中國成人重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識指南解讀詳解

（優(yōu)選）中國成人重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識指南解讀課件當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目錄重癥肺炎疾病嚴(yán)重程度評價(jià)重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療重癥肺炎治療后評估及預(yù)后當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)01當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎SPSP病死率高達(dá)30-50%CAP社區(qū)獲得性肺炎community-acquiredpneumoniaHAP醫(yī)院獲得性肺炎hospital-acquiredpneumoniaHCAP健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎healthcare-associatedpneumoniaVAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ventilatorassociatedpneumoniaseverepneumonia4當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎的診斷肺炎(pneumonia)：具備下述前4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音;④外周血(WBC)>10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷5當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱重癥社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱重癥醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎重癥肺炎的診斷-BTS標(biāo)準(zhǔn)英國胸科協(xié)會BTS指南提出將CURB-65評分3分以上者視為重癥國內(nèi)2002版[1]《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》指出SHAP標(biāo)準(zhǔn)同SCAP標(biāo)準(zhǔn)，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病（入院>5d、機(jī)械通氣>4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥6當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次／分,②Pa02／Fi02≤250mmHg,③多肺葉浸潤,④意識障礙和／或定向障礙,⑤血尿素氮≥20mmg/dL,⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L)⑦血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低(中心體溫＜36℃)⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。①氣管插管需要機(jī)械通氣②膿毒癥休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物重癥肺炎的診斷-IDSA標(biāo)準(zhǔn)美國IDSA/ATS

制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷7當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎疾病嚴(yán)重程度評價(jià)02當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)臨床中評分系統(tǒng)包括重癥肺炎病情評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面CURB評分Confusion，Urea，Respiratoryrate，BloodpressurePSI評分pneumoniaseverityindexCPIS評分ClinicalPulmonaryInfectionScore9當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)肺炎評分系統(tǒng)圖片10重癥肺炎：肺炎評分系統(tǒng)當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎：臟器評分系統(tǒng)美國IDSA/ATS指南推薦對于重癥肺炎患者，需要收入監(jiān)護(hù)病房治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功能不全，故亦須對重癥患者進(jìn)行臟器功能評估以提供客觀、量化的指標(biāo)指導(dǎo)臨床診治及判斷預(yù)后MODS評分多臟器功能障礙綜合癥評分SOFA評分全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分APACHEII評分急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)臨床使用最為廣泛11當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎的輔助檢查03當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)診斷影像學(xué)檢查13當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血，尿，便常規(guī)生化檢查動脈血?dú)夥治瞿δ蹸反應(yīng)蛋白降鈣素原（PCT）是細(xì)菌早期的一個(gè)診斷指標(biāo)顯著升高的PCT對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預(yù)測指標(biāo)PCT對于臨床抗菌藥物治療的指導(dǎo)意義凝血四項(xiàng)及D-二聚體等檢查應(yīng)做為SP患者的常規(guī)檢測和監(jiān)測指標(biāo)。CRP>10mg/L提示急性炎癥反應(yīng)，可以用于病情評估和預(yù)后判斷。包括乳酸、肝功能，腎功能，血糖，電解質(zhì)，白蛋白等監(jiān)測指標(biāo)。乳酸≧4mmol/L多提示預(yù)后不良，而乳酸持續(xù)時(shí)間較單次測定值更能反映預(yù)后，建議連續(xù)監(jiān)測[1]。SP患者應(yīng)第一時(shí)間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，同時(shí)記錄標(biāo)本采集時(shí)的吸氧濃度14輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)輔助檢查：病原學(xué)診斷病原學(xué)檢查方法包括：痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等病原學(xué)診斷微生物標(biāo)本檢測尿檢及血清學(xué)檢測核酸檢測等分子診斷15當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)126543病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；從呼吸道樣本中分離出流感病毒病毒分離檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)。