上肢截肢術非常經(jīng)典

——上肢截肢術

Campbell矯形外科手術學當前第1頁\共有38頁\編于星期四\15點截肢的現(xiàn)代概念1.幾乎在任何平面均可安裝假肢。2.對肌肉的處理：傳統(tǒng)—殘端肌肉不縫合，做成圓錐形，以適應塞入式假肢；現(xiàn)代—要求將肌肉瓣縫合，即肌肉成形術（myoplasty）。假肢為全面接觸式受腔，可做到與殘肢全面接觸，從而承重合理，穿戴舒適，殘肢血運好。3.術后用硬性包扎，馬上或及時選用臨時性假肢，以促進雙手協(xié)調性的恢復。當前第2頁\共有38頁\編于星期四\15點上肢截肢術的適應證1.肢體廣泛、嚴重的創(chuàng)傷，無法恢復、保留肢體，且危及生命者。2.肢體的骨及軟組織惡性腫瘤。3.肢體的嚴重感染（急性感染不能控制；慢性感染可能引起局部組織惡變者。）4.不可恢復的肢體血管損害。5.無法補救的肢體畸形。當前第3頁\共有38頁\編于星期四\15點截肢平面的選擇原則1.盡可能保留肢體長度—保留了長的力臂，使假肢更方便、有力。2.盡可能保留關節(jié)保留腕骨—可以保留一部分腕關節(jié)的屈伸功能。保留下尺橈關節(jié)—前臂50%的旋前、旋后功能即可傳遞到假肢。保留肘關節(jié)—從而保留部分肱骨的旋轉功能，肘關節(jié)的屈伸力。3.高位上肢截肢盡量保留肱骨頭，以便保留肩部外形，也有利于假肢的穩(wěn)定性。當前第4頁\共有38頁\編于星期四\15點上肢的截肢平面1.腕部截肢術經(jīng)腕骨截肢術腕關節(jié)離斷術2.前臂截肢術前臂遠端截肢術前臂近1/3截肢術3.肘關節(jié)離斷術4.上臂截肢術髁上截肢術髁上近側截肢術5.肩部截肢術經(jīng)肱骨外科頸截肢術肩關節(jié)離斷術肩胛帶離斷術

當前第5頁\共有38頁\編于星期四\15點殘端組織的處理原則1.切口腕部截肢術—長掌側皮瓣，短背側皮瓣，長度比例為2:1。腕以上—前后等長皮瓣，長度為截肢平面直徑的1/2。2.肌肉前后肌瓣對端縫合，必要時固定在骨端，防止滑動。3.骨斷端處理截骨水平以下切斷骨膜，向下翻轉覆蓋骨端，使骨髓腔封閉。關節(jié)應徹底切除關節(jié)囊滑膜，關節(jié)軟骨刮除至軟骨下骨。4.神經(jīng)處理不宜過分牽拉，以免神經(jīng)纖維斷裂或發(fā)生脫髓鞘改變，術后容易形成瘢痕、神經(jīng)瘤而出現(xiàn)殘肢痛。5.血管處理6.切口縫合及引流當前第6頁\共有38頁\編于星期四\15點經(jīng)腕骨截肢術及腕關節(jié)離斷術1.作一長掌側、短背側皮瓣，長度比例為2：1。切口起自橈骨莖突遠側1.3cm，向遠端延伸，再弧形轉向近側，止于尺骨莖突遠側1.3cm。（為保留肢體長度，必要時可作非標準皮瓣）當前第7頁\共有38頁\編于星期四\15點經(jīng)腕骨截肢術及腕關節(jié)離斷術2.皮瓣分離至計劃截骨平面的近側,顯露下方的軟組織。3.向遠端牽拉并切斷屈指肌腱和伸指肌腱，任其回縮至前臂。4.從附著點游離屈腕肌腱和伸腕肌腱，翻轉至截骨平面近側。當前第8頁\共有38頁\編于星期四\15點經(jīng)腕骨截肢術及腕關節(jié)離斷術5.找出正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)終末支，向遠端牽拉，利刀切斷。6.在預計截骨平面近側，鉗夾、結扎并切斷橈動脈和尺動脈。