臨床藥理心血管藥物治療詳解

（優(yōu)選）臨床藥理心血管藥物治療ppt講解當(dāng)前第1頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓病慢性充血性心力衰竭冠心病當(dāng)前第2頁\共有108頁\編于星期五\1點心血管疾病的發(fā)展的不同階段

高血壓

左室肥厚

冠心病（MI、心絞痛）心力衰竭血脂紊亂頸動脈增厚腎臟損害腎功能衰竭糖尿病微蛋白尿腦卒中吸煙血管斑塊形成血管順應(yīng)性及彈性降低

當(dāng)前第3頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓病高血壓病是最常見的心血管疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。

我國高血壓患病率明顯上升，以高發(fā)的35－74歲年齡段的患病率，及2000年我國人口和人口構(gòu)成推算，高血壓病患者已達(dá)1.3億。高血壓已日益成為現(xiàn)代都市人的一大健康殺手，不能不引起我們重視。

高血壓實際上與人的生活習(xí)慣、生活方式有很大關(guān)系。因此，遠(yuǎn)離高血壓，就請建立合理飲食、規(guī)律的作息……保護(hù)心、腦、腎成為高血壓治療的最終目標(biāo)當(dāng)前第4頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病據(jù)全國衛(wèi)生部門統(tǒng)計資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每年新增３００萬人以上。現(xiàn)有腦卒中患者５００余萬，每年新發(fā)病１５０萬人，死亡２０萬人，其中７６％的人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬，６５％有高血壓病史。流行病學(xué)調(diào)查當(dāng)前第5頁\共有108頁\編于星期五\1點15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見不鮮。５０％以上的病人在參與調(diào)查后才知道自己身患高血壓，每４個人只有１人服用控制高血壓藥物，每１０個人中只有不到１個人把血壓控制在正常范圍內(nèi)。當(dāng)前第6頁\共有108頁\編于星期五\1點英國皇家醫(yī)學(xué)院一位院士在一份報告中說，目前全世界大約有５０％的高血壓病人沒有診斷出來，已經(jīng)被確診的高血壓患者中有半數(shù)未接受治療，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數(shù)。我國更低，高血壓的控制率還不足５％。當(dāng)前第7頁\共有108頁\編于星期五\1點流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運動以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對高血壓危害的認(rèn)識，動員全社會都來參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識，決定將每年的１０月８日定為“全國高血壓日”。

當(dāng)前第8頁\共有108頁\編于星期五\1點成人血壓>=140/90mmHg

按照病因分類：

病因

原發(fā)性95%

繼發(fā)性5%

包括腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等

按血壓高度及靶器官損害程度：

1、2、3級高血壓：當(dāng)前第9頁\共有108頁\編于星期五\1點發(fā)病機(jī)制1、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)3、腎臟潴留過多鈉鹽4、血管重建5、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損6、胰島素抵抗當(dāng)前第10頁\共有108頁\編于星期五\1點神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾RBACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)當(dāng)前第11頁\共有108頁\編于星期五\1點抗高血壓治療的目標(biāo)合理應(yīng)用抗高血壓藥控制血壓推遲動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展減少腦、心、腎等并發(fā)癥降低死亡率,延長壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒和吸煙、適當(dāng)?shù)倪\動等，會取得更好的效果。當(dāng)前第12頁\共有108頁\編于星期五\1點抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項高血壓治療的現(xiàn)代觀點確定血壓控制的目標(biāo)值無靶器官功能障礙者，以120/80mmHg為最理想的血壓水平。有靶器官功能障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140mmHg為宜。當(dāng)前第13頁\共有108頁\編于星期五\1點一線用藥利尿劑－受體拮抗劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α1受體阻斷藥當(dāng)前第14頁\共有108頁\編于星期五\1點是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。聯(lián)合用藥中，其他降壓藥無效時，加用利尿劑，療效顯著。利尿劑尤其對老年人、肥胖的高血壓患者效果更加明顯。第二節(jié)治療高血壓的主要藥物利尿藥當(dāng)前第15頁\共有108頁\編于星期五\1點1、初期（2~3w），排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓，Bp↓.降壓機(jī)制:2、長期①血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量減少，通過Na+-Ca2+，細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓②血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低。③誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪類（thiazides）當(dāng)前第16頁\共有108頁\編于星期五\1點

