鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)臨床原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期三\20點 血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期三\20點高血壓在中醫(yī)屬于眩暈、頭痛范疇。今天主要講解中醫(yī)的眩暈當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期三\20點主講內(nèi)容：☆概述☆病因病機☆診察要點☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護☆結(jié)語☆臨證備要當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期三\20點【概述】眩是指眼花或眼前發(fā)黑,暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時并見,故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定,不能站立,或伴有惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒等癥狀。當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期三\20點討論范圍：眩暈是臨床常見癥狀,可見于西醫(yī)的多種疾病。梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等,臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者,均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期三\20點【病因病機】一病因1．情志不遂：憂郁惱怒太過2．年高腎虧：年高、多病、體虛、房勞過度3．病后體虛：久病體虛、憂思勞倦、失血4．飲食不節(jié)：嗜酒無度、過食肥甘、5．跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻：跌仆墜損、頭腦外傷當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期三\20點二．病機情志不遂：

年高腎虧：病后體虛：飲食不節(jié)：跌仆墜損頭腦外傷肝氣郁結(jié)氣郁化火肝陰耗傷風(fēng)陽易動陰精虧虛髓?？仗撈⑽柑撊鯕庋υ礆馓撉尻柌簧撉甯[失養(yǎng)損傷脾胃痰濕內(nèi)生痰阻中焦清陽不升瘀血停留阻滯經(jīng)脈清竅擾被清竅失養(yǎng)眩暈氣血不能上榮當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期三\20點2、病機小結(jié)病因：情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷基本病理,虛實兩端。虛者為髓海不足,或氣血虧虛,清竅失養(yǎng)；實者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀。病位：頭竅,病變臟腑：與肝、脾、腎三臟相關(guān)。

肝乃風(fēng)木之臟,其性主動主升,若肝腎陰虧,水不涵術(shù),陰不維陽,陽亢于上,或氣火暴升,上擾頭目,則發(fā)為眩暈。

脾為后天之本,氣血生化之源,若脾胃虛弱,氣血虧虛,清竅失養(yǎng),或脾失健運,痰濁中阻,或風(fēng)陽夾痰,上擾清空,均可發(fā)為眩暈。

腎主骨生髓,腦為髓海,腎精虧虛,髓海失充,亦可發(fā)為眩暈。當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期三\20點

病性：以虛者居多,氣虛血虧、髓?？仗摗⒏文I不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實證。轉(zhuǎn)化：

脾胃虛弱

腎精不足陰損及陽陰陽兩虛

精不化氣腎陽不足痰濕中阻氣血虧虛痰火上蒙火盛傷陰陰虧于下肝陽上亢水不涵木瘀血風(fēng)陽久病入絡(luò)中風(fēng)暈厥當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期三\20點

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1.頭暈?zāi)垦?視物旋轉(zhuǎn),輕者閉目即止,重者如坐車船,甚則仆倒。2.嚴重者可伴有頭痛、項強、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)暈厥的可能。3．多有情志不遂、年高體虛、跌仆損傷等病史。當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期三\20點二、病證鑒別

1.眩暈與中鳳

病證相同癥狀不同癥狀眩暈中風(fēng)昏仆與眩暈之甚者相似,眩暈之甚者可以仆到。也有部分中風(fēng)病人,以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn),故臨證當(dāng)注意中風(fēng)與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系。無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。中風(fēng)卒然昏仆,不省人事,口舌歪斜,半身不遂,失語,或不經(jīng)昏仆,僅以外僻不遂為特征。當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期三\20點2、眩暈與暈厥

病證癥狀眩暈眩暈嚴重者也有欲仆或暈旋仆倒的表現(xiàn),但眩暈病人無昏迷、不省人事的表現(xiàn)。

暈厥厥證以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷為特征,發(fā)作后可在短時間內(nèi)蘇醒。嚴重者可一厥不復(fù)而死亡。當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期三\20點三、相關(guān)檢查