7.橫斷腕骨，銼平邊緣。8.在殘留腕骨上選擇與正常肌腱附著點一致的位置，將屈腕肌腱和伸腕肌腱固定，以保留腕關節(jié)的主動活動。9.縫合皮下組織和皮膚，放置引流。當前第9頁\共有38頁\編于星期四\15點經(jīng)腕骨截肢術及腕關節(jié)離斷術腕關節(jié)離斷術在以下方面不同于經(jīng)腕骨截肢術1.環(huán)形切斷腕關節(jié)囊。2.切除橈骨莖突和尺骨莖突，銼平殘端。注意避免損傷下尺橈關節(jié)和三角纖維軟骨，從而保留前臂的旋前、旋后功能，并避免了關節(jié)疼痛。當前第10頁\共有38頁\編于星期四\15點前臂截肢術特點1.前臂遠端的皮膚??；2.前臂遠端的深部組織基本由血運相對較差的肌腱和筋膜構成。

因而，當前臂血液循環(huán)有嚴重破壞時，前臂中遠1/3處截肢更為可取。當前第11頁\共有38頁\編于星期四\15點前臂遠端截肢術1.從預計截骨平面的近端，做前后等長皮瓣。2.將皮瓣、皮下組織和深筋膜向截骨平面的近端翻轉。當前第12頁\共有38頁\編于星期四\15點前臂遠端截肢術3.處理血管、神經(jīng)。4.在截骨平面的遠端橫斷前臂肌腹。5.橫斷尺、橈骨，將骨端銼平。6.縫合、引流。當前第13頁\共有38頁\編于星期四\15點前臂遠端截肢術為安裝現(xiàn)代假肢的需要，可做肌成形術（myoplasty)：1.在掀起適當長度的皮膚和深筋膜之后，將屈指淺肌腱做成一個肌瓣，其長度能繞過截骨殘端，直至背側深筋膜。2.在截骨平面橫斷其它軟組織。3.截骨并銼平，將肌瓣向背側翻轉，越過背側肌肉，與深筋膜縫合。

為防止殘端臃腫，絕不能將整個掌側肌肉全部做成肌瓣。當前第14頁\共有38頁\編于星期四\15點前臂近端1/3截肢術1.皮膚條件好，做前后等長皮瓣；如條件不好，為保留長度，必要時做非正規(guī)皮瓣。2.將皮瓣和深筋膜向截骨平面近側翻轉。當前第15頁\共有38頁\編于星期四\15點前臂近端1/3截肢術3.處理血管、神經(jīng)。4.在截骨平面遠端橫斷肌腹。如果殘端在肱二頭肌止點以上，按blair和morris介紹的方法，應將肱二頭肌腱遠端2.5cm切除。這將增加功能性殘端長度，有利于裝配假肢。5.橫斷尺、橈骨，殘端銼平。6.縫合、引流。當前第16頁\共有38頁\編于星期四\15點肘關節(jié)離斷術1.做前后等長皮瓣，起自肱骨內外髁，后側皮瓣向遠端延至尺骨鷹嘴遠側2.5cm，前側皮瓣至肱二頭肌腱止點稍遠側。2.將皮瓣向上翻轉，從肘關節(jié)內側開始分離深部組織。依次處理肱二頭肌腱膜、屈肌總腱起點、肱動脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，然后從橈骨剝離肱二頭肌腱的止點，從尺骨冠突剝離肱肌腱的止點，在肱肌、肱橈肌間溝中分離、切斷橈神經(jīng)。在關節(jié)線遠側6.3cm處，橫斷伸肌群，將近端向上翻轉。當前第17頁\共有38頁\編于星期四\15點肘關節(jié)離斷術3.在尺骨鷹嘴附近，將肱三頭肌腱和后方筋膜一起切開，繼而切開前關節(jié)囊，去除前臂，完成關節(jié)離斷。4.將肱三頭肌腱前移，與肱肌腱和肱二頭肌腱縫合。將遺留在肱骨外上髁的部分伸肌群修剪成一薄的肌瓣，向內牽拉，與起于肱骨內上髁的屈肌殘端縫合。5.縫合骨膜和肌瓣，覆蓋肱骨殘端的所有骨性突起和暴露的肌腱。6.縫合、引流。