氣道分泌物直接鏡檢，細(xì)胞學(xué)檢查有無菌絲，孢子并進(jìn)行真菌培養(yǎng)真菌的微生物標(biāo)本及檢測MP細(xì)胞分離培養(yǎng)法一直被認(rèn)為是MP感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”肺炎支原體分離培養(yǎng)法采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標(biāo)本送檢：盡快送檢，不得超過2h痰標(biāo)本要求采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血血培養(yǎng)標(biāo)本要求肺泡灌洗輔助檢查：病原學(xué)診斷微生物標(biāo)本檢測16當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)推薦所有重癥肺炎患者需要檢測軍團(tuán)菌尿抗原推薦CURB-65評分2分以上肺炎即均需進(jìn)行肺炎鏈球菌尿抗原檢測，3-5分患者均需進(jìn)行軍團(tuán)菌尿抗原檢測國內(nèi)臨床上多應(yīng)用血清抗體檢測法檢測軍團(tuán)菌，由于軍團(tuán)菌抗體通常在發(fā)病2～3周才產(chǎn)生，且20％～30％的患者不產(chǎn)生抗體，故尿抗原檢測法是診斷軍團(tuán)菌肺炎的一線方法，有助于早期診斷輔助檢查：病原學(xué)診斷17當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)輔助檢查：病原學(xué)診斷血清學(xué)抗體檢測采集間隔2-4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，特異性IgM升高對診斷有參考價(jià)值，特異性抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義主要用于非典型病原體抗體（軍團(tuán)菌、肺炎支原體及肺炎衣原體）或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定18當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)輔助檢查：病原學(xué)診斷血清學(xué)抗體檢測陽性標(biāo)準(zhǔn)壹軍團(tuán)菌抗體檢測通常需急性期及恢復(fù)期雙份血清，抗體呈4倍或以上增長，且效價(jià)≥1：128；或單份血清抗體效價(jià)≥1：256時(shí)，考慮軍團(tuán)菌感染貳肺炎衣原體（CP）抗體檢測和沙眼衣原體（CT）抗體檢測確診CP急性感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清（間隔2周),恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4有診斷價(jià)值；單份血清特異性IgM抗體滴度持續(xù)升高也有診斷價(jià)值,這包括CP-IgG>1：512、CT-IgM>1：6419當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)叁病毒檢測檢測流感病毒特異性IgM和lgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義肆肺炎支原體（MP）檢測MP抗體檢測方法主要包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、顆粒凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)等，目前多采用顆粒凝集法測定IgM抗體.國內(nèi)研究顯示，顆粒凝集法的靈敏性可達(dá)90%以上,特異性86%以上,顯著高于ELISA和冷凝集試驗(yàn)采集間隔2-4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時(shí)MP抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）≥1：160對MP感染早期有診斷意義

MP感染還可檢測MP-IgA抗體，其出現(xiàn)較IgM稍晚，持續(xù)時(shí)間長，特異性強(qiáng)國內(nèi)臨床上仍有使用冷凝集素試驗(yàn)檢測MP，其優(yōu)點(diǎn)為簡單、快速，陽件標(biāo)準(zhǔn)為≥1:32。但其敏感件、特異性較差20當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)輔助檢查：病原學(xué)診斷血清學(xué)抗原檢測病毒抗原檢測對快速檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性在流行期，陰性的篩選檢測結(jié)果可能是假陰性這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)可做為早期快速診斷的初篩方法，快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法檢測呼吸道樣本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細(xì)胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時(shí)以內(nèi)獲得結(jié)果其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能獲得結(jié)果21當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)真菌檢測G試驗(yàn)對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價(jià)值，血液標(biāo)本G試驗(yàn)連續(xù)2次陽性具有診斷意義血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學(xué)意義半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價(jià)值，血液標(biāo)本GM實(shí)驗(yàn)（ELISA）連續(xù)2次吸光度指數(shù)（GMI）值>0.8或單次GMI值>1.5具有診斷意義22當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)輔助檢查：病原學(xué)診斷核酸檢測等分子診斷學(xué)進(jìn)展病毒PCR的敏感性和特異性較高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速診斷的首選方法。