口服生物利用度為60％-90％。口服1h產(chǎn)生效應(yīng),可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為12h。體內(nèi)過程及影響因素臨床應(yīng)用與評價用于高血壓治療，尤其是伴有心力衰竭的高血壓患者。通常小劑量氫氯噻嗪（）即可獲得滿意降壓作用。2.長期單獨應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。當(dāng)前第17頁\共有108頁\編于星期五\1點1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2.潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥。3.代謝性變化：高血糖、高脂血癥。4.高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。5.其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良。多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。

不良反應(yīng)藥物劑量與用法當(dāng)前第18頁\共有108頁\編于星期五\1點

代表藥是呋塞米，作用時間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象時，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。

（二）袢利尿藥當(dāng)前第19頁\共有108頁\編于星期五\1點常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。

（三）潴鉀利尿藥當(dāng)前第20頁\共有108頁\編于星期五\1點溫和、護(hù)心、不影響脂代謝吲達(dá)帕胺(壽比山,納催離)

當(dāng)前第21頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天5～8g。適量補(bǔ)鉀，每天1～3g。一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。保鉀利尿藥可引起高血鉀，一般和排鉀利尿藥合用，不宜與ACEI合用利尿劑使用注意事項當(dāng)前第22頁\共有108頁\編于星期五\1點β受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別是對心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的β受體阻斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。

β受體阻斷藥當(dāng)前第23頁\共有108頁\編于星期五\1點普萘洛爾

propranolol1.抗高血壓作用：降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥。2.【降壓機(jī)制】１腎:阻斷腎臟(腎小球旁器細(xì)胞)1受體→抑制腎素分泌－腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)－血漿血管緊張素II水平；２心臟:１受體－心輸出量；(心率、心肌收縮力)３中樞:受體－中樞興奮性神經(jīng)元－外周交感神經(jīng)張力↓－血管阻力↓；４突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜２受體

－遞質(zhì)釋放β受體阻斷藥

當(dāng)前第24頁\共有108頁\編于星期五\1點1.可單獨使用作為降血壓的首選藥。2.對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4.優(yōu)點不引起體位性低血壓。5.常和利尿藥、血管擴(kuò)張藥合用（克服心率加快、腎素增加）。臨床應(yīng)用與評價當(dāng)前第25頁\共有108頁\編于星期五\1點1.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。

不良反應(yīng)和防治當(dāng)前第26頁\共有108頁\編于星期五\1點硝苯地平nifedipine（心痛定）【降壓機(jī)制】

阻斷鈣Ca2+內(nèi)流－(血管平滑肌細(xì)胞)Ca2+↓→松弛血管平滑肌-BP↓【臨床作用】各型高血壓。亦適用于合并心絞痛、高脂血癥等患者。鈣拮抗藥

CCB當(dāng)前第27頁\共有108頁\編于星期五\1點【作用特點】1降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān),對正常血

壓者無明顯降壓效果；2口服吸收良好，起效快：

舌下含服1-5min起效:治療變異性心絞痛、高血壓危象；

口服30-60分起效:治療輕，中度高血壓；3可引起反射性心率↑血漿腎素活性↑

—合用受體阻斷劑。硝苯地平

nifedipine當(dāng)前第28頁\共有108頁\編于星期五\1點氨氯地平Amlodipine(Norvasc,絡(luò)活喜,第三代DHPs)【降壓特點】對血管平滑肌選擇性更強(qiáng);2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久（t1/2=40～50h)；3.不增加交感活性；

4.輕中度高血壓。新的CCB當(dāng)前第29頁\共有108頁\編于星期五\1點非洛地平

filodipine【作用特點】1與鈣調(diào)蛋白作用，主要干擾細(xì)胞內(nèi)鈣的利用2可使反射性加快的心率減慢，血漿腎素活性降低。3長期應(yīng)用，可抑制左心和血管壁的肥大。4利尿鈉作用5適用于各型高血壓，也可用于治療缺血性心臟病和心力衰竭。對伴有心腦供血不足的高血壓患者療效較佳6可出現(xiàn)踝腫脹當(dāng)前第30頁\共有108頁\編于星期五\1點

ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因為ACEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）當(dāng)前第31頁\共有108頁\編于星期五\1點【藥物】卡托普利、依那普利1、ACEI可通過抑制整體ATⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。初期降壓2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ減少。長期降壓3、減少緩激肽的降解。對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。藥理作用及機(jī)制臨床應(yīng)用與評價當(dāng)前第32頁\共有108頁\編于星期五\1點

