二十一、顱內(nèi)壓增高(王紅霞)

第二十一章顱內(nèi)壓增高和腦疝病人的護(hù)理湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校姚少松當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)顱內(nèi)壓概念顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力一、概述當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)2、顱內(nèi)壓正常值

顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1160mL100mL140mL成人為0.69-1.96kPa(70-200mmH2O)兒童為0.49-0.98kPa(50-100mmH2O)可壓縮一、概述當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（1）腦脊液的容積代償（8%）腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分泌的腦脊液的正常分泌率為20ml/h,每天分泌450-500ml腦脊液的調(diào)節(jié)主要通過轉(zhuǎn)移、分泌及吸收改變來實(shí)現(xiàn)一、概述當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)（2）腦血容量容積代償(2%)腦血流量(CBF)：指在一定時(shí)間內(nèi)一定重要腦組織中通過的血液量。3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)腦血流量=腦灌注壓/血管阻力腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓一、概述當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)（3）顱內(nèi)容積代償

能力約8-10%顱內(nèi)容積/壓力曲線1.臨界點(diǎn)2.順應(yīng)性/可塑性3.時(shí)間3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)1965年Langlitt用狗做實(shí)驗(yàn)臨界點(diǎn)一、概述當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)4.顱內(nèi)壓增高定義：當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96Kpa(200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。

一、概述當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)二、病因1.顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤,血腫，膿腫2.腦體積增加：腦水腫3.腦脊液增多：交通性和非交通性腦積水4.先天性畸形：狹顱癥5.腦血流量或靜脈壓持續(xù)增高：動(dòng)靜脈畸形，高血壓當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)1、按不同病因三、類型（1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：彌漫性腦膜炎、腦水腫、交通性腦積水--很少引起腦疝，恢復(fù)快（2）局灶性顱內(nèi)壓增高：腫瘤，血腫等---易引發(fā)腦疝，恢復(fù)慢且不完全2、按病變發(fā)展的快慢（1）急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)出血（2）亞急性顱內(nèi)壓增高：惡性腫瘤（3）慢性顱內(nèi)壓增高：良性腫瘤當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)1.頭痛：

出現(xiàn)較早，持續(xù)性、搏動(dòng)性伴陣發(fā)性加劇2.惡心、嘔吐：噴射狀、小兒首發(fā)3.視乳頭水腫：客觀指征，可有視力↓，甚至失明三主癥四、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)正常視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫四、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)4.展神經(jīng)癥狀：復(fù)視，眼球外展障礙5.意識障礙：嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷6.生命體征變化：庫欣反應(yīng)（血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢）7.其他：頭昏，耳鳴，煩躁不安，嗜睡，癲癇發(fā)作。嬰幼兒出現(xiàn)頭皮靜脈怒張，囟門飽滿，骨縫分離當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)五、輔助檢查1CT2MRI3X線4腦血管造影5腰椎穿刺

當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)五、輔助檢查當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)對顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問題：（一）確定有無顱內(nèi)壓增高？（二）定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段（三）定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析六、診斷當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)七、治療良性病變做根治切除術(shù)不能根治的可做大部切除術(shù)，部分切除術(shù)或減壓術(shù)有腦積水者可做腦脊液分流術(shù)，有腦疝者盡快手術(shù)如為炎癥則抗感染治療如為缺血缺氧則應(yīng)給予糾正1.病因治療—顱內(nèi)占位性病變首先考慮病變部位切除術(shù)。當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)七、治療病人臥床休息，保持安靜清理呼吸道，給氧頻繁嘔吐者應(yīng)禁食保持大便通暢，禁忌高位灌腸保持呼吸道通暢抗癲癇治療：卡馬西平，魯米那等重癥患者嚴(yán)密觀察其意識，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等2.對癥處理當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)七、治療3.降低顱內(nèi)壓的治療A.脫水治療B.激素治療C.過度換氣D.冬眠低溫治療E.手術(shù)當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)A.脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖速尿注射液、白蛋白B.激素治療控制感染，搶救休克減輕術(shù)后腦膜的粘連防止腦水腫垂體功能低下的替代療法作用七、治療當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)急性期或搶救時(shí)可短期大量使用長期使用應(yīng)小劑量，最好口服停用時(shí)逐步減量控制感染用激素，應(yīng)加大抗生素量感染控制困難時(shí)，出現(xiàn)副作用和并發(fā)癥應(yīng)停用激素激素使用注意事項(xiàng)七、治療當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)C:過度換氣：