測血壓、查心電圖、超聲心動、檢查眼底、腎功能等,有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎X線片,經(jīng)顱多普勒檢查有助于診斷椎-基底動脈供血不足、頸椎病、腦動脈硬化,必要時作CT及MRI以進一步明確診斷。檢查電測聽、腦干誘發(fā)電位等,有助于診斷梅尼埃綜合征。檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗有助于診斷貧血。當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期三\20點【辨證論治】

一、辨證要點

1、

辨相關(guān)臟腑肝陽上亢眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、口苦脈弦等癥狀。

脾胃虛弱,氣血不足眩暈,兼有納呆、乏力、面色晄白等癥狀。

脾失健運,痰濕中阻眩暈,兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸癥。

腎精不足眩暈,多兼有腰酸腿軟、耳鳴如蟬等癥。當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期三\20點2.辨標本虛實

虛證病程較長,反復(fù)發(fā)作,遇勞即發(fā),伴兩目干澀,腰膝酸軟,或面色晄白,神疲乏力,脈細或弱者,。精血不足氣血虧虛實證病程短,或突然發(fā)作,眩暈重,視物旋轉(zhuǎn),伴嘔惡痰涎,頭痛,面赤,形體壯實者。痰濕所致者,頭重昏蒙,胸悶嘔惡,苔膩脈滑；瘀血所致者,頭昏頭痛,痛點固定,唇舌紫暗,舌有瘀斑；肝陽風(fēng)火，眩暈、面赤、煩躁、口苦、肢麻震顫、甚則昏仆，脈弦有力。當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期三\20點二、治療原則眩暈的治療原則是：補虛瀉實,調(diào)整陰陽。虛者：滋養(yǎng)肝腎,補益氣血,填精生髓。實證：平肝潛陽,清肝瀉火,化痰行瘀。當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期三\20點三、證治分類

1、肝陽上亢證主證：眩暈,耳鳴,頭目脹痛,兼證：口苦,失眠多夢,遇煩勞郁怒而加重,甚則仆倒,顏面潮紅,急躁易怒,肢麻震顫,舌脈：舌紅苔黃,脈弦或數(shù)。證機概要:肝陽風(fēng)火,上擾清竅。治法:平肝潛陽,清火熄風(fēng)。代表方:天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽,清火熄風(fēng),可用于肝陽偏亢,風(fēng)陽上擾而導(dǎo)致的眩暈。當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期三\20點常用藥:天麻、石決明、鉤藤平肝潛陽熄風(fēng)；牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎；黃芩、山梔、菊花清肝瀉火;白芍柔肝滋陰。加減：1．若肝火上炎,口苦目赤,煩躁易怒者,酌加龍膽草、丹皮、夏枯草;2．若肝腎陰虛較甚,目澀耳鳴,腰酸膝軟,舌紅少苔,脈弦細數(shù)者,可酌加枸杞子、首烏、生地、麥冬、玄參；3．若見目赤便秘,可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱,4．若眩暈劇烈,兼見手足麻術(shù)或震顫者,加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng),清熱止痙。當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期三\20點2.氣血虧虛證

主證：眩暈動則加劇,勞累即發(fā),兼證：面色晄白,神疲乏力,倦怠懶言,唇甲不華,發(fā)色不澤,心悸少寐,納少腹脹,舌脈：舌淡苔薄白,脈細弱。證機概要:氣血虧虛,清陽不展,腦失所養(yǎng)。治法:補益氣血,調(diào)養(yǎng)心脾。代表方:歸脾湯加減。本方功用補益氣血,健脾養(yǎng)心，主治因心脾兩虛,氣血不足而導(dǎo)致的眩暈等。常用藥:黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾；當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗補血生血養(yǎng)心；茯苓、炒扁豆補中健脾；遠志、棗仁養(yǎng)血安神。

當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期三\20點加減：1．若中氣不足,清陽不升,兼見氣短乏力,納少神疲,便清下墜,脈象無力者,可合用補中益氣湯；2．若自汗時出,易于感冒,當(dāng)重用黃芪,加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；3．若脾虛濕盛,腹瀉或便溏,腹脹納呆,舌淡舌胖,邊有齒痕,可酌加薏苡仁、炒扁豆、澤瀉等,當(dāng)歸宜炒用；4．若兼見形寒肢冷,腹中隱痛,脈沉者,可酌加桂枝、干姜以溫中助陽；5．若血虛較甚,面色晄白,唇舌色淡者,可加阿膠、紫河車粉(沖服)；6．兼見心悸怔忡,少寐健忘者,可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期三\20點3.腎精不足證

