醫(yī)案記錄范文

醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作

醫(yī)案記錄（跟師口獨立口）患者姓名：朱峰 性別：男 出生日期：1969、7就診日期：2015-01-13 初診 發(fā)病節(jié)氣：小寒主訴：咳嗽，咳痰，伴胸悶氣喘1周現(xiàn)病史：患者平素飲食不節(jié)，1周前因過食肥甘厚味后出現(xiàn)咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳減，自服清熱化痰止咳顆粒未緩解，咳嗽，咳痰日漸加重，咳痰粘稠，黃白相兼，粘稠難咯，伴胸悶氣喘，氣息粗促，胸部脹滿而痛，口渴，神疲，無頭暈、頭痛、心慌，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染??；否認藥物及食物過敏史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T38.5°P94次/分，R19次/分BP135/80mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。輔助檢查：2015-1-12胸片示雙肺下葉肺紋理增粗，呈片狀、斑片狀醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄炎性浸潤；血常規(guī)示白細胞計數(shù)明顯升高，為15X109/L,中性85%。痰液細菌涂片檢查找到大量葡萄球菌與膿細胞、痰中白細胞可找到革蘭陽性菌。中醫(yī)診斷：咳嗽證候診斷：痰熱郁肺西醫(yī)診斷：大葉性肺炎治法：清熱肅肺，化痰止咳處方：清金化痰湯藥物：黃芩10g山梔10g桔梗10g麥冬10g桑白皮10g貝母10g知母10g栝蔞仁10g橘紅10g茯苓10g甘草6g復(fù)診：2015-1-19患者自覺咳嗽、咯痰減少，胸悶氣喘，氣息粗促好轉(zhuǎn)，食欲進步，未曾受涼感冒，胸片示雙肺下葉肺紋理增粗，炎性表現(xiàn)較前明顯減輕；血常規(guī)示白細胞計數(shù)正常，為5.2X109/L,中性65%。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。心得體會：方中橘紅理氣化痰，使氣順則痰降；茯苓健脾利濕，濕去則痰自消；更以瓜蔞仁、貝母、桔梗清熱滌痰，寬胸開結(jié)；麥冬、知母養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳；黃芩、梔子、桑白皮清瀉肺火，甘草補土而和中。故全方有化痰止咳，清熱潤肺之功。適用于痰濁不化，蘊而化熱之證。簽名：于立波2015年1月21日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作

醫(yī)案記錄（跟師口 獨立口）患者姓名：董慧 性別：女 出生日期：1969、2就診日期：2015-01-25 初診 發(fā)病節(jié)氣：大寒主訴：頸項部疼痛伴右上肢麻木6月。現(xiàn)病史：患者自述6月前無誘因引起頸項部疼痛伴右上肢麻木，頸項左轉(zhuǎn)可，右側(cè)轉(zhuǎn)欠利，右上肢上舉時麻木減輕，無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染??；否認藥物及食物過敏史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.5°P84次/分，R19次/分BP131/90mmHg患者中年女性，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。輔助檢查：2015T-25頸椎CT：C4/5椎間盤突出。頸椎X片：頸椎退行性變。中醫(yī)診斷：項痹病證候診斷：氣滯血瘀證西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病治法：活血化瘀，行氣止痛。處 方：桃紅四物湯加減。桃仁10g紅花10g當歸15g地龍5g川芎15g甘草10g香附15g牛膝20g秦艽15g羌活15g葛根20g桂枝10g五靈脂15g威靈仙10g煎服法：水煎服，每日一劑，分兩次服用。配合針灸治療：曲池（右）大椎后溪（右）申脈（右）C3-7夾脊穴風(fēng)池（右）天宗（右）肩井（右）留針30分鐘，中等刺激及強度，平補平瀉，日1次，7次一療程。復(fù)診：2015-02-1610:00患者神清，精神可。述頸項部級右上肢麻木明顯減輕，頸項轉(zhuǎn)側(cè)利，右上肢平舉與平時感覺無大礙，無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。查體：擊頂實驗（+-），頸椎間孔擠壓試驗（+），臂叢牽拉試驗雙側(cè)（-），右側(cè)肩胛提肌、斜方肌、岡上肌觸痛（+-），霍夫曼氏征均（-），雙手握力均正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。治療繼續(xù)給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。心得體會：能夠全面認識、了解項痹病的發(fā)生、治療及愈后，在急性期治療中對癥給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療以活血通絡(luò)止痛，平時可適當做頸部保健操（米子），避免長期低頭、高枕、受涼。醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作簽名：于立波2015年02月17日指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口 獨立口）醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口 獨立口）患者姓名：王海峰 性別：男 出生日期：1956、8就診日期：2015-02-18 初診 發(fā)病節(jié)氣：立春主訴：全身浮腫，發(fā)燒，小便不利1年，加重10天現(xiàn)病史：素體脾胃虛弱，胃脘不適，納差，四肢欠溫，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮腫，發(fā)燒，小便不利，經(jīng)治療后浮腫基本消退，癥情緩解，但晨起仍有眼瞼浮腫，乏力身困等癥。10天前，又因受濕，病情加重，現(xiàn)癥見:全身浮腫，下肢腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)。脘腹脹悶，納減便溏，食少面色不華，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白膩，脈沉緩。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染病；否認藥物及食物過敏史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T38.6°P90次/分，R23次/分BP145/85mmHg患者老年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚水腫明顯。輔助檢查：2015-02-18血常規(guī)及肝功、腎功、離子均示正常。心電圖正常。醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄年月日年月日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄年月日年月日中醫(yī)診斷：水腫--陰水證候診斷：脾陽虛衰西醫(yī)診斷：大葉性肺炎治法：溫陽健脾，化氣行水處方：實脾飲加味藥物：干姜5g/附子5g（先煎）/草果仁10g/白術(shù)15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚樸98/黃苠30g/姜棗為引。7副，水煎服，日一劑。復(fù)診：2015-2-17患者自覺全身浮腫，下肢腫明顯減輕，食欲進步，二便正常。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。心得體會：患者在浮腫前有脾胃虛弱之癥，1年前患過水腫（陽水）又復(fù)感濕邪致全身浮腫，下肢腫甚，按之凹陷故診為水腫屬脾陽虛衰的陰水?；颊咚伢w脾胃虛弱，中陽不振，運化失司，又復(fù)感濕邪，引動內(nèi)濕，內(nèi)外合邪水濕內(nèi)停，致水液潴留，泛濫于肌膚故全身浮腫，小便短少；陽氣不足，濕濁沉著，故下肢腫甚，按之凹陷；脾虛運化無力，故脘腹脹悶，納少便溏，脾虛則面色不華；陽不溫煦故神倦肢冷；舌淡苔白膩，脈沉緩是脾陽虛哀，水濕內(nèi)聚之征。簽名：于立波指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作

醫(yī)案記錄（跟師口 獨立口）患者姓名：李舒顏 性別：女 出生日期：1976、8就診日期：2015-02-26 初診 發(fā)病節(jié)氣：立春主訴：腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。現(xiàn)病史：患者自述7天前因勞累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，轉(zhuǎn)側(cè)欠利、行走、勞累時癥狀加重，平臥休息癥狀減輕，夜寐差，納食可，二便調(diào)。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染??；否認藥物及食物過敏史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.7°P78次/分，R18次/分BP124/60mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。雙側(cè)腰方肌、多裂肌、回旋肌、觸痛（++），棘上韌帶觸痛（+），L3、4L4、5L5、$1觸痛（+）、叩擊痛（＋）、放射至左腘窩部，雙下肢肌力均正常；肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。輔助檢查：2015-2-21腰椎CT：L4/5椎間盤突出。醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄腰椎X片：腰椎退行性變。中醫(yī)診斷：腰痛病證候診斷：血瘀氣滯證西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥治法：活血化瘀，行氣止痛。處方：身痛逐瘀湯加減。常用藥：當歸158、川芎18g、桃仁12g、紅花12g、香附9g、沒藥6g、五靈脂6g、地龍128、牛膝128。7副，水煎服，日一劑。配合針灸治療：L3-S12華佗夾脊穴腎腧（左）大腸腧（左）腰陽關(guān)秩邊（左）委中阿是穴（左）留針30分鐘，中等刺激及強度，平補平瀉，日1次，7次一療程。復(fù)診：2014-03-12患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)側(cè)可，行走'彎腰勞累時癥稍感明顯，平臥時癥狀減輕，睡眠可，納食可，二便調(diào)。查：屈頸試驗（－），雙側(cè)腰方肌、多裂肌、回旋肌、觸痛（++）,棘上韌帶觸痛（+）,L3、4L4、5L5、s1觸痛（+）、叩擊痛（+）、放射至左腘窩部，直腿抬高試驗左70°（-）右80°（-）雙下肢肌力均正常；4字實驗左（-）右（-）；舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦緊。