別臍靜脈：在臍切面的“11點”至“1點”處見一條腔大，壁薄，扁型的臍靜脈，分清楚臍靜脈后行插管。用血管鉗將臍帶拉直，導(dǎo)管沿臍靜脈緩緩插入，插至臍輪時把臍帶拉向下腹壁傾斜成50°左右，導(dǎo)管向患兒頭方向插入，如遇有阻力，不能強行插入。操做步驟當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期三\15點操做步驟導(dǎo)管達到預(yù)定深度時，回抽注射器，有血順利回流證實導(dǎo)管已入臍靜脈。當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期三\15點操做步驟固定臍靜脈插管：先用縫線將插管固定于臍帶組織，在用膠布做搭橋固定，外敷無菌紗布，固定在腹壁，連接輸液系統(tǒng)。床邊X-ray

定位確定導(dǎo)管位置當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期三\15點八、并發(fā)癥感染敗血癥血栓栓塞導(dǎo)管位置不良當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期三\15點九、臍靜脈插管的護理

插管過程中護士應(yīng)嚴密觀察患兒病情變化，并注意心電監(jiān)護的各項指標，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時給予處理。避免操作中患兒病情變化而發(fā)生意外

當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期三\15點臍靜脈插管的護理

置管期間護士應(yīng)密切觀察，精心護理，保證臍靜脈插管的有效使用。在護理操作過程中，要認真﹑細致，動作要輕柔，做完每項操作后，均要認真檢查插管的位置，確保插管通暢

當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期三\15點臍靜脈插管的護理

嚴密觀察有無并發(fā)癥：預(yù)防臍炎﹑敗血癥

預(yù)防空氣栓塞，靜脈栓塞

預(yù)防急性肺水腫

當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期三\15點臍靜脈插管的護理

導(dǎo)管脫落的護理：導(dǎo)管脫落的原因主要由于插管固定不牢或插入深度不夠所致。移動新生兒時，動作輕柔，不要用力牽拉輸液管。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管松脫征象，應(yīng)及時嚴格消毒，重新縫合固定

當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期三\15點臍靜脈插管的護理

拔管的護理

應(yīng)盡量縮短導(dǎo)管留置時間。通常導(dǎo)管保留7天左右。拔管前用生理鹽水浸濕縫線，用安爾碘嚴格消毒臍部及其周圍皮膚，將導(dǎo)管徐徐拔出，在離出口2cm處停留2min,以減少出血。然后敷蓋無菌敷料

，加壓止血。每日用安爾碘常規(guī)消毒臍部，至臍帶殘端脫落，傷口干燥為止。導(dǎo)管培養(yǎng)（見圖）當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期三\15點PICC技術(shù)當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期三\15點一、定義外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，也稱PICC英文全稱：PeripherallyInsertedCentralCatheter。由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管

，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患兒提供中期至長期的靜脈輸液治療（7天至數(shù)月）。

當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期三\15點二、適應(yīng)癥早產(chǎn)兒。須長期靜脈輸液的患兒。胃腸外營養(yǎng)（PN）。刺激外周靜脈的藥物。缺乏外周靜脈通路。當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期三\15點三、禁忌癥肘部靜脈血管條件差。穿刺部位有感染或損傷。

血小板明顯減少，有凝血障礙者。當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期三\15點四、PICC優(yōu)勢

減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適。

保留外周靜脈作為遠期治療的血管通路。

特別有助于高危和免疫抑制人群。降低頸部和胸部插管的嚴重并發(fā)癥。感染發(fā)生率小，可由護士操作。

當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期三\15點五、PICC導(dǎo)管特點導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。是一條放射顯影的導(dǎo)管。在靜脈輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小、最細型號的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期三\15點六、PICC穿刺靜脈的選擇

當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期三\15點七、導(dǎo)管尖端位置確定導(dǎo)管尖端放置位置應(yīng)遵醫(yī)囑和考慮以下幾種情況。如：液體和藥物的類型，輸液療程，藥物的PH和滲透壓，液體流速和體積。通常有兩個可供選擇的導(dǎo)管尖端位置：上腔靜脈、鎖骨下靜脈。