1.降壓作用強(qiáng)且迅速，適用于各型高血壓。2.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型的高血壓都有效。3.尤其適用于合并糖尿病及胰島素抵抗。左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死患者。4.能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。6.能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。降壓優(yōu)點：當(dāng)前第33頁\共有108頁\編于星期五\1點應(yīng)用小劑量時（<37.5mg/d），ACEI的不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會隨之增加。1.咳嗽（5%～20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)。2.低血壓（2%）：見于開始劑量過大時，應(yīng)小量開始使用。不良反應(yīng)和防治當(dāng)前第34頁\共有108頁\編于星期五\1點3.高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，β受體阻斷藥及補(bǔ)鉀的病人。4.對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5.其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)充鋅可望克服。腎動脈狹窄者禁用。當(dāng)前第35頁\共有108頁\編于星期五\1點血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦(Losartan)纈沙坦(Valsartan)適用和禁用對象與ACE-I同，目前主要用于ACE-I治療后發(fā)生干咳的患者當(dāng)前第36頁\共有108頁\編于星期五\1點α1受體阻滯劑哌唑嗪prazosin

【降壓特點】１選擇性阻斷外周1受體：舒張小動脈和靜脈２降壓效力中等偏強(qiáng)：３首劑現(xiàn)象4適用于中度高血壓及伴有腎功能不全、心力衰竭患者5長期使用可降低血脂。對糖代謝無影響?？蓽p輕前列腺增生患者排尿困難等癥狀當(dāng)前第37頁\共有108頁\編于星期五\1點其它血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血壓急癥中樞降壓藥可樂定可用于治療高血壓危象當(dāng)前第38頁\共有108頁\編于星期五\1點WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：當(dāng)前第39頁\共有108頁\編于星期五\1點特殊情況下降壓藥物的選擇1.合并有心力衰竭者,宜選用ACEI、利尿劑2老年人收縮期高血壓，宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣阻滯劑3合并糖尿病、蛋白尿、中度腎衰，選用ACEI4.伴有脂質(zhì)代謝異常，可選用α1阻滯藥，不宜用β阻滯藥和利尿藥5.合并哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用β阻滯藥；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑當(dāng)前第40頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓藥物治療的用藥原則小劑量開始選擇長效藥物。合理聯(lián)合用藥原則輕度可先選利尿藥；中度加用或單用其它藥如β受體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI；重度病人聯(lián)合用藥，改（加）用胍乙啶或米諾地爾。當(dāng)前第41頁\共有108頁\編于星期五\1點降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿藥與ACE-I（或血管緊張素II受體拮抗劑）--D與A利尿藥與-受體拮抗劑—D與B鈣通道阻斷劑與ACE-I－C與A-受體拮抗劑與-受體拮抗劑－與當(dāng)前第42頁\共有108頁\編于星期五\1點廣西醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，焦楊當(dāng)前第43頁\共有108頁\編于星期五\1點

慢性心功能不全

當(dāng)前第44頁\共有108頁\編于星期五\1點【定義】

慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency)指:是由多病因所致的心臟泵血功能降低，以致在安靜或一般輕微活動的情況下，不能有效的將靜脈回流的血液充分排出，以滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。由于常伴有顯著的靜脈系統(tǒng)充血狀態(tài)，故也稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）當(dāng)前第45頁\共有108頁\編于星期五\1點(一)功能變化影響心功能的因素：

收縮性

(Ca2+↑

→收縮性↑)

心率

前負(fù)荷(舒張末期所承受的壓力,即左室舒張末壓)

后負(fù)荷（泵血阻力）、

耗氧量一、CHF時心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化收縮功能心搏出量→組織器官灌注舒張功能心室充盈,心室的正常順應(yīng)性當(dāng)前第46頁\共有108頁\編于星期五\1點(二)結(jié)構(gòu)變化

1.心肌細(xì)胞凋亡－－－→心肌細(xì)胞數(shù)量↓

2.心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原、纖連蛋白等增加,心肌組織纖維化

3.心肌肥厚與心室重構(gòu)又稱為心臟構(gòu)形重建

－－最終導(dǎo)致形態(tài)和功能改變一、CHF時心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化當(dāng)前第47頁\共有108頁\編于星期五\1點1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)激活

