乳腺癌的手術(shù)治療

乳腺癌的手術(shù)治療當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期四\15點乳腺癌手術(shù)發(fā)展史乳腺癌原發(fā)灶的處理及指證腋窩淋巴結(jié)處理及指證乳腺癌術(shù)后重建術(shù)當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期四\15點理論：原發(fā)灶—淋巴—血液1894年Halsted手術(shù)，即乳腺癌根治術(shù)：全乳房，胸大、小肌，腋窩脂肪淋巴組織5年生存率：10%-20%——35%-45%當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期四\15點理論：20世紀(jì)40年代末發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)也是轉(zhuǎn)移的第一站，鎖骨上、縱膈淋巴結(jié)為第二站擴大根治術(shù)：1949年及1951年，Margottini和Urban分別提出根治術(shù)合并胸膜內(nèi)外清除內(nèi)乳淋巴結(jié)。超根治術(shù)：1954年，Andreassen和Dahllverson又在擴大根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行鎖骨上淋巴結(jié)清掃。擴大超根治術(shù)：1956年，Arhelger等甚至還要行縱隔淋巴結(jié)清掃。當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期四\15點乳腺癌是全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)雖然具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細(xì)胞的有效屏障?！狥isher改良根治術(shù)：1948年，Patey報道在Halsted根治手術(shù)時保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁較好的外形與功能，以便于行乳房重建術(shù);1951年，Auchincloss則提出保留胸大、小肌。當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期四\15點EBCTCGNSABPB-06意大利米蘭試驗早期乳腺癌行保乳術(shù)+放療療效等同于乳房切除術(shù)乳腺癌保乳術(shù)當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期四\15點1894年，Halsted手術(shù)20世紀(jì)40年代，乳腺癌擴大根治術(shù)20世紀(jì)50年代，乳腺癌改良根治術(shù)2002年，乳腺癌保乳術(shù)可耐受的最大治療——有效的最小治療當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期四\15點術(shù)式的選擇？全乳房切除術(shù)保留乳頭或皮膚的乳房切除術(shù)保乳術(shù)當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期四\15點全乳房切除術(shù)當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期四\15點保留乳頭或皮膚的乳房切除術(shù)（加假體植入）當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期四\15點保乳術(shù)當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期四\15點哪些患者可以直接手術(shù)？0期、I期、II期及部分IIIA期（僅T3N1M0）當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期四\15點浸潤性癌如何選擇手術(shù)方式？當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期四\15點保乳術(shù)的指證絕對禁忌：切緣陽性(大于1mm)無法獲得較好的美觀效果術(shù)后無法接受放療相對禁忌：年齡<35歲彌漫性細(xì)小鈣化多中心病灶靠近乳頭的腫瘤BRCA1/2基因突變的患者當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期四\15點保留乳頭或皮膚的乳房全切術(shù)禁忌證：腫塊距離乳頭乳暈復(fù)合體不超過1cm從乳頭乳暈復(fù)合體發(fā)出的區(qū)段鈣化腫塊直徑大于3cm術(shù)中活檢發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體癌侵犯當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期四\15點原位癌的分類小葉原位癌（LCIS）導(dǎo)管原位癌（DCIS）乳房Paget病當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期四\15點小葉原位癌（LCIS）臨床特點:通常隱匿存在，沒有癥狀，多中心生長。雙側(cè)乳腺癌的風(fēng)險接近均等。治療方法：觀察、化學(xué)預(yù)防、預(yù)防性乳房切除（雙側(cè)）多形性LCIS：完整切除病灶，切緣大于2mm當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期四\15點導(dǎo)管原位癌（DCIS）大致與浸潤性癌的適應(yīng)證及禁忌癥相同。乳房全切的適應(yīng)癥：多灶性、多中心病灶彌漫性微小鈣化多次手術(shù)后切緣陽性保留乳頭的乳房全切適應(yīng)癥：病變位于周圍區(qū)且病變范圍較小的患者。切緣陰性：＞3mm（2mm？）當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期四\15點Paget病標(biāo)準(zhǔn)治療：乳房全切術(shù)當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期四\15點Paget病保乳+放療？當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期四\15點前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALNB）當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期四\15點前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）方式：以藍(lán)色染料作為示蹤劑以放射性核素作為示蹤劑當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期四\15點當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期四\15點當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期四\15點當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期四\15點SLNB指證適應(yīng)證：臨床早期浸潤性乳腺癌（T1、T2）、臨床腋淋巴結(jié)陰性、單發(fā)腫瘤，以上同時具備。絕對禁忌證：組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)已證實腋淋巴結(jié)陽性、對示蹤跡（藍(lán)染料和硫膠體）過敏和炎性乳腺癌。相對禁忌證：T3腫瘤、患者乳腺或腋已接受過手術(shù)或放療、多中心或多灶性腫瘤、妊娠期乳腺癌當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期四\15點處理SLNB陰性：不必行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)SLNB陽性：行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)治療）當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期四\15點腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALNB）當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期四\15點ALNB并發(fā)癥淋巴水腫感覺損傷肩部活動范圍受限感染。。。當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期四\15點當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期四\15點腋窩淋巴結(jié)分組I水平：胸小肌外側(cè)II水平：胸小肌下方III水平：胸小肌內(nèi)側(cè)當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期四\15點乳腺癌手術(shù)方式組合乳房單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢乳房單純切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（乳腺癌改良根治術(shù)）乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢乳腺癌保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期四\15點乳腺癌手術(shù)發(fā)展史乳腺癌原發(fā)灶的處理及指證腋窩淋巴結(jié)處理及指證乳腺癌術(shù)后重建術(shù)當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期四\15點乳房再造術(shù)：利用自體組織移植或乳房假體重建因患乳房疾病行乳房切除術(shù)后的胸壁畸形和乳房缺損。當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期四\15點乳房假體植入自體組織移植腹部橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）擴大背闊肌肌皮瓣當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期四\15點乳房再造時機即刻重建延時重建：傳統(tǒng)——乳腺癌術(shù)后1-2年，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可進(jìn)行乳房再造；目前——化療結(jié)束后3個月當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期四\15點假體植入手術(shù)方式局部皮膚缺損：先行擴張器皮膚擴張后植入乳房假體保留皮膚的乳腺癌根治術(shù)：直接植入假體鎖骨下組織缺損或不愿意接受組織擴張者：聯(lián)合背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移假體植入當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期四\15點當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期四\15點并發(fā)癥血腫形成假體周圍包膜攣縮皮瓣部分壞死導(dǎo)致假體外露胸部接受過放療或再造術(shù)后需要放療的患者，慎重?。?！當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期四\15點TRAM皮瓣移植當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期四\15點擴大背闊肌皮瓣移植當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期四\15點當(dāng)前第42頁\共有45頁\編于星期四\15點乳房整形術(shù)當(dāng)前第43頁\共有45頁\編于星期四\15點預(yù)防性乳房切除術(shù)當(dāng)前第44頁\共有45頁\編于星期四\15點參考書目及文獻(xiàn)《乳腺癌臨床診治實用手冊》《乳腺病學(xué)》第四版高金波史雯嘉，乳腺癌外科手術(shù)發(fā)展史，《中華醫(yī)史雜志》2004年第34卷第3期,166-169頁A.Goldhirsch,E.P.Winer,A.S.Coates,et.al,'PersonalizingtheTreatmentofWomenwithEarly