主證：眩暈日久不愈,精神萎靡,腰酸膝軟,兼證：少寐多夢,健忘,兩目干澀,視力減退；或遺精滑泄,耳鳴齒搖；或顴紅咽干,五心煩熱；或面色恍白,形寒肢冷,舌脈：舌紅少苔,脈細數(shù)；舌淡嫩,苔白,脈弱尺甚。證機概要:腎精不足,髓?？仗?腦失所養(yǎng)。治法:滋養(yǎng)肝腎,益精填髓。代表方:左歸丸加減。本方滋陰補腎,填精補髓,主治因腎精不足,髓海失養(yǎng)而導(dǎo)致的眩暈。常用藥:熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎；龜板、鹿角膠、紫河車滋腎助陽,益精填髓；杜仲、枸杞子、菟絲子補益肝腎；牛膝強腎益精。當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期三\20點加減：若陰虛火旺,癥見五心煩熱,潮熱額紅,舌紅少苔,脈細數(shù)者,可加鱉甲、知母、黃柏、丹皮、地骨皮等；若腎失封藏固攝,遺精滑泄者,可酌加芡實、蓮須、桑螵蛸等；如失眠,多夢,健忘諸癥,加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎,養(yǎng)心安神。若陰損及陽,腎陽虛明顯,表現(xiàn)為四肢不溫,形寒怕冷,精神萎靡,舌淡脈沉者,或予右歸丸溫補腎陽,填精補髓,或酌配巴載天、仙靈脾、肉桂。若兼見下肢浮腫,尿少等癥可加桂枝、茯苓、澤瀉等溫腎利水；若兼見便糖,腹脹少食,可加白術(shù)、茯苓以健脾止瀉。當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期三\20點4.痰濕中阻證

主證：眩暈,頭重昏蒙,或伴視物旋轉(zhuǎn),兼證：胸悶惡心,嘔吐痰誕,食少多寐,舌脈：舌苔白膩,脈濡滑。證機概要:痰濁中阻,上蒙清竅,清陽不升。治法:化痰袪濕,健脾和胃。代表方:半夏白術(shù)天麻湯加減。本方燥濕化痰,平肝熄風(fēng),用于治療脾虛濕盛,風(fēng)痰上擾之眩暈。常用藥:半夏、陳皮健脾燥濕化痰；白術(shù)、苡仁、茯苓健脾化濕；天麻化痰熄風(fēng),止頭眩。當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期三\20點加減：若眩暈較甚,嘔吐頻作,視物旋轉(zhuǎn),可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔；若脘悶納呆,加砂仁、白寇仁等芳香和胃；若兼見耳鳴重聽,可酌加郁金、菖蒲、蔥白以通陽開竅；若痰郁化火,頭痛頭脹,心煩口苦,渴不欲飲,舌紅苔黃膩,脈弦滑者,宜用黃連溫膽湯清化痰熱。當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期三\20點5.瘀血阻竅證

主證：眩暈,頭痛,兼證：健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鳴耳聾,面唇紫暗,舌脈：舌暗有瘀斑,脈澀或細澀。證機概要:瘀血阻絡(luò),氣血不暢,腦失所養(yǎng)。治法:祛瘀生新,活血通竅。代表方:通竅活血湯加減。本方活血化瘀,通竅止痛,用于治療跌仆外傷,瘀阻頭竅而導(dǎo)致的眩暈、頭痛諸癥。常用藥:川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀,通竅止痛；白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣,溫經(jīng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò),鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期三\20點加減：若兼見神疲乏力,少氣自汗等癥,加入黃芪、黨參益氣行血；

若兼畏寒肢冷,感寒加重,可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期三\20點【預(yù)防調(diào)護】

預(yù)防：

1、避免和消除能導(dǎo)致眩暈發(fā)生的各種內(nèi)、外致病因素，如：飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等因素。2、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增強體質(zhì)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