—兒茶酚胺(CA)↑

NE濃度升高:胞內(nèi)Ca2+↑,心肌收縮性↑(心肌損傷)

血管收縮（后負(fù)荷↑）心率↑（耗氧量↑）2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活

AngⅡ↑:收縮血管、醛固酮分泌-水鈉貯留促NE釋放,促ET-1生成,生長因子表達(dá),

細(xì)胞外基質(zhì)合成－－心肌肥厚、二、CHF時神經(jīng)、內(nèi)分泌變化心衰早期代償，后期失代償當(dāng)前第48頁\共有108頁\編于星期五\1點3.精氨酸加壓素增多:收縮血管4.內(nèi)皮素增多:收縮血管,促生長致心室重構(gòu)5.腫瘤壞死因子(TNF-α)增多(巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞分泌)

促進(jìn)炎癥反應(yīng);負(fù)性肌力作用6.心房鈉尿肽、EDRF、PGI2:

排鈉利尿、擴(kuò)張血管（多為有益）當(dāng)前第49頁\共有108頁\編于星期五\1點三、受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)變化1.1受體下調(diào)，密度↓2.1受體與興奮性G蛋白脫藕聯(lián)或者減敏：心臟對受體激動藥敏感性↓，cAMP

SNS長期激活→受體信號傳導(dǎo)通路功能下調(diào)當(dāng)前第50頁\共有108頁\編于星期五\1點

CHF藥物治療的演變心、腎模式（強(qiáng)心和利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，70~90年代）神經(jīng)、體液綜合調(diào)控模式(受體阻斷藥;ACEI;AT1-阻,醛固酮拮抗藥,90年代后)

現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量當(dāng)前第51頁\共有108頁\編于星期五\1點病因基本病因心肌負(fù)荷過重

心臟舒張功能受限：心包積液、縮窄性心包炎心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）當(dāng)前第52頁\共有108頁\編于星期五\1點誘發(fā)因素在臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯的誘因感染心律失常妊娠和分娩長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物其他換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負(fù)擔(dān)的因素都可能成為心力衰竭的誘因！當(dāng)前第53頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床表現(xiàn)左心衰竭（肺淤血）勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰兩肺濕啰音及哮鳴音呼吸困難當(dāng)前第54頁\共有108頁\編于星期五\1點右心衰竭（體循環(huán)靜脈淤血）胃腸道淤血肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹壓痛漿膜腔積液，胸水，腹水肝頸靜脈返流征當(dāng)前第55頁\共有108頁\編于星期五\1點全心左心衰＋右心一旦出現(xiàn)右心衰竭，肺淤血的癥狀可相應(yīng)減輕。當(dāng)前第56頁\共有108頁\編于星期五\1點心力衰竭的分級Ⅰ級：一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難Ⅱ級：重體力活時出現(xiàn)癥狀，一般活動時可有疲乏、心悸、呼吸困難Ⅲ級：平時一般活動時即可出現(xiàn)上述癥狀Ⅳ級：休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心衰癥狀當(dāng)前第57頁\共有108頁\編于星期五\1點藥物治療原則1、增強(qiáng)心肌收縮力2、舒張靜脈及排鈉利尿減少血容量，減少前負(fù)荷3、舒張阻力血管，降低外周阻力，減少心臟后負(fù)荷當(dāng)前第58頁\共有108頁\編于星期五\1點(一).正性肌力藥物

1.強(qiáng)心苷類:地高辛

2.非苷類正性肌力藥物：

兒茶酚胺類：多巴胺磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)四、治療CHF藥物的分類當(dāng)前第59頁\共有108頁\編于星期五\1點四、治療CHF藥物的分類(二).減負(fù)荷藥物

1.RAAS抑制藥：

⑴ACEI:卡托普利逆轉(zhuǎn)心室肥厚、重構(gòu)

⑵AT1-阻:

氯沙坦⑶抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯

2.利尿藥

輕:氫氯噻嗪→重:呋塞米

3.-阻:

卡維地洛、美托洛爾

4.擴(kuò)張血管藥：⑴硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油⑵CCB：氨氯地平當(dāng)前第60頁\共有108頁\編于星期五\1點強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca2+交換,增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用,增加心肌收縮力增加心輸出量，反射性抑制迷走神經(jīng)活性,心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase,減少腎素分泌

