中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻及循證證據(jù)詳解

（優(yōu)選）中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻及循證證據(jù)當(dāng)前第1頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)

概念任何原因引起的腸內(nèi)容物在腸道中通過障礙，稱為腸梗阻。腸梗阻是一個(gè)綜合癥群。當(dāng)前第2頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。當(dāng)然，如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。當(dāng)前第3頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)病因和分類（一）腸腔堵塞

寄生蟲、糞塊、大膽石、異物粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄、腫瘤機(jī)械性腸梗阻腸管受壓腸壁病變當(dāng)前第4頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)病因和分類（二）動(dòng)力性腸梗阻麻痹性腸梗阻痙攣性腸梗阻急性彌漫性腹膜炎腹部大手術(shù)腹膜后血腫或感染腸道功能紊亂慢性鉛中毒當(dāng)前第5頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)其它梗阻程度梗阻部位閉袢性腸梗阻發(fā)展過程血運(yùn)障礙絞窄性和單純性高位性和低位性完全性和不全性急性和慢性腸袢兩端完全阻塞：腸扭轉(zhuǎn)病因和分類（三）當(dāng)前第6頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)病理生理變化（一）禁食而失水，嘔吐丟失消化液腸管擴(kuò)張、腸壁血運(yùn)受阻--血漿滲出絞窄性腸梗阻致血漿和全血丟失腸壁通透性增加，腸內(nèi)容及細(xì)菌外滲當(dāng)前第7頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)病理生理變化（二）代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、混合性缺水中毒性或低血容量性休克腸壞死、穿孔、腹膜炎毒血癥明顯當(dāng)前第8頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷思路急腹癥是否是腸梗阻？是機(jī)械性還是動(dòng)力性腸梗阻？是單純性還是絞窄性腸梗阻？是高位性還是低位性腸梗阻？是完全性還是不全性腸梗阻？是急性還是慢性腸梗阻？是什么原因引起腸梗阻？1765432當(dāng)前第9頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)體征癥狀影像檢查診斷當(dāng)前第10頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)典型癥狀典型癥狀吐閉脹痛癥狀當(dāng)前第11頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腹部體征腹部膨隆腸型蠕動(dòng)波氣過水聲高調(diào)腸鳴當(dāng)前第12頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)影像檢查MatsuokaH,etal.AmJSurg,2002,183(12):614敏感性81.5%敏感性92.3%敏感性92.6%X線CTMRIB超敏感性95%當(dāng)前第13頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腹部X線正側(cè)位檢查當(dāng)前第14頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)CT檢查當(dāng)前第15頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)MRI檢查當(dāng)前第16頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腹部彩超檢查當(dāng)前第17頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)粘連性腸梗阻定義：粘連性腸梗阻是由腸粘連或粘連帶所致的梗阻

其它類型粘連吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，1151~1153當(dāng)前第18頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)粘連性腸梗阻原因：●先天性粘連——發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎●后天性粘連——腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物……其中手術(shù)后80%盆腔或闌尾術(shù)后30%腸道術(shù)后22%當(dāng)前第19頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)粘連性腸梗阻發(fā)病機(jī)理:

纖維蛋白溶解纖維蛋白沉積沉積溶解

正常漿膜

損傷炎癥當(dāng)前第20頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)粘連性腸梗阻纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白損傷炎癥學(xué)說手術(shù)、細(xì)菌感染、循環(huán)障礙、異物、缺血/再灌、溫?zé)?干燥刺激幾小時(shí)，形成疏松粘連24~48h，有細(xì)胞增生，出現(xiàn)不同形狀的成纖維細(xì)胞，逐漸形成膠原5天后形成組織化的纖維粘連纖維蛋白凝固并覆蓋在受損的腹膜表面及附近新的毛細(xì)血管長入，機(jī)化后形成永久粘連纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白損傷炎癥學(xué)說手術(shù)、細(xì)菌感染、循環(huán)障礙、異物、缺血/再灌、溫?zé)?干燥刺激當(dāng)前第21頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)粘連性腸梗阻的診斷包括

梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急緩腸管有無血運(yùn)障礙等對病情估計(jì)和正確治療有指導(dǎo)意義