治療繼續(xù)給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸心得體會：腰痛病因為內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛。腰痛病因為內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛。經(jīng)脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛。誠如《景岳全書.雜證謨?腰痛》說：跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”能夠正確、熟練地運用推拿手法疏通腰部肌肉，緩解腰部疼痛癥狀，并配合自創(chuàng)拉壓搖晃手法，使患者更快的減輕痛苦，減少花費，平時注意休息，避免勞累，預(yù)防腰痛病的發(fā)生。簽名：于立波年月日指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民年月日醫(yī)案記錄（跟師口獨立口）患者姓名：夏丁玲性別：女出生日期：1976、8醫(yī)案記錄（跟師口獨立口）患者姓名：夏丁玲性別：女出生日期：1976、8就診日期：2015-03-09初診發(fā)病節(jié)氣：驚蟄主訴：頭痛3日?，F(xiàn)病史：患者自述3日前因感受風(fēng)寒而引起頭痛，呈緊束感，痛連項背，遇寒加重，得溫癥狀減輕，伴有怕風(fēng)和身體寒冷，納食可，二便調(diào)。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染病；過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.5°P84次/分，R19次/分BP142/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。雙手握力正常，雙霍夫曼氏征、橈骨膜式征均（-）。雙上肢肌力均正常；肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。輔助檢查：暫缺中醫(yī)診斷：頭痛證候診斷：外感風(fēng)邪西醫(yī)診斷：傷風(fēng)感冒治法：疏風(fēng)散寒止痛處方：1、中藥川芎茶調(diào)散加減，以疏風(fēng)散寒止痛，整理如下：川芎15g荊芥12g白芷12g羌活12g細辛3g防風(fēng)12g薄荷15g當歸9g黃芪15g干姜9g7副水煎服，日一劑2、配合針灸治療。取百會四神通后頂風(fēng)池（雙）后溪（左）申脈（左）風(fēng)府（左）列缺（左）留針30分鐘，中等刺激及強度，平補平瀉，日1次，7次一療程。心得體會：外感頭痛的發(fā)生常與感受風(fēng)邪有關(guān)，導(dǎo)致頭部經(jīng)絡(luò)功能失常，氣血失調(diào)，脈絡(luò)不通，故治療給于針刺配合口服中藥綜合治療。囑風(fēng)寒、防外感，飲食清淡。簽名：2015年04月15日指導(dǎo)老師評語：簽名：年月日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄獨立□）（跟師□醫(yī)案記錄獨立□）患者姓名：張春雨 性別：女 出生日期：1959、7就診日期：2015-03-25初診 發(fā)病節(jié)氣：春分主訴：頸項部刺痛伴伴頭暈25天?，F(xiàn)病史：患者自述半年前無誘因引起頸項部刺痛伴雙上肢麻木，頸項轉(zhuǎn)可，低頭、勞累、受涼、活動時癥狀加重，在外外敷膏藥治療，效果不減輕，于今日來我科就診，癥狀從前，查：擊頂實驗（+）、椎間孔擠壓試驗（+）、臂叢神經(jīng)牽拉實驗雙側(cè)（-），雙側(cè)橫突、前中后斜角肌、斜方肌、岡上肌、肩胛提肌觸痛（++）。無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染??；否認藥物及食物過敏史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.5°P87次/分，R21次/分BP156/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率87次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。查：腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。擊頂實驗（+）、椎間孔擠壓試驗（+）、臂叢神經(jīng)牽拉實驗雙側(cè)（-），雙側(cè)橫突、前中后斜角肌、斜方肌、岡上肌、肩胛提肌觸痛（++）。肛門直腸外生殖區(qū)未查，脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。輔助檢查：1、2014-03-15頸椎CT：C4/5C5/6椎間盤突出。頸椎X片：頸椎退行性變。2、經(jīng)顱多普勒：1、頸動脈硬化2、大腦左右兩側(cè)中動脈、前動脈示供血不平衡，左前動脈血管痙攣。中醫(yī)診斷：項痹病證候診斷：氣滯血瘀證西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病治法：活血化瘀，行氣止痛。處方：中藥五虎丹加減以活血化瘀，通絡(luò)止痛，藥方中當歸以活血和血，使祛瘀而不傷正，為君藥；川芎以活血行氣止痛，赤芍清熱涼血，散瘀止痛為臣藥；紅花、桃仁、牛膝活血祛瘀，通絡(luò)止痛，共為佐藥；黨參補元氣，使氣行則血行；透骨草、細辛、肉桂以舒筋活絡(luò)為使藥。