當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期三\15點八、穿刺點的位置選擇如果進針位置偏下，血管相對較細，引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。在肘下兩橫指處進針當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期三\15點九、操作步驟有醫(yī)生的醫(yī)囑?；純杭覍俸炇鹜鈺?。準備用物：

PICC導(dǎo)管1根，

靜脈切開包1個，無菌巾1包，無菌手套2付，無菌套袖2付，10ml注射器2支，肝素生理鹽水1u∕ml,三通開關(guān)1個，輸液泵，消毒皮膚用品，無菌透明貼膜，美敷傷口貼1貼，無菌膠布，止血帶，測量尺1。

當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期三\15點當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期三\15點九、操作步驟選擇合適的靜脈患兒平臥，手臂外展與軀干成90°。在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶。評估血管狀況并選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管。松開止血帶。

當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期三\15點九、操作步驟－－測量定位測量導(dǎo)管尖端所在位置，測量時手臂外展90°上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。鎖骨下靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2cm。當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期三\15點九、操作步驟

建立無菌區(qū)域，消毒穿刺點洗手，帶無菌手套，帶套袖。將第一塊無菌巾墊在患兒手臂下。消毒穿刺點，范圍5cm×10cm。更換手套，鋪孔巾及第二塊治療巾，擴大無菌區(qū)

當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期三\15點九、操作步驟

PICC導(dǎo)管準備

將導(dǎo)管尾端與裝有肝素生理鹽水的注射器連接，將生理鹽水充滿導(dǎo)管，確保導(dǎo)管內(nèi)無空氣后，浸入裝有肝素生理鹽水的彎盤中備用。

當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期三\15點九、操作步驟實施靜脈穿刺助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。穿刺進針角度約為20-30°，直刺血管，一旦有回血，立即放低穿刺角度，右手拇指及食指固定針柄，左手中指壓在針尖所在的血管上，減少血液流出。讓助手松開止血帶。當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期三\15點九、操作步驟

置入PICC導(dǎo)管用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，當(dāng)導(dǎo)管進入肩部時，讓患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。送管速度不宜過快，一邊推注肝素生理鹽水，一邊送管，并抽吸回血，確保導(dǎo)管始終在靜脈內(nèi)，將導(dǎo)管完全置入預(yù)計深度。

移出穿刺針，用肝素生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接三通，可立即輸液。

當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期三\15點當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期三\15點九、操作步驟

固定

用酒精棉球清理穿刺點周圍皮膚，將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在穿刺點上方放置美敷傷口貼，吸收滲血，覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位上。定位

通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。

當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期三\15點當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期三\15點十、穿刺時并發(fā)癥及處理

送管困難癥狀：阻力感、無法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲。原因：選擇的血管細??；血管的靜脈瓣多；靜脈分叉。送管速度過快，患兒過度緊張，至靜脈壁痙攣?；純后w位不當(dāng)。若選擇頭靜脈穿刺，當(dāng)導(dǎo)管進入上腔靜脈時，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難。處理：送管速度不宜過快，可暫停片刻，使患兒放松；調(diào)整位置；給患兒做被動握拳松拳動作；選擇粗直及靜脈瓣少的血管進行穿刺；盡量不在頭靜脈進行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊送管一邊推注生理鹽水；熱敷。當(dāng)前第42頁\共有45頁\編于星期三\15點穿刺時并發(fā)癥及處理

滲血、水腫癥狀：穿刺點滲血、劇痛、腫、皮膚冷有斑紋。原因：導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；穿刺部位活動過度。處理：加壓止血；加壓敷料固定；避免過度活動；必要時給予止血劑。

誤傷動脈癥狀：血液顏色、動脈的血液回流、血流倒退、X-ray確認原因：辯認動脈失誤；穿刺過深，誤入動脈。處理：立即拔除，加壓包扎止血。當(dāng)前第43頁\共有45頁\編于星期三\15點穿刺時并發(fā)癥及處理

心律失常原因：與導(dǎo)管尖端位置過深，刺激上腔靜脈叢有關(guān)；患兒體位改變或測量靜脈長度不準。處理：準確測量靜脈長度，避免導(dǎo)管插入過長；

刺激神經(jīng)原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