當(dāng)前第22頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)蛔蟲團(tuán)腸梗阻發(fā)生率：18%，特點(diǎn)：兒童多見；多為不全性腸梗阻；臍周陣發(fā)性腹痛、嘔吐變形、變位的條索狀腹部團(tuán)塊當(dāng)前第23頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)蛔蟲團(tuán)腸梗阻當(dāng)前第24頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率：7%發(fā)病的重要因素——扭轉(zhuǎn)軸心：▲腸系膜過長、系膜根部附著過窄▲腸段內(nèi)重量增加，外力推動(dòng)，腸管動(dòng)力異?！鴰钫尺B形成的固定點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)小腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)男性青壯年多發(fā)；突然起病，有劇烈腸絞痛，多有飽食后彎腰劇烈活動(dòng)史；以往無明顯急、慢性腹痛史及腹部手術(shù)史機(jī)械性腸梗阻的臨床體征不能平臥，常取胸膝，或倦曲側(cè)臥位

X線表現(xiàn)—閉袢型腸梗阻特點(diǎn)，腸管呈倒：“U”字形排列，空、回腸倒置當(dāng)前第26頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)當(dāng)前第27頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)男性、老年；有便秘習(xí)慣、多次腹痛發(fā)作而經(jīng)排便、

排氣后消失的歷史；起病緩，除腹部絞痛外，腹脹明顯，嘔吐不明顯直腸指檢陰性，低壓鹽水灌腸入量<500ml鋇灌腸—鋇劑在扭轉(zhuǎn)部位受阻，尖端呈錐型或“鳥嘴”形；當(dāng)前第28頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)當(dāng)前第29頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)嵌頓或絞窄性腹外疝發(fā)生率：3%類型：腹股溝斜疝及股疝注意：鑒別是否腸絞窄當(dāng)前第30頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)絞窄性腹股溝股疝—病案

患者男，42歲，因右下腹包塊伴疼痛8小時(shí)于2000年8月10日20點(diǎn)急診入普外科住院，經(jīng)全面檢查，診斷為腹股溝股疝。當(dāng)晚21點(diǎn)急診行疝修補(bǔ)術(shù)。23點(diǎn)患者出現(xiàn)高熱、腹痛，給予物理降溫、抗感染及止痛等對癥治療，癥狀不緩解。凌晨2點(diǎn)患者出現(xiàn)神志不清，全腹膜炎，再次急診手術(shù)，術(shù)中見腸段缺血壞死，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU搶救3天后死亡。教訓(xùn)？？?。‘?dāng)前第31頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)教訓(xùn)術(shù)前術(shù)中重視不夠——手術(shù)失誤術(shù)后觀察不仔細(xì)——補(bǔ)救不及時(shí)當(dāng)前第32頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)絞窄性腸梗阻與胰腺缺血樣改變病例主要特點(diǎn)持續(xù)疼痛當(dāng)前第33頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸套迭發(fā)生率：4%；發(fā)病因素：腸管解剖特點(diǎn)如盲腸游動(dòng)度過大；病理因素如腸息腸管功能失調(diào)、蠕動(dòng)異常當(dāng)前第34頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸套迭類型當(dāng)前第35頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸套迭類型當(dāng)前第36頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸系膜血管栓塞發(fā)生率：少見原因：

腸系膜動(dòng)脈栓塞；風(fēng)心病…...

腸系膜靜脈血栓形成；血栓性靜脈炎和回流障礙…….腸系膜血管損傷；外傷、手術(shù)…..當(dāng)前第37頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸系膜血管栓塞

——病理生理早期階段：

腸管缺血和腸管麻痹階段

特點(diǎn)：癥狀重，體征輕；

表現(xiàn)：劇烈腹痛，頻繁嘔吐（暗紅色），血便…...當(dāng)前第38頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸系膜血管栓塞

——病理生理后期階段：

腸管壞死和腹腔感染階段

特點(diǎn)：體征明顯，癥狀也重

表現(xiàn)：腹膜刺激征明顯，腸鳴消失，血性腹水;