當前第18頁\共有38頁\編于星期四\15點上臂截肢術指從肱骨髁上至腋窩皺襞之間任何水平的截肢。特點1.肘關節(jié)以上截肢病人的假肢必需具有內部扣鎖裝置和肘部轉盤，肘關節(jié)的扣鎖裝置應在接受腔遠端3.8cm。因此，在實施肘關節(jié)以上截肢時，截骨水平至少應距肘關節(jié)3.8cm，以騰出空間來安裝該裝置。2.保留肱骨頭——保留了正常的肩關節(jié)外形使假肢的接受腔易于抓緊，假肢更為穩(wěn)定。當前第19頁\共有38頁\編于星期四\15點肱骨髁上截肢術1.從截骨平面做前后等長皮瓣。2.在截骨平面近側雙重結扎、切斷肱動脈，在更高的平面橫斷正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。3.在截骨平面遠側1.3cm處切斷前筋膜室的肌肉，使其剛好回縮到截骨水平。當前第20頁\共有38頁\編于星期四\15點肱骨髁上截肢術4.在尺骨鷹嘴游離肱三頭肌的止點，將肱三頭肌筋膜和肌肉做成一個長形肌肉—筋膜瓣，將該肌瓣向近側翻轉，在距肘關節(jié)至少3.8cm處環(huán)形切開肱骨骨膜，在此平面截斷肱骨，銼圓骨端。5.修整肱三頭肌腱成一長瓣，繞過肱骨殘端，與前方肌肉表面的筋膜縫合。6.縫合、引流。當前第21頁\共有38頁\編于星期四\15點肱骨髁上近端截肢術1.在截骨平面近側做前后等長皮瓣。2.在截骨平面近側分離、雙重結扎、切斷肱動脈和靜脈。3.處理上臂主要神經(jīng)。4.在截骨平面遠端1.3cm切斷前筋膜室的肌肉，在截骨平面遠端3.8—5.0cm處切斷肱三頭肌。5.環(huán)形切開骨膜，截斷肱骨，殘端銼圓。6.將肱三頭肌切成薄斜形的肌瓣，包繞肱骨殘端，與前方肌筋膜縫合。7.縫合、引流。Justsoso當前第22頁\共有38頁\編于星期四\15點經(jīng)肱骨外科頸截肢術1.病人仰臥，肩下置沙袋，使病人背部與手術臺成45度角。2.切口前部起于喙突，沿三角肌前緣向遠端延伸，直至該肌止點。沿三角肌后緣達腋窩皺襞后方，經(jīng)腋部做橫切口將以上切口兩端相連。當前第23頁\共有38頁\編于星期四\15點經(jīng)肱骨外科頸截肢術3.在三角肌、胸大肌間溝游離、結扎、切斷頭靜脈。從止點切斷胸大肌，向近側牽拉。4.在胸小肌下方分離、雙重結扎、切斷腋動脈和靜脈。5.分離、切斷正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。當前第24頁\共有38頁\編于星期四\15點經(jīng)肱骨外科頸截肢術6.在止點處切斷三角肌，將大圓肌和背闊肌在肱二頭肌間溝附近切斷。在預計截骨平面遠側1.9cm處切斷肱二頭肌長頭和短頭、肱三頭肌和喙肱肌。7.在肱骨外科頸處截斷肱骨，銼平殘端。8.將肱三頭肌長頭、肱二頭肌長短頭喙肱肌包繞截骨端縫合，將胸大肌轉向外側，在骨端縫合。9.修剪外側皮瓣及其下方的三角肌，縫合、引流。當前第25頁\共有38頁\編于星期四\15點肩關節(jié)離斷術1.切口同經(jīng)肱骨外科頸截肢術。2.同樣原則處理三角肌和胸大肌、頭靜脈。3.在喙肱肌和肱二頭肌短頭間隙顯露神經(jīng)血管束，分離、雙重結扎、切斷腋動脈和靜脈，找到胸肩峰動脈，同樣方法處理。當前第26頁\共有38頁\編于星期四\15點肩關節(jié)離斷術4.