當(dāng)前第61頁\共有108頁\編于星期五\1點強(qiáng)心苷適應(yīng)證

射血分?jǐn)?shù)低(EF<40%),心室腔擴(kuò)大的收縮功能障礙心力衰竭患者,

或伴有房顫，強(qiáng)心苷為首選舒張功能障礙心力衰竭患者,

除非有室上速或快速房顫,

一般不用強(qiáng)心苷

急性心肌梗死者，急性期24小時內(nèi)，不宜使用強(qiáng)心苷藥物當(dāng)前第62頁\共有108頁\編于星期五\1點1.心臟反應(yīng)：最嚴(yán)重的不良反應(yīng)1)快速性心律失常：

最常見、最早見的心律失常是室性早搏。

發(fā)生機(jī)制：

Na+-K+-ATP酶抑制；

Ca2+

內(nèi)流↑→遲后去極治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%不良反應(yīng)當(dāng)前第63頁\共有108頁\編于星期五\1點1.心臟反應(yīng)：最嚴(yán)重的不良反應(yīng)2)房室傳導(dǎo)阻滯

Na+-K+-ATP酶高度抑制—心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀—

靜息膜電位變?。ㄘ?fù)值變?。阆嘈甭省?/p>

傳導(dǎo)速度↓3)竇性心動過緩：

抑制竇房結(jié)，降低自律性所致。

停藥指征之一。總的來說，強(qiáng)心苷引起的心臟毒性主要與Na+-K+-ATP酶的高度抑制及隨之引起的細(xì)胞嚴(yán)重缺鉀有關(guān)。治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%不良反應(yīng)當(dāng)前第64頁\共有108頁\編于星期五\1點強(qiáng)心苷導(dǎo)致心律失常的防治

首先停藥1.補(bǔ)鉀：快速性心律失常；機(jī)制:胞外K+與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶2.苯妥英鈉:室性早搏及心動過速機(jī)制:(1)使強(qiáng)心苷從Na+-K+-ATP酶復(fù)合物中解離,恢復(fù)該酶活性;3.利多卡因：室性心動過速、室顫4.地高辛抗體

每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.

5.阿托品：M-受體阻斷劑，治療緩慢性心律失常，如竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第65頁\共有108頁\編于星期五\1點2.胃腸道反應(yīng)：最常見的早期中毒癥狀

惡心，嘔吐，腹瀉等。劇烈嘔吐可致失鉀。注意鑒別:是否由強(qiáng)心苷用量不足,心功不全未得控制,胃腸道淤血所致。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈，頭痛，疲倦，失眠，譫妄等；視覺異常,黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一。臨床應(yīng)用當(dāng)前第66頁\共有108頁\編于星期五\1點1.心力衰竭：①療效較好：低心輸出量型心衰。②療效較差：高心輸出量型心衰。③不宜使用：心肌外機(jī)械因素所致心衰；肥厚型心肌??；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速。臨床應(yīng)用當(dāng)前第67頁\共有108頁\編于星期五\1點1.抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2.抗生素：抑制腸腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。3.利尿劑：由于使用不當(dāng)，可導(dǎo)致低鉀血癥，出現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒性心律失常。藥物相互作用當(dāng)前第68頁\共有108頁\編于星期五\1點兒茶酚胺類強(qiáng)心劑1.

多巴胺(dopamine)

①2g.kg-1.min-1

主要興奮多巴胺受

體、心臟1受體,增加心肌收縮力和心排出量同時擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管,尿量增加②5~10g.kg-1.min-1主要興奮受體、1受體，心率加快，外周血管明顯收縮,心排出量反而下降宜從小劑量開始，逐漸加量，以不引起心率加快和血壓升高為度當(dāng)前第69頁\共有108頁\編于星期五\1點2.