整理如下：透骨草10g紅花6g桃仁10g當歸10g赤芍15g黨參10g細辛3g牛膝10g熟地黃15g川芎12g肉桂12g配合針灸治療：C3-7夾脊穴風(fēng)池（雙）天宗（雙）肩井（雙）曲池（右）大椎肩外俞（雙）肩中俞（雙）后溪（右）申脈（右）留針30分鐘，中等刺激及強度，平補平瀉，日1次，7次一療程。復(fù)診：2015-04-16患者神清，精神可。述頸項部刺痛消失，時感右上肢麻木，頸項轉(zhuǎn)側(cè)利，右上肢平舉與平時感覺無大礙，無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。查體：擊頂實驗（+-），頸椎間醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作孔擠壓試驗（+），臂叢牽拉試驗雙側(cè)（-），雙側(cè)肩胛提肌、斜方肌、岡上肌觸痛（+-），霍夫曼氏征均（-），雙手握力均正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。治療繼續(xù)給與針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。加中藥五虎丹加減以活血化瘀，通絡(luò)止痛。心得體會：能夠全面認識、了解項痹病的發(fā)生、治療及愈后，在急性期治療中對癥給與治療繼續(xù)給與針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。加中藥五虎丹加減以活血化瘀，通絡(luò)止痛。平時可適當做頸部保健操（米子），避免長期低頭、高枕、受涼。簽名：于立波2015年04月19日指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民年月日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口獨立口）患者姓名：胡清河 性別：男 出生日期：1962、7就診日期：2015-04-13 初診 發(fā)病節(jié)氣：谷雨主訴：半身不遂，口舌歪斜1月現(xiàn)病史：1月前因精神緊張后突發(fā)昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼歪斜。在某醫(yī)院診斷為腦出血，經(jīng)用中西醫(yī)治療患者神志清醒，血壓恢復(fù)正常。但仍有半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀，伴面色蒼白，氣短乏力，口角流涎，自汗，手足腫脹，舌質(zhì)淡紫，脈沉細弱。既往史：患者有三十余年高血壓病史，自服降壓藥維持血壓，但血壓時高時低，無重大疾病史。否認糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染病；否認藥物及食物過敏史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.5°P94次/分，R19次/分BP165/110mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌左偏，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體肌張力高，肌力2級，巴氏征陽性。輔助檢查：2015-3-12腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。中醫(yī)診斷：中風(fēng)--中經(jīng)絡(luò)證候診斷：氣虛血瘀西醫(yī)診斷：腦出血后遺癥，高血壓治法：益氣活血，扶正祛邪處方：補陽還五湯藥物：黃芪240g當歸6g赤芍6g川芎6g桃仁6g紅花6g地龍6g7副，水煎服，日一劑。復(fù)診：2015-4-29患者言語較前清楚，左側(cè)肢體肌張力仍較高，肌力恢復(fù)到4級。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。心得體會：患者素體氣虛，無力推動血液運行，則瘀血痹阻腦脈，清竅被蒙，故突然昏仆，不省人事；痹阻經(jīng)脈，故伴半身不遂，口眼歪斜。面色蒼白，氣短乏力，口角流涎，自汗，心悸，手足腫脹，舌質(zhì)淡紫，脈沉細弱均為氣虛之象。配伍特點---大量補氣藥與少量活血藥相配，氣旺則血行，活血而又不傷正，共奏補氣活血通絡(luò)之功。運用1．本方是體現(xiàn)王清任所創(chuàng)氣虛血瘀理論的代表方劑。常用于中風(fēng)后的治療。以半身不遂，口眼歪斜，苔白脈緩或脈細無力為證治要點。2．常用于腦血管意外后遺癥，以及其他原因引起的偏癱、截癱，或上肢或下肢痿軟屬氣虛血瘀者。加減：初得半身不遂，依本方加防風(fēng)3克，服四五劑后去之；如已病三兩個月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過多，加附子12?15克；如用散風(fēng)藥過多，加黨參10?15克。使用注意1）本方證是由于氣虛血瘀所致，以正氣虧虛為主，原書稱為‘因虛致瘀’，故生黃芪用量宜重（可從30?60g開始，效果不顯，再逐漸增加），祛瘀藥宜輕。2）使用時，以病人清醒，體溫正常，醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作出血停止，脈緩弱者為宜。3）使用本方，需久服緩治，療效方顯。愈后還應(yīng)繼續(xù)服用一段時間，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。4）高血壓患者可用，但正氣未虛者慎用，陰虛陽亢，或陰虛血熱，或風(fēng)，火，痰，濕等余邪未盡者，均忌用。