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4～6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果肺炎支原體及肺炎衣原體已用于臨床，可做為早期快速診斷的重要手段軍團(tuán)菌可用于早期診斷，但尚未在臨床推廣結(jié)核分枝桿菌商業(yè)診斷產(chǎn)品已被WHO推薦用于肺內(nèi)及肺外結(jié)核的檢23當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)輔助檢查：影像學(xué)檢查肺炎患者應(yīng)于入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行正側(cè)位X片檢查，對于體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查如條件許可應(yīng)行胸部CT進(jìn)一步了解肺部情況對于復(fù)查時(shí)機(jī)，目前國內(nèi)外并無權(quán)威的統(tǒng)一推薦，但對于重癥患者，尤其初始治療無反應(yīng)甚至加重時(shí)，需注意復(fù)查影像學(xué)并與之前結(jié)果進(jìn)行比較重癥肺炎的診斷及病情評估，需利用現(xiàn)有的病情及臟器功能評分系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查及影像學(xué)等綜合考慮，以指導(dǎo)臨床治療24當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎的治療04當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)治療：抗菌藥物原則重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌26當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)治療：抗菌藥物階梯治療策略經(jīng)驗(yàn)性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。初始性可給予β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者可予抗假單胞的β-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮27當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)治療：抗菌藥物細(xì)則合并危重病/臟器功能不全時(shí)，需要結(jié)合表觀分布容積、蛋白結(jié)合率、藥物清除率以及PK/PD參數(shù)以優(yōu)化抗菌治療時(shí)間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性切抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物28當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)口服常釋劑型注射劑型限其他抗菌藥無效的急性竇炎、下呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎限其他抗菌藥無效的急性竇炎、下呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎、復(fù)雜性腹腔感染減少莫西沙星醫(yī)保賠付力度中國人社部于2017年2月21日發(fā)布了《人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》29當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)治療：抗菌藥物30當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)治療：抗菌藥物SCAP及SHAP病原學(xué)的特殊性SCAP如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，軍團(tuán)菌，G-桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染HCAP/HAP/遲發(fā)型VAP多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌，不動桿菌，腸桿菌屬（肺炎克雷伯，大腸桿菌）金黃色葡萄球菌我國流行病學(xué)的特征近年來病原學(xué)的流行病學(xué)研究，2015年國內(nèi)CAP指南指出需要收住監(jiān)護(hù)病房的SCAP患者：肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體31當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)治療：抗菌藥物抗菌藥物療程:抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周32當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)治療：抗菌藥物抗菌藥物療程:對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10-14天。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21d雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長33當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略壹糖皮質(zhì)激素合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明,糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。不合并感染性休克的SCAP患者在不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用34當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)貳丙種球蛋白有研究表明,靜脈注射丙種球蛋白IVIG可以作為輔助治療治療重癥肺炎患者的報(bào)道，并且有研究表明,其對肺炎或肺損傷動物模型改善預(yù)后的效果，以及體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略35當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)叁對癥支持治療1.白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時(shí)，可考慮應(yīng)用白蛋白治療作為液體復(fù)蘇的治療手段之一2.營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙，但同時(shí)亦需注意高分解代謝狀態(tài)3.非藥物治療包括監(jiān)護(hù)，氧療和輔助呼吸，引流治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略36當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎治療后評估及預(yù)后05當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)重癥肺炎治療后評估及預(yù)后01step02step03step治療療效的評估及處理1.治療療效的評估及處理；2.治療療效的評估及處理治療評估的內(nèi)容,時(shí)機(jī)和頻率1.患者臨床表現(xiàn)；2.生命體征；3.血液生化指標(biāo)：建議住院患者72小時(shí)后復(fù)查，ICU房患者必要時(shí)每日復(fù)查。4.微生物學(xué)評價(jià)；5.胸部影像學(xué)預(yù)后1.肺炎疾病病情評分系統(tǒng)：CURB評分系統(tǒng)和PSI評分系統(tǒng),

APACHE評分系統(tǒng)、SOFA評分及MODS評分等2.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括PCT，CRP，D-二聚體和血管緊張素Ⅱ38當(dāng)前第38頁\共有41頁\編于星期三\20點(diǎn)經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)