多巴酚丁胺(dobutamine)

興奮心臟1受體,增加心肌收縮力，對心率影響較多巴胺小

此類藥物短期應(yīng)用有效;長期應(yīng)用癥狀改善不明顯,甚至死亡率上升;增加劑量副作用增多當(dāng)前第70頁\共有108頁\編于星期五\1點(二)

磷酸二酯酶(PDE)抑制劑1.氨力農(nóng)(amrinone):

2.米力農(nóng)(milrinone)

使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，激活細(xì)胞膜蛋白激酶，最終激活鈣通道，使鈣內(nèi)流增加，增強(qiáng)心肌收縮力長期使用會提高死亡率，短期使用可顯著改善癥狀當(dāng)前第71頁\共有108頁\編于星期五\1點（三）利尿劑減少血容量，降低前、后負(fù)荷有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀沒有淤血情況利尿劑無價值，而且可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而惡化病情

過度利尿有害：電解質(zhì)紊亂,激活SNS和RAAS，加重CHF惡性循環(huán)小劑量的抗醛固酮制劑：對改善心室重構(gòu)，改善慢性心力衰竭預(yù)后，效果很好

當(dāng)前第72頁\共有108頁\編于星期五\1點以前負(fù)荷過重為主

——擴(kuò)張靜脈為主的藥物（硝酸甘油）以后負(fù)荷過重為主

——擴(kuò)張動脈為主的藥物（肼屈嗪）前后負(fù)荷均過重

——擴(kuò)張動靜脈藥物聯(lián)合應(yīng)用（硝普鈉）（四）血管擴(kuò)張藥當(dāng)前第73頁\共有108頁\編于星期五\1點注意事項：1.降壓時反射性興奮交感神經(jīng)和激活RAAS,

不單用。2.血壓不宜過度降低,不超過10-15mmHg。3.硝酸酯類耐藥現(xiàn)象4.不作為第一線藥，輔助性措施。當(dāng)前第74頁\共有108頁\編于星期五\1點藥理作用1.負(fù)性肌力作用。－不利作用2.擴(kuò)張血管作用。－降低前后負(fù)荷，有利－可反射性激活SNS，不利臨床應(yīng)用療效尚待探討。不作為心衰常規(guī)用藥。最佳適應(yīng)征：繼發(fā)于冠心病、高血壓及舒張功能障礙的心衰。CCB：氨氯地平當(dāng)前第75頁\共有108頁\編于星期五\1點（五）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥【藥物】

卡托普利、依那普利、培哚普利等【藥理作用】

擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張動脈回心血量↓，降低前負(fù)荷，緩解肺淤血癥狀降低外阻，降低后負(fù)荷，改善組織缺血當(dāng)前第76頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床應(yīng)用①輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時，加用ACEI制劑。②嚴(yán)重心衰：ACEI+強(qiáng)效利尿藥如呋塞米+地高辛評價在控制心衰的癥狀，改善患者預(yù)后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。臨床應(yīng)用與評價當(dāng)前第77頁\共有108頁\編于星期五\1點（六）β受體阻斷藥【作用機(jī)制】拮抗過度興奮的交感神經(jīng)活性阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動作用，有利心肌β受體數(shù)目上調(diào)，恢復(fù)心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性。抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度興奮，減輕水鈉潴留。阻斷β受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長，有利于心肌血供。當(dāng)前第78頁\共有108頁\編于星期五\1點【適應(yīng)證】①擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭。②冠心病心絞痛伴心力衰竭。③風(fēng)濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者?！窘勺C】

嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重竇性心動過緩、伴有病竇綜合癥者、伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者、伴有支氣管哮喘者。臨床應(yīng)用當(dāng)前第79頁\共有108頁\編于星期五\1點改善遠(yuǎn)期預(yù)后的藥物β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯當(dāng)前第80頁\共有108頁\編于星期五\1點藥物選用左心衰的治療（1）鎮(zhèn)定：嗎啡（鎮(zhèn)靜、使表淺呼吸得到改善；擴(kuò)張外周小血管，減少靜脈回流，使肺水腫得到改善）（2）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，硝普鈉（血壓高），（3）利尿劑（4）強(qiáng)心劑：當(dāng)前第81頁\共有108頁\編于星期五\1點舒張性心衰：在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥。主要用藥包括β受體阻斷藥，鈣通道阻斷藥，ACEI，硝酸酯類當(dāng)前第82頁\共有108頁\編于星期五\1點第三節(jié)心絞痛的藥物治療評價一、概述心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時缺血、缺氧引起的臨床綜合征。臨床癥狀為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性壓榨樣的疼痛，常放射至左上肢。當(dāng)前第83頁\共有108頁\編于星期五\1點穩(wěn)定型心絞痛最常見，多由勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)。多在體力活動時發(fā)病。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型、惡化型心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時也可發(fā)病。參照WHO有關(guān)意見，將心絞痛分型如下當(dāng)前第84頁\共有108頁\編于星期五\1點心肌組織氧的供需失衡，即心肌需氧>冠脈供氧。心絞痛的發(fā)病機(jī)制