簽名：于立波指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口獨立口）患者姓名：劉冬梅 性別：女出生日期：1973、12就診日期：2015-04-28初診 發(fā)病節(jié)氣：谷雨主訴：雙膝關(guān)節(jié)交替疼痛4月現(xiàn)病史：患者于4月前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)交替疼痛，上下樓梯痛，下蹲痛，行走打軟腿，休息后疼痛稍有緩解，勞累后加重，為求系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以“雙側(cè)髕骨軟化癥”之診斷收住我科?；疾∫詠?，患者無頭暈頭痛、無心慌氣短、無發(fā)冷發(fā)熱，無潮熱盜汗，無惡心嘔吐，飲食可，二便正常。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染?。环裾J藥物及食物過敏史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.9°P68次/分，R19次/分BP125/70mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌左偏，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚正常，髕骨周緣壓痛，髕骨研磨試驗（+），浮髕實驗（+-），抽屜試驗（-），側(cè)方擠壓實驗（-），研磨試驗（-），患肢運動及感覺正常。輔助檢查：2015-4-28X線檢查：雙膝髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。。中醫(yī)診斷：痹癥病證候診斷：血瘀氣滯證西醫(yī)診斷：髕骨軟化癥治法：活血化瘀，行氣止痛。處方：補陽還五湯藥物:水蛭15g土鱉6g丹參6g骨碎補6g白及6g沒藥6g血竭6g牛膝12g7副，水煎服，日一劑。復(fù)診：2015-05-29經(jīng)服用本方治療2周，配合局部推拿、理療，指導(dǎo)患者主動鍛煉股四頭肌，癥狀明顯減輕；治療4周后痊愈，復(fù)查X線片，雙側(cè)髕骨骨小梁增加。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。心得體會：髕骨軟化癥常見于中年女性，因關(guān)節(jié)疼痛影響行走及生活，最苦惱的是每逢下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛，治療方法較多，療效不一。本方活血化瘀、解痙止痛，可促進軟骨的修復(fù)。方中水蛭、丹參、土鱉蟲活血化瘀為主，骨碎補補腎健骨，活血療傷，白及含有白及膠，可促進修復(fù)生長，血竭、沒藥活血解痙止痛，牛膝活血化瘀，引藥下行，補益肝腎，諸藥合用，配合局部推拿、理療及股四頭肌訓(xùn)練，治療髕骨軟癥療效顯著。簽名：于立波年月日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄獨立口）醫(yī)案記錄（跟師口獨立口）患者姓名：王淑芬性別：女 出生日期：1969,8就診日期：2015-05-10初診 發(fā)病節(jié)氣：立夏主訴：腰部刺痛伴雙臀部麻痛痛半月天。現(xiàn)病史：患者自述半月前因勞累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，轉(zhuǎn)側(cè)欠利、行走、勞累時癥狀加重，平臥休息癥狀減輕，夜寐差，納食可，二便調(diào)。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染?。贿^敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.0°P84次/分，R19次/分BP128/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。雙側(cè)腰方肌、多裂肌、回旋肌、觸痛（++），棘上韌帶觸痛（+），雙側(cè)腰椎橫突側(cè)線觸痛（++），L3、4L4、5L5、si觸痛（+）、叩擊痛（+）、放射至左腘窩部，雙下肢肌力均正常；肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。輔助檢查：2014-05-01腰椎CT：L4/5L5/S1椎間盤突出。腰椎X片：腰椎退行性變。中醫(yī)診斷：腰痛病證候診斷：血瘀氣滯證西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥治法：活血化瘀，行氣止痛。處方：身痛逐瘀湯加減。常用藥：當歸158、川芎18g、桃仁12g、紅花12g、廑蟲9g、香附9g、沒藥6g、五靈脂6g、地龍128、牛膝128。7副，水煎服，日一劑。配合針灸治療：L3-S12華佗夾脊穴腎腧（左）大腸腧（左）腰陽關(guān)秩邊（左）委中阿是穴（左）留針30分鐘，中等刺激及強度，平補平瀉，日1次，7次一療程。復(fù)診：患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)側(cè)可，行走'彎腰勞累時癥稍感明顯，平臥時癥狀減輕，睡眠可，納食可，二便調(diào)。查：屈頸試驗（－），雙側(cè)腰方肌、多裂肌、回旋肌、觸痛（++）,棘上韌帶觸痛（+）,L3、4L4、5L5、s1觸痛（+）、叩擊痛（+）、放射至左腘窩部，直腿抬高試驗左70°（-）右80°（-）雙下肢肌力均正常；4字實驗左（-）右（-）；舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦緊。治療繼續(xù)給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、適勞逸心得體會：醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄年月日山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作年月日山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄年月日山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作年月日山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作腰痛病因為內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛。腰痛病因為內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛。經(jīng)脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛。誠如《景岳全書.雜證謨?腰痛》說：跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”能夠正確、熟練地運用推拿手法疏通腰部肌肉，緩解腰部疼痛癥狀，并配合自創(chuàng)拉壓搖晃手法，使患者更快的減輕痛苦，減少花費，平時注意休息，避免勞累，預(yù)防腰痛病發(fā)生。簽名：于立波年月日指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口獨立口）醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口獨立口）患者姓名：王巧榮性別：女 出生日期：1957、9就診日期：2015-06-08初診、復(fù)診發(fā)病節(jié)氣：芒種主訴：左肘關(guān)節(jié)疼痛1月，加重7天?，F(xiàn)病史：患者自述1月前因勞累引起左肘關(guān)節(jié)部疼痛，屈曲受限，掃地、洗衣、做飯動作使癥狀加重，疼痛時前臂無力，握力減弱，甚至持物落地，休息時候癥狀明顯減輕，夜寐差，納食可，二便調(diào)。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染病；過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.5°P84次/分，R19次/分BP118/90mmHg患者老年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。左肘關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)及肱骨內(nèi)、外上髁部、掌長肌起點觸痛（++），前臂伸肌群緊張性實驗（+），伸肌群抗組實驗（+）,雙上肢肌力均正常；肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。輔助檢查：2015-06-04左肘關(guān)節(jié)肌骨關(guān)節(jié)彩超：左肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁部腫脹，符合肱骨外上髁炎診斷醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作中醫(yī)診斷：肘老證候診斷：血瘀證西醫(yī)診斷：肱骨外上髁炎治治法：活血化瘀，行氣止痛。處方：尺澤（左）少海（左）曲池（左）阿是穴手三里（左）養(yǎng)老（左）留針30分鐘，中等刺激及強度，平補平瀉，日1次，7次一療程。復(fù)診：患者神清，精神可。述左肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛稍減輕，洗衣、做飯動作使癥狀加重，疼痛時前臂無力，握力減弱，甚至持物落地，休息時候癥狀明顯減輕，雙上肢肌力均正常；雙手握力實驗左（-）右（-）；舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦緊。治療繼續(xù)針刺、中頻脈沖電治療、微波、手法整復(fù)；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。心得體會：本病是一種慢性勞損性疾病，治療時間長，現(xiàn)在微波照射加針刺、中頻脈沖電、手法整復(fù)綜合治療，效果明顯，治療期間避免勞累、受涼。簽名：于立波年月日指導(dǎo)老師評語：簽名：年月簽名：年月霍愛民日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口 獨立口）患者姓名：趙佳旭 性別：男出生日期：2018、3就診日期：2015-06-26初診 發(fā)病節(jié)氣：夏至主訴：劇烈活動后出現(xiàn)右髖部疼痛，活動受限3天現(xiàn)病史：患兒3天前玩耍后出現(xiàn)右髖部疼痛、活動受限、跛行。休息后未見明顯緩解，為求進一步診治，患兒被其家屬帶來我院就診，門診以“右側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎”之診斷收住我科。患病以來，患者無頭暈頭痛、無心慌氣短、無發(fā)冷發(fā)熱，無惡心嘔吐，食納可，小便色黃，大便正常。既往史：既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計劃預(yù)防接種，無偏食等不良嗜好。未婚，父母體健，否認家族遺傳病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.5°P89次/分，R22次/分BP115/70mmHg患兒青少年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動?？