體溫、血壓、脈搏明顯改變；休克、呼吸、循環(huán)衰竭。當(dāng)前第39頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)多發(fā)腸系膜血栓案例腹腔廣泛栓塞死亡當(dāng)前第40頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)I型痞結(jié)型II型瘀結(jié)型III型疽結(jié)型中西醫(yī)結(jié)合分型當(dāng)前第41頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合分型I型（痞結(jié)型）：腸腑因氣機(jī)痞滯而不通全身情況好；腹脹不明顯，無腹膜刺激征；多見于無血運(yùn)障礙的早期機(jī)械性腸梗阻不全性腸梗阻早期麻痹性腸梗阻當(dāng)前第42頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合分型II型（瘀結(jié)型）腸腑因血瘀實(shí)結(jié)而脹滿脫水明顯，腹部中度膨脹，腹膜刺激征不明顯，但可有輕度壓痛多見于輕度血運(yùn)障礙的腸梗阻當(dāng)前第43頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合分型III型（疽結(jié)型）腸腑因瘀疽而厥逆病情惡化、腹膜刺激征明顯全身中毒癥狀重、休克多見于明顯血運(yùn)障礙的腸梗阻當(dāng)前第44頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合治療適應(yīng)癥：單純性腸梗阻不全性腸梗阻麻痹性腸梗阻無血運(yùn)障礙性腸梗阻當(dāng)前第45頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)治療胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正酸堿平衡失調(diào)適當(dāng)營養(yǎng)支持防治感染抑制胃腸道分泌當(dāng)前第46頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)粘連性腸梗阻中醫(yī)3期辨治方案針對辨證論治的難題，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“六腑以通為順，瀉而不藏，以通降下行為病，滯塞上逆為病”。當(dāng)前第47頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腹部手術(shù)后腹腔粘連，中醫(yī)辨證屬于經(jīng)脈損傷腸道氣血痞結(jié)，氣滯血癖，濕熱郁結(jié)，腸腑通降下行功能受阻而發(fā)病，發(fā)生便秘、腹痛、腹脹諸癥。當(dāng)前第48頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)粘連性腸梗阻三期辨治方案粘連性腸梗阻方案是在急性發(fā)作期以行氣通腑、緩急止痛非手術(shù)治療為主，解除梗阻；在緩解期，行氣導(dǎo)滯、健脾開胃為主，促進(jìn)梗阻解除后脾胃功能的恢復(fù)；在療效鞏固期，以活血化瘀、理氣健脾為主，預(yù)防并減少粘連的形成，防止復(fù)發(fā)。即：包括急性期、緩解期和療效鞏固期的三階段腸梗阻中醫(yī)診療方案，希望能基于此進(jìn)一步開展腸梗阻的臨床研究和療效評價(jià)。當(dāng)前第49頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)難點(diǎn)分析因腹部手術(shù)、邪實(shí)內(nèi)積，使腸體活動(dòng)異常而搏結(jié)不通、氣機(jī)阻塞，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便閉塞等主癥，影像學(xué)檢查見“腸梗阻”表現(xiàn)。但粘連性腸梗阻的病情動(dòng)態(tài)變化，隨時(shí)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至需要外科干預(yù)，中西醫(yī)結(jié)合保守治療過程中存在諸多難點(diǎn)。當(dāng)前第50頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻屬于外科急腹癥，我們摸索中醫(yī)藥為主的保守治療，但國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的指南或臨床路徑可以參照，臨床辨證論治較難。難點(diǎn)一：缺乏統(tǒng)一的指南當(dāng)前第51頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻共有的病理變化是腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)通過障礙，故其典型的臨床癥狀可概括為“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動(dòng)波或非對稱性隆起，腸鳴音增多亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，如出現(xiàn)絞窄或穿孔時(shí)，可有腹膜炎的表現(xiàn)。緩解后如何有效維持治療防止復(fù)發(fā)等均需要有一個(gè)成熟的方案，才可推廣運(yùn)用，并不斷總結(jié)、提高。當(dāng)前第52頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻屬于傳統(tǒng)的外科急腹癥，在中西醫(yī)結(jié)合保守治療過程中可能出現(xiàn)病情加重惡化，發(fā)生扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、閉襻、絞窄的可能。而口服中藥、中藥保留灌腸等可能誘發(fā)其發(fā)生、電針鎮(zhèn)痛可能掩蓋病情的變化而導(dǎo)致誤診，從而有單純性腸梗阻發(fā)展演變?yōu)槟c絞窄，出現(xiàn)、內(nèi)疝、腸壞死、出血甚至感染、休克等嚴(yán)重表現(xiàn)。難點(diǎn)二：單純與絞窄的鑒別