圖心肌供氧與耗氧的關(guān)系心肌缺血（心率、張力均↑）當(dāng)前第85頁\共有108頁\編于星期五\1點藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負(fù)荷；舒張外周小動脈、減低血壓，減輕后負(fù)荷，減慢心率，減少心肌耗氧量?？剐慕g痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效當(dāng)前第86頁\共有108頁\編于星期五\1點硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等二、常用治療心絞痛藥物當(dāng)前第87頁\共有108頁\編于星期五\1點硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯硝酸酯類藥物是預(yù)防心絞痛發(fā)作的基礎(chǔ)藥物，適合于各種類型的心絞痛當(dāng)前第88頁\共有108頁\編于星期五\1點硝酸甘油藥理作用高效、速效、經(jīng)濟(jì)、方便1.擴(kuò)張外周血管,降低心肌耗氧量

(小劑量)

擴(kuò)張(大)靜脈→↓回心血量→↓前負(fù)荷↓→心室容積↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓

(較大劑量)

擴(kuò)張動脈→外周阻力↓→后負(fù)荷↓→心室內(nèi)壓力↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓

松弛各種平滑肌，以血管平滑肌最顯著。所松弛的組織器官與劑量有關(guān)。心室壁張力與心室內(nèi)壓力和心室容積成正比當(dāng)前第89頁\共有108頁\編于星期五\1點藥理作用

2.擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)供血供氧。

(1)擴(kuò)張心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側(cè)支血管，使血液流向缺血區(qū)。

(2)增加心內(nèi)膜下血液供應(yīng)。擴(kuò)張靜脈，減少回心血量降低心室內(nèi)壓當(dāng)前第90頁\共有108頁\編于星期五\1點藥理作用3.保護(hù)缺血心肌

硝酸甘油釋放NO→保護(hù)缺血心肌,改善心室重構(gòu)等【舒張平滑肌的作用機(jī)制】硝酸酯類：在平滑肌細(xì)胞內(nèi)，釋放NO

激活鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生成Ca2+

抑制收縮蛋白血管擴(kuò)張。當(dāng)前第91頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床應(yīng)用1.各型心絞痛:

控制急性發(fā)作，舌下含服或氣霧吸入；預(yù)防發(fā)作可選用貼劑；發(fā)作頻繁的心絞痛需靜脈給藥

2.急性心肌梗塞：

早期應(yīng)用，可降低前壁心肌梗死的病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.CHF當(dāng)前第92頁\共有108頁\編于星期五\1點不良反應(yīng)小劑量：面部潮紅；心率↑；博動性頭痛

大劑量：體位性低血壓；反射性心臟興奮→耗氧↑耐受性

①血管耐受：血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，由-SH過度消耗引起；②非血管機(jī)制：也稱“偽耐受”，可能與硝酸酯類使血壓下降，機(jī)體通過代償，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等當(dāng)前第93頁\共有108頁\編于星期五\1點耐受性的防治易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退。①采用間歇療法：②補(bǔ)充巰基供體：③避免大劑量無間歇地給藥：④替代療法：⑤硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性時RAS激活，水、鈉潴留，血液稀釋。如聯(lián)合應(yīng)用ACEI或利尿劑有助于消除耐藥性。當(dāng)前第94頁\共有108頁\編于星期五\1點（二）受體阻滯劑阻斷β受體抑制(心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快；血管收縮)↓心臟活動→↓耗氧量改善缺血區(qū)供血↓耗氧→非缺血區(qū)血管阻力↑→促使血液流向缺血區(qū)↓心率→舒張期延長→有利于血液流向缺血區(qū)促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離→心肌供氧↑

當(dāng)前第95頁\共有108頁\編于星期五\1點1、對穩(wěn)定性心絞痛，β受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，尤其適用于心率偏快的患者，改善心絞痛患者對運動的耐受能力。硝酸甘油和β受體阻斷藥合用機(jī)制A

協(xié)同降低耗氧量Bβ受體阻斷藥能對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心肌收縮力的增強(qiáng)，硝酸酯類可縮小β受體