谖绰劶疤厥鈿馕叮诖綗o紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢、左下肢、脊柱及骨盆查體未見異常，雙上肢、脊柱及左下肢未查及異常。骨盆傾斜。右下肢查體：右腹股溝區(qū)稍腫，皮溫稍高，壓痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動受限，右下肢較左下肢長約3cm,不能下蹲，行走跛行，右側(cè)“4”字試驗（+）,旋轉(zhuǎn)屈髖試驗（+）,患肢遠端感覺及血運正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。輔助檢查：X線片：雙髖關(guān)節(jié)正位片未見明顯骨質(zhì)及結(jié)構(gòu)改變。中醫(yī)診斷：痹病證候診斷：氣滯血瘀證西醫(yī)診斷：右髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎治 法：活血化瘀舒筋活絡(luò)消腫止痛處 方：活血通絡(luò)湯加減藥物：當歸5g赤芍7g桃仁4g蘇木5g川牛膝5g川芎5.g透骨草6g乳香5g沒藥5g澤蘭5g生地5g復(fù)診：給予和血通絡(luò)湯4劑，每日一劑，水煎早晚分服，4天一療程，并囑其臥床休息，患肢下肢牽引帶制動，禁止下地負重，一療程后已醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作不跛行，步行時右髖部疼痛基本消失，“4”字試驗(+-),旋轉(zhuǎn)屈髖試驗(+-)，雙下肢等長，繼續(xù)服用本方四劑鞏固療效，兩療程后諸癥均消失，“4”字試驗(-),旋轉(zhuǎn)屈髖試驗(-)，雙下肢等長。心得體會：該病為髖關(guān)節(jié)局部氣血受損，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，不通則痛；且又精微物質(zhì)不能輸送受阻，不能榮潤髖關(guān)節(jié)，故該病的主要病機在于“瘀”。治當活血化瘀，舒筋通絡(luò)，消腫止痛。方用當歸、赤芍、蘇木、透骨草為君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通絡(luò)，乳香、沒藥行氣活血止痛，澤蘭利水消腫，生地涼血養(yǎng)血，川牛膝引藥下行，利血脈。諸藥共奏活血化瘀，舒筋通絡(luò)，消腫止痛之功。簽名：于立波年月日指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民年月日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄獨立口）（跟師口醫(yī)案記錄獨立口）患者姓名：李戴軍 性別：男出生日期：1975、3就診日期：2015-07-16初診 發(fā)病節(jié)氣：小暑主訴：反復(fù)雙下肢浮腫、尿少1年余，復(fù)發(fā)半月?，F(xiàn)病史：患者自訴1年來每因勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量減少，夜尿多，頭暈，乏力，畏寒，面色蒼白，到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性腎小球腎炎”，經(jīng)服用中藥治療后，癥狀時有好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)出現(xiàn)，半月來下肢浮腫復(fù)發(fā)，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，進食少，腹部脹滿，面色蒼白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細。既往史：既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計劃預(yù)防接種，無偏食等不良嗜好。未婚，父母體健，否認家族遺傳病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.6°P68次/分，R18次/分BP145/75mmHg患兒男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動。口未聞及特殊氣味，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢、左下肢、脊柱及骨盆查體未見異常，雙上肢、脊柱及左下肢未查及異常。輔助檢查：未回報中醫(yī)診斷：水腫證候診斷：腎陽衰微證西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎治 法：溫腎助陽，化氣行水處 方：濟生腎氣丸合真武湯加減藥物:制附子10g（先煎）肉桂10g熟地15g丹皮15g白術(shù)15g伏苓15g澤瀉15g車前子10g（包煎）牛膝15g生姜10g山茱萸10g淮山15g日一劑，水煎服。復(fù)診：雙下肢浮腫，尿量減少，夜尿多，癥狀減輕。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。心得體會：平素勞累過度，腎氣虧虛，腎陽不足，膀胱氣化無權(quán)，水醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作泛肌膚，發(fā)為水腫。膀胱開合失常，出現(xiàn)尿少，腎氣虛則出現(xiàn)腰酸乏力，陽氣不足，不能溫達四肢，則出現(xiàn)畏寒肢冷，脾氣虛，運化失職，則出現(xiàn)進食少、腹部脹滿，氣血生化乏源，導(dǎo)致氣血虧虛，不能上榮頭面，故見面色蒼白、頭暈。舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細為氣虛水停之象。