當(dāng)前第53頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)需要密切監(jiān)測患者的生命體征、全身情況和腹部癥狀體征變化，必要時(shí)結(jié)合腹部X線或CT等檢查實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評價(jià)腸梗阻的中醫(yī)藥療效，尤其是上述嚴(yán)重病情的出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止中醫(yī)藥保守治療當(dāng)前第54頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)外科積極介入，而不能一味強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥的治療持續(xù)劇烈疼痛，不能緩解生命體征不穩(wěn)定腹膜炎體征孤立的腹部包塊，痛不可觸出血表現(xiàn)發(fā)熱影像學(xué)異常：扭轉(zhuǎn)、套疊、絞窄等當(dāng)前第55頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻時(shí)腑氣不通而痛、吐、脹、閉等不合適宜的經(jīng)口服用中藥可能加重胃腸道負(fù)擔(dān)和壓力，加重腸道功能障礙，甚至誘發(fā)內(nèi)疝、腸絞窄等；中藥保留灌腸雖然可能有助于行氣通腑，但也可能增加腹內(nèi)壓力而誘發(fā)病情變化；電針可以鎮(zhèn)痛，但也可以掩蓋疼痛的臨床表現(xiàn)，而影響對腸絞窄、穿孔等病情變化的判斷。難點(diǎn)三：中醫(yī)藥介入的途徑和時(shí)機(jī)當(dāng)前第56頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)對策積極有效的胃腸減壓治療、排除外科情況根據(jù)患者的接受情況先行保留灌腸、電針治療待腑氣不通緩解后再嘗試經(jīng)口給予中藥并于腸梗阻緩解后使用中醫(yī)藥維持治療，以防止復(fù)發(fā)當(dāng)前第57頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)

運(yùn)用中醫(yī)學(xué)治未病的思想，有效預(yù)防腸粘連的發(fā)生，以減少粘連性腸梗阻。在外科手術(shù)的前、中、后各個(gè)階段，多種因素可以影響腸粘連的發(fā)生部位、程度、角度或方向，進(jìn)而影響腸梗阻的發(fā)生。難點(diǎn)四：腸粘連的有效預(yù)防難點(diǎn)四：腸粘連的有效預(yù)防當(dāng)前第58頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)未病先防、既病防變向外科相關(guān)科室和醫(yī)生宣傳預(yù)防腸梗阻的重要性，做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效預(yù)防措施，爭取中醫(yī)藥干預(yù)的早期介入，以充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治未病思想的作用對于已經(jīng)發(fā)生的腸粘連，要運(yùn)用既病防變思想，積極運(yùn)用中醫(yī)藥的各種治療手段方法，防止腸梗阻發(fā)生對于已經(jīng)發(fā)生的急性腸梗阻，要運(yùn)用中醫(yī)藥積極治療，以減少其并發(fā)癥的發(fā)生，減少外科手術(shù)率對于慢性腸梗阻反復(fù)發(fā)作者，要在疾病緩解后充分運(yùn)用中醫(yī)藥，以緩解粘連，防止復(fù)發(fā)。當(dāng)前第59頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻的預(yù)防對患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。預(yù)防和治療腸蛔蟲病。腹部大手術(shù)后及腹膜炎應(yīng)胃腸減壓，手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。當(dāng)前第60頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)4腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無理想的治療方法，因此，預(yù)防粘連的形成就顯得十分重要。及時(shí)、正確治療腹腔炎癥對防止粘連的發(fā)生有重要意義。

對粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，勿進(jìn)食較硬的食物，飲食以稀軟食為主。當(dāng)前第61頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)在腸梗阻初期，由于腸道梗阻而通降失常，中藥口服或胃管注入后胃潴留較明顯、中藥難以排空進(jìn)入腸道，一方面影響藥效發(fā)揮,可能在短期內(nèi)加重腹脹等主觀癥狀另一方面由于腸梗阻、腹腔高壓，即使中藥通過保留灌腸給藥，其灌腸的深度、保留的時(shí)間不夠，且難以量化和標(biāo)準(zhǔn)化，影響臨床療效的發(fā)揮。還增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)難點(diǎn)五：中藥給藥困難當(dāng)前第62頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)針對中藥給藥困難的問題一方面通過保留胃管胃腸減壓、使用生長抑素以抑制并減少胃腸道液體分泌產(chǎn)生，結(jié)合電針治療，待初步解除梗阻后再通過胃管給藥另一方面通過結(jié)腸透析機(jī)實(shí)施中藥結(jié)腸灌洗，使中藥灌腸的深度增加、保留的時(shí)間延長做到相對量化和標(biāo)準(zhǔn)化，循序漸進(jìn),逐步提高中醫(yī)藥治療的療效當(dāng)前第63頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻常見證候及治法腸腑氣滯——行氣通下，理氣寬腸湯腸腑瘀血——祛瘀通下，桃紅承氣湯腸腑熱結(jié)——瀉熱通下，復(fù)方大承氣湯腸腑濕阻——逐水通下，甘遂通結(jié)湯腸腑蟲結(jié)——驅(qū)蟲通下，驅(qū)蛔承氣湯腸腑食積——消導(dǎo)通下，消導(dǎo)承氣湯當(dāng)前第64頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻常用處方理氣寬腸湯——理氣寬胸、祛瘀潤下當(dāng)歸15克、桃仁6克、烏藥9克、青陳皮各6克當(dāng)前第65頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻常用處方復(fù)方大承氣湯--理氣祛瘀、通里攻下厚樸15~30克、枳實(shí)9克、桃仁9克、生大黃15克后下、芒硝9~15克沖服、炒萊菔子30克、赤芍15克當(dāng)前第66頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻常用處方甘遂通結(jié)湯——攻水逐飲、活血化瘀甘遂末1克沖服、桃仁9克、赤芍15克、生牛膝9克、厚樸15~30克、生大黃15克后下、木香9克當(dāng)前第67頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻常用處方桃紅承氣湯——祛瘀潤燥、行氣通下桃仁9克、紅花9克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、厚樸12克、生大黃15克后下、芒硝15克沖服當(dāng)前第68頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻常用處方驅(qū)蛔承氣湯——驅(qū)蟲通下生大黃15克后下、芒硝15克沖服、檳榔9克、川楝子9克、烏梅15克、木香9克、苦參9克、川椒3克當(dāng)前第69頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻常用處方消導(dǎo)承氣湯——消導(dǎo)通下厚樸12克、生大黃15克后下、枳實(shí)9克、芒硝15克沖服、炒萊菔子30克、