找到并處理正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。5.將喙肱肌和肱二頭肌短頭在喙突上的起點附近切斷。在三角肌肱骨止點處游離切除該肌并向上翻轉，顯露肩關節(jié)囊。將大圓肌和背闊肌在止點附近切斷。將上臂內旋，顯露短外旋肌群和肩關節(jié)囊的后方，切斷上述所有結構。當前第27頁\共有38頁\編于星期四\15點肩關節(jié)離斷術6.將上臂置于極度外旋位，切斷肩關節(jié)囊前方和肩胛下肌。在起點處切斷肱三頭肌，切斷肩關節(jié)下方關節(jié)囊，從軀干完全離斷上肢。7.將所有肌肉殘端翻入關節(jié)盂腔并在該處縫合，充填去除肱骨頭后遺留的空腔。將三角肌瓣向下牽拉，在關節(jié)盂下方縫合。8.切除過度突起的肩峰，使其外形圓滑。9修剪皮瓣，逐層縫合，放置引流。當前第28頁\共有38頁\編于星期四\15點肩胛帶離斷術概念—指從肩胛骨和胸壁間截除整個上肢和肩胛帶。適應癥—用于切除惡性腫瘤或已蔓延至或穿越肩關節(jié)區(qū)域及廣泛浸潤至三角肌、胸肌和肩胛下肌時。特點1.由于手術本身及疾病的特性，經(jīng)常要做非典型皮瓣。2.切口關閉困難，經(jīng)常需要腋部植皮。當前第29頁\共有38頁\編于星期四\15點肩胛帶離斷術之前方入路（berger)1.切口上部起自胸鎖乳突肌外緣，沿鎖骨前方向外側延伸，經(jīng)肩鎖關節(jié)，越過肩關節(jié)上方到達肩胛岡，然后向下沿肩胛骨脊柱緣到達肩胛角；切口下部起自鎖骨中1/3，沿三角肌、胸大肌間溝向下延伸，經(jīng)過腋部，在肩胛角與上部切口相連。當前第30頁\共有38頁\編于星期四\15點肩胛帶離斷術之前方入路（berger)2.在切口的鎖骨部深切至鎖骨，切斷并向遠側翻轉胸大肌的起點。緊貼鎖骨分離鎖骨上緣的深筋膜，用手指和鈍性弧形分離器游離鎖骨深面。牽拉頸外靜脈（必要時切斷），用鋼絲鋸在胸鎖乳突肌外緣截斷鎖骨，向上提起，切斷肩鎖關節(jié)后去除鎖骨。當前第31頁\共有38頁\編于星期四\15點肩胛帶離斷術之前方入路（berger)3.分別切斷胸大肌在肱骨上的止點和胸小肌在喙突上的止點，以完全顯露神經(jīng)血管束。游離、雙重結扎、切斷鎖骨下動脈和靜脈。分離出臂叢神經(jīng)，逐個切斷。當前第32頁\共有38頁\編于星期四\15點肩胛帶離斷術之前方入路（berger)4.切斷背闊肌和連接于肩胛帶和前胸壁間的軟組織，讓肢體墜向后方。握住上臂橫過胸壁，向下牽拉，從上向下切斷肩關節(jié)固定在肩胛骨上的肌肉。5.切斷肩胛骨固定于胸壁上的斜方肌、肩胛舌骨肌、肩胛提肌、大、小菱形肌及前鋸肌，移去游離的上肢。當前第33頁\共有38頁\編于星期四\15點肩胛帶離斷術之前方入路（berger)6.縫合胸大肌、斜方肌及其它殘留肌肉，覆蓋外側胸壁，形成一個軟組織襯墊。7.縫合皮瓣，放置引流。當前第34頁\共有38頁\編于星期四\15點肩胛帶離斷術之后方入路（littlewood)1.先做后側切口，起自鎖骨內側端，沿鎖骨向外側延伸，經(jīng)肩峰到達腋后皺襞，再沿肩胛骨腋緣到肩胛骨下方，弧形轉向內側距背中線5cm處。當前第35頁\共有38頁\編于星期四\15點肩胛帶離斷術之后方入路（littlewood)2.從肩胛肌表面提起整個全厚皮瓣和皮下組織，向內分離至肩胛骨脊柱緣內側。找到斜方肌和背闊肌，平行于肩胛骨切斷。找到并切斷肩胛提肌、大、小菱形肌