PaCO2

下降使腦血管收縮，減少腦血容量D:冬眠低溫療法：

減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E:巴比妥類藥物：

血管收縮，Na-K泵，抑制腦脊液生成減少腦血流量七、治療當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)F:手術(shù)：腦室外引流；腦室腹腔分流-----腦積水減少腦脊液量七、治療當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)腦室外引流當(dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)七、護(hù)理措施1疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3體液不足／有體液不足的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4有受傷的危險(xiǎn)：與視力障礙、復(fù)視以及意識障礙有關(guān)5潛在的并發(fā)癥：腦疝1.護(hù)理診斷當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)1體位2吸氧3飲食與補(bǔ)液4病情觀察5生活護(hù)理（一）一般護(hù)理七、護(hù)理措施當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)(1)意識反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)判斷方法：語言刺激、疼痛刺激

(呼喚、針刺、壓迫眶上神經(jīng)、捏胸大肌，觀察疼痛反映、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否失禁。)七、護(hù)理措施當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)清醒：意識清楚嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正確朦朧：反應(yīng)遲純，回答不正確半昏迷：大部喪失，有疼痛反應(yīng)反射存在深昏迷：意識完全喪失各種反射反應(yīng)消失意識分級七、護(hù)理措施當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)正常描述：在自然光線下，雙側(cè)直徑2~5mm對光反映靈敏注意觀察：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，光反應(yīng)靈敏度瞳孔縮?。褐睆?lt;2mmHornes綜合征、腦干受損蛛網(wǎng)下腔出血、冬眠藥物(嗎啡)瞳孔散大：直徑>5mm，腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、擴(kuò)瞳劑(2)瞳孔七、護(hù)理措施當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)ICP早期或急性期：二慢一高(BP↑、R深而慢、P搏慢)ICP失代償階段：(R不規(guī)則P快而弱BP↓)后顱窩占位：警防呼吸驟停高熱或體溫不升：感染性？中樞性？3.生命體征七、護(hù)理措施當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)(4)頭痛、嘔吐頭痛↑+頻繁嘔吐視力↓+一過性黑朦腦疝ICP↑危象七、護(hù)理措施當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理七、護(hù)理措施1.休息2.保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物、托起下頜，防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護(hù)理3.避免劇烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸4.協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)（三）癥狀護(hù)理1高熱2頭痛3躁動(dòng)4嘔吐七、護(hù)理措施當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)（四）脫水治療的護(hù)理：觀察電解質(zhì)及血糖的指標(biāo)、記錄24小時(shí)出入量、逐漸減少脫水劑的量、冬天防止甘露醇結(jié)晶；（五）激素治療的護(hù)理（六）輔助過度換氣的護(hù)理（七）冬眠低溫治療的護(hù)理七、護(hù)理措施當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)第二節(jié)急性腦疝(acuteBrainhernia)當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)解剖學(xué)基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。通過小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)小腦幕裂孔解剖圖示當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)枕骨大孔解剖圖示當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)顱內(nèi)壓增高超過了腦部的自身代償能力，腦部組織因受擠壓而發(fā)生移位，嵌入顱腔裂隙和孔道，造成該處腦組織，腦神經(jīng)和血管受壓引起腦干損害和腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生意識障礙、生命體征改變、瞳孔不對稱、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺障礙等一系列的臨床表現(xiàn)稱為腦疝。腦疝的定義當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)顱內(nèi)占位性病變和引起腦水腫的病變：血腫腫瘤膿腫囊腫寄生蟲腦損傷腦缺血缺氧腦炎腦疝的病因當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)小腦幕切跡疝----顳葉鉤回疝枕骨大孔疝---小腦扁桃體下疝(最常見最有意義)大腦鐮疝小腦幕切跡上疝腦疝的分類當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下腦疝的分類當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）腦疝的分類當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝的分類當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)

多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。當(dāng)前第48頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)枕骨大孔疝的尸解圖片枕骨大孔疝當(dāng)前第49頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)①顱內(nèi)壓增高的癥狀；②頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；③生命體征紊亂較早，意識改變較晚；④早期出現(xiàn)呼吸驟停。當(dāng)前第50頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)腦疝診斷

頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷?；杳院笠粋?cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。

突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。當(dāng)前第51頁\共有55頁\編于星期五\17點(diǎn)

腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。腦疝急救原則：1.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿；2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)；3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流；4.腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會，應(yīng)積極搶救。處理當(dāng)前第52頁\共有55頁\編于星