當(dāng)歸15克、雞內(nèi)金6克、山楂9克、神曲9克、麥芽9克、陳皮6克、甘草6克當(dāng)前第70頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)以粘連性腸梗阻中醫(yī)治療為例在急性期病機(jī)——腸腑瘀結(jié)阻滯治則——活血潤燥、開結(jié)通下基礎(chǔ)方：桃紅承氣湯桃仁9克、紅花9克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、厚樸12克、生大黃15克后下、白芍40-60克、甘草20-60克、芒硝15克沖服\當(dāng)前第71頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)重在辨證施治，因人制宜。如果腸鳴音亢進(jìn)，陣發(fā)性絞痛明顯，桃紅承氣湯中去掉芒硝，生大黃改為制大黃10克，加金鈴子12克、栝樓皮15克，火麻仁30克，白芍60克以減輕腸蠕動(dòng)，緩解陣發(fā)性絞痛。當(dāng)前第72頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)重在辨證施治，因人制宜。如果腸鳴音較弱，桃紅承氣湯可加木香12克、枳實(shí)12克，炒萊菔子30克、全栝樓30克，生白術(shù)30-50克以增強(qiáng)行氣通下的功能。當(dāng)前第73頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)重在辨證施治，因人制宜。如果為慢性腸梗阻，反復(fù)發(fā)作，久病體虛，以益氣活血、潤腸通下為主。桃紅承氣湯去掉芒硝，加黨參30克，黃芪30克，茯苓15克，陳皮10克，火麻仁30克陽虛為主的粘連性腸梗阻：麻黃附子細(xì)辛湯個(gè)人經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第74頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)重在辨證施治，因人制宜。如果為急性腸梗阻，舌紅苔黃，濕熱重，可加用黃芩15克、丹皮12克、茯苓15克當(dāng)前第75頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)重在辨證施治，因人制宜。在治療過程中，根據(jù)大便次數(shù)來調(diào)整中藥用量。如大便次數(shù)過多，每天大于5次，先去掉芒硝。如果每天還是在5次以上，再可去掉生大黃，改為制大黃，或加火麻仁。也可以延長服藥間隔時(shí)間，比如開始每2小時(shí)50ml，可改為每3小時(shí)50ml。如果大便還是過多的話，可提前停服藥，次日又開始循環(huán)。當(dāng)前第76頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)重在辨證施治，因人制宜。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療幾天后，大便通暢，腸梗阻緩解，首先，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，比如，米湯、肉湯等，關(guān)鍵是要少吃多餐，循序漸進(jìn)，如果患者適應(yīng)后，方可拔胃管。中藥逐漸減量，減少或停用通下藥物，以大便每天1~3次為宜。當(dāng)前第77頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)重在辨證施治，因人制宜。后期重在益氣健胃消食、活血化瘀。處方：六君子湯、八珍湯、參苓白術(shù)散等加減化裁。消食藥：山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金腹脹：厚樸、枳實(shí)、炒萊菔子、陳皮大便仍然干結(jié)者，可加火麻仁、制大黃活血化瘀藥：桃仁、紅花、赤芍、丹參、三棱、莪術(shù)當(dāng)前第78頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)

給藥方法中藥灌腸200ml/次，2~4次/日中藥管喂50~100ml/1~2h當(dāng)前第79頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)中醫(yī)辨證注意事項(xiàng)急性腸梗阻——實(shí)證多見慢性腸梗阻——虛證多見后期可傷及氣血陰陽恢復(fù)期可影響脾胃久病體虛或重癥可見正虛邪實(shí)之候當(dāng)前第80頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合治療注意事項(xiàng)治療前——必須正確判斷適應(yīng)癥治療中——密切觀察病情變化觀察療效時(shí)間不宜太長要有手術(shù)治療的思想準(zhǔn)備當(dāng)前第81頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)手術(shù)治療手術(shù)治療的目的祛除病因處理病變腸管恢復(fù)腸管通暢當(dāng)前第82頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)手術(shù)治療手術(shù)治療的指征絞窄性腸梗阻嵌頓性腸梗阻腫瘤致腸梗阻先天性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻閉襻形成非手術(shù)治療失敗者:生命體征不穩(wěn)定當(dāng)前第83頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)腸梗阻的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)前第84頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)BarnesJ,ReschKL,ErnstE.Homeopathyforpostoperativeileus?Ameta-analysis.

JClinGastroenterol.1997Dec;25(4):628-33.

對于腸梗阻術(shù)后病人，提倡順勢療法，但臨床證據(jù)不足。對已有的臨床試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，以證明對于腹部或婦產(chǎn)手術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)，順勢療法相較于安慰劑療法更有利。對文獻(xiàn)進(jìn)行了全面系統(tǒng)搜索以找出所有相關(guān)臨床試驗(yàn)，并用RevMan軟件進(jìn)行Meta分析。1順勢療法當(dāng)前第85頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)

觀察終點(diǎn)為再排氣時(shí)間。Meta分析結(jié)果表明在縮短腸道排氣時(shí)間方面，順勢療法相較于安慰劑療法更有優(yōu)勢。順勢療法可以縮短腹部、婦產(chǎn)手術(shù)后腸梗阻時(shí)間雖然尚有一些不明確因素，本次研究提供了一定基礎(chǔ)，以待進(jìn)一步隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明。當(dāng)前第86頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)背景：治療克羅恩病，很多研究都表明腹腔鏡手術(shù)與外科手術(shù)再發(fā)病率相似，但術(shù)后更易于恢復(fù)。但這些研究因?yàn)闃颖玖刻』螂S訪時(shí)間短，結(jié)果可信性不足。方法：為了明確兩種手術(shù)方式中，哪種預(yù)后更好。我們運(yùn)用meta分析的方法，使用隨機(jī)效應(yīng)模型來預(yù)測合并效應(yīng)。2咀嚼口香糖當(dāng)前第87頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)結(jié)果：腹腔鏡手術(shù)較之外科手術(shù)所需時(shí)間長（26.8min；95%置信區(qū)間6.4~47.2min），但是術(shù)后腸梗阻和住院時(shí)間更短（-2.62天，95%置信區(qū)間-3.62~-1.62）。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率和腸梗阻發(fā)生率更低。結(jié)論：對于克羅恩病，腹腔鏡手術(shù)具有可行性，安全性，而且術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更低，住院時(shí)間較之傳統(tǒng)外科手術(shù)更短。當(dāng)前第88頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)結(jié)果：

5個(gè)試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)2195名患者。其中1521名（69.3%）患者服用alvimopan，674名（30.7%）服用安慰劑。結(jié)論：

Alvimopan對于腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少再排便時(shí)間有顯著優(yōu)勢，副作用不明顯。當(dāng)前第89頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)目的：已往關(guān)于結(jié)直腸切除術(shù)后增加咀嚼口香糖治療是否能縮短術(shù)后腸梗阻時(shí)間的研究，結(jié)論尚存在爭議。結(jié)果：納入5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，患者共計(jì)158名（94名男性），78名患者添加了口香糖咀嚼治療，80名患者使用傳統(tǒng)結(jié)直腸切除術(shù)術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療。手術(shù)時(shí)間和失血量無明顯差異。所有患者對口香糖可以耐受，未發(fā)現(xiàn)任何副作用。添加口香糖治療患者排氣時(shí)間提前24.3%，腸道再運(yùn)動(dòng)時(shí)間提前32.7%，排便時(shí)間提前17.6%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，添加口香糖組減少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。再入院率和再手術(shù)率無明顯差異。結(jié)論：結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后，咀嚼口香糖作為一項(xiàng)安全的治療手段，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和減少腸梗阻發(fā)生率。rChanMK,LawWL

DisColonRectum.Useofchewingguminreducingpostoperativeileusafterelectivecolorectalresection:asystematicreview.DisColonRectum.2007Dec;50(12):2149-57.Use

咀嚼口香糖對結(jié)直腸切除術(shù)后腸梗阻的影響當(dāng)前第90頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)結(jié)論：這項(xiàng)meta分析表明咀嚼口香糖組縮短了再排氣、排便時(shí)間，住院時(shí)間變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。deCastroSM,vandenEsschertJW,vanHeekNT,DalhuisenS,KoelemayMJ,BuschOR,GoumaDJ

Asystematicreviewoftheefficacyofgumchewingfortheameliorationofpostoperativeileus.

DigSurg.

2008;25(1):39-45.

DigSurg.2008;25(1):39-45.當(dāng)前第91頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)ArchSurg.2008Aug;143(8):788-93.

目的：比較在腹部手術(shù)后早期階段，添加或不添加口香糖咀嚼治療，對于預(yù)后的影響。結(jié)論：咀嚼口香糖可能促進(jìn)結(jié)腸切除術(shù)后腸道功能恢復(fù)和縮短住院時(shí)間。為了進(jìn)一步研究這種療法對于節(jié)省住院費(fèi)用的潛力，需要更多大規(guī)模，雙盲，隨機(jī)，安慰劑對照臨床試驗(yàn)。當(dāng)前第92頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)JGastrointestSurg.2009Apr;13(4):649-56結(jié)論：在結(jié)腸手術(shù)后腸梗阻患者中，合并口香糖咀嚼療法可顯著縮短再排氣排便時(shí)間，也有縮短住院時(shí)間的趨勢，所以咀嚼口香糖可加入對這類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)前第93頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)IntJSurg.2009Apr;7(2):100-5.結(jié)論：選擇性腸道切除術(shù)后咀嚼無糖口香糖可改善預(yù)后有證據(jù)表明咀嚼口香糖可降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用，但不充分。需要更有力，方法學(xué)更為嚴(yán)格的試驗(yàn)來證明咀嚼口香糖有利，或可能導(dǎo)致不同的臨床預(yù)后（例如：感染）。當(dāng)前第94頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)AnnPharmacother.2009Sep;43(9):1474-85目的：總結(jié)預(yù)防術(shù)后腸梗阻的藥物療法研究證據(jù)。結(jié)論：咀嚼口香糖和alvimopan對于預(yù)防術(shù)后腸梗阻均有效?；诎踩院唾M(fèi)用考慮，更傾向于選擇口香糖療法。當(dāng)前第95頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)WorldJSurg.2009Dec;33(12):2557-66背景：術(shù)后腸梗阻一直以來都被認(rèn)為是胃腸道手術(shù)后的必然結(jié)果。它延長了住院時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用。咀嚼是假飼的一種形式，可以刺激腸道運(yùn)動(dòng)。這項(xiàng)研究探索了口香糖咀嚼療法在術(shù)后腸梗阻治療中的價(jià)值。當(dāng)前第96頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)結(jié)論：開放性胃腸道手術(shù)后，口香糖咀嚼療法可減少術(shù)后腸梗阻發(fā)生，但在減少住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腹腔鏡手術(shù)后，這種改善不明顯。當(dāng)前第97頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)JWoundOstomyContinenceNurs.2010Mar-Apr;37(2):140-6結(jié)果：Meta分析結(jié)果支持了口香糖咀嚼療法在術(shù)后腸梗阻中的應(yīng)用。一直以來研究都證實(shí)了咀嚼口香糖可縮短再排氣排便時(shí)間。一項(xiàng)meta分析表明咀嚼口香糖縮短了住院時(shí)間但是另外兩項(xiàng)meta分析未發(fā)現(xiàn)差異。對于外科重建術(shù)患者（包括造瘺術(shù)、原位膀胱重建），將咀嚼口香糖療法與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后療法相比時(shí)，這些試驗(yàn)的結(jié)果是不一致的。綜述的這些試驗(yàn)都在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上有一些不足，如樣本量小，缺乏多中心試驗(yàn)，缺乏對造瘺術(shù)患者的亞群分析。當(dāng)前第98頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)對臨床實(shí)踐的影響:目前最好的證據(jù)表明口香糖咀嚼療法可以用于需要治療術(shù)后腸梗阻的特定患者。在應(yīng)用這種療法之前，需要對患者精神狀態(tài)，窒息風(fēng)險(xiǎn)，牙齒狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)評估。還需要進(jìn)一步深入研究來探索咀嚼頻率和時(shí)程，和這種療法在鼻飼患者中的應(yīng)用。當(dāng)前第99頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)HPB(Oxford).2011May;13(5):295-308.Short-andlong-termoutcomesafterlaparoscopicandopenhepaticresection:systematicreviewandmeta-analysis背景：在特定患者中，腹腔鏡肝切除術(shù)（LLR）可作為外科肝切除術(shù)（OLR）的替代。不過，比較這兩種療法的研究很少，結(jié)果：26項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)1678名患者。LLR手術(shù)時(shí)間更長，但減少了失血量，縮短了門靜脈夾閉時(shí)間，減少了全身和肝臟并發(fā)癥、腸梗阻發(fā)生率，和縮短住院時(shí)間。對于LLR和OLR后發(fā)生腫瘤的比例沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：LLR具有短期內(nèi)優(yōu)勢，長期來看預(yù)后與OLR相似。所以熟練操作下的腹腔鏡肝葉切除術(shù)可作為外科肝切除術(shù)的替代。當(dāng)前第100頁\共有105頁\編于星期三\20點(diǎn)3不同手術(shù)方式的預(yù)防作用.

目的：比較結(jié)腸癌患者中，應(yīng)用腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)（LAC）和開放式結(jié)腸切除術(shù)（OC）的短期和長期效果差異。結(jié)果：納入了12項(xiàng)RCTs，共計(jì)4614名結(jié)腸癌患者，其中2444實(shí)施了LAC，2170進(jìn)行OC。短期觀察中，LAC組全身術(shù)后并發(fā)癥和腸梗阻發(fā)生率低于OC組。LAC組術(shù)中失血量少，恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短，但在長期發(fā)生腫瘤相關(guān)結(jié)局（癌病死率）