簽名：于立波指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民簽名：霍愛民醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄獨立口）（跟師口醫(yī)案記錄獨立口）患者姓名：李廣義 性別：男 出生日期：1981、11就診日期：2015-08-06初診 發(fā)病節(jié)氣：大暑主訴：突然昏仆，不省人事，口眼歪斜2小時?，F(xiàn)病史：患者素有高血壓病病史10年，上午9時在活動中突然昏倒，不省人事，出現(xiàn)右半身不遂，口眼歪斜，牙關(guān)緊閉，面紅氣粗，兩手握固，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，身熱汗出，躁擾不寧，體溫38.5℃，血壓180/110mmHg,舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。既往史：既往高血壓病史，否認冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計劃預(yù)防接種，無偏食等不良嗜好。未婚，父母體健，否認家族遺傳病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.6°P88次/分，R18次/分BP175/95mmHg患者男性，神志不清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動?？谖绰劶疤厥鈿馕?，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢無自主活動，生理反射存在，巴士征陽性。輔助檢查：腦CT示腦干出血。中醫(yī)診斷：中風(fēng)—中臟腑證候診斷：痰火淤閉證西醫(yī)診斷：腦出血治 法：熄風(fēng)清熱，豁痰開竅處 方：（1）安宮牛黃丸1丸，溫開水溶化后鼻飼。（2）羚羊角湯加減：羚羊角粉1g（沖服）生石決明20g夏枯草10g菊花10g龜板15g生地15g白芍12g天竺黃10g膽南星10g栝蔞10g每日1劑，水煎分次鼻飼。濟生復(fù)診：未回。心得體會：肝陽暴張，陽亢風(fēng)動，氣血上逆，痰火壅盛，清竅閉塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。痰火內(nèi)閉，故牙關(guān)緊閉，面紅氣粗，兩手握固。風(fēng)陽痰火痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢，故半身不遂，口眼歪斜。肝風(fēng)竄犯絡(luò)道，則肢體拘急。身熱汗出，舌質(zhì)紅絳、苔黃膩、脈弦滑數(shù)為肝陽痰火內(nèi)盛之征。簽名：于立波醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作指導(dǎo)老師評語：霍愛民月日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口 獨立口）患者姓名：姜蓮惠 性別：女出生日期：1985、9就診日期：2015-08-26初診 發(fā)病節(jié)氣：處暑主訴：尿頻，小腹墜脹2年?，F(xiàn)病史：患者于2年前因尿頻、尿急、尿痛，在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為泌尿系感染，給予抗炎及對癥治療后好轉(zhuǎn)，以后上癥反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常用抗菌素治療，病情時輕時重，但尿頻、小腹墜脹癥狀不見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：尿頻，小腹墜脹，排尿無力，食欲不振，腰酸乏力，偶有惡心，舌淡紅，苔白略厚膩，脈沉細。既往史：既往高血壓病史，否認冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計劃預(yù)防接種，無偏食等不良嗜好。父母體健，否認家族遺傳病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.4°P76次/分，R19次/分BP120/85mmHg患者女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動?？谖绰劶疤厥鈿馕叮诖綗o紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，生理反射存在，巴士征陰性。輔助檢查：尿沉渣可見大量白細胞及少量膿細胞。中醫(yī)診斷：氣淋證候診斷：脾氣不足，中氣下陷西醫(yī)診斷：泌尿系感染治法：升陽益氣處方：補中益氣湯加減。處方：黃芪20克，白術(shù)20克，太子參20克，當歸20克，陳皮15克，升麻10克，柴胡15克，炙甘草15克，薏苡仁20克，蒼術(shù)10克，烏藥15克。7付，水煎服，日三次。復(fù)診：服上方后自覺小腹墜脹及乏力減輕，但仍有尿頻及排尿無力，舌質(zhì)淡紅，苔白略厚膩，脈沉細。久病及腎，腎虛下元不固，故尿頻。故在上方基礎(chǔ)上加菟絲子20克，山茱萸20克，肉蓯蓉15克以溫補腎陽。10付，水煎服，日三次。心得體會：淋證是以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證?！督饏T要略》將其病機歸為：“熱在下焦”；《諸病源候論》認為：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！敝赋瞿I虛為本，膀胱熱為標醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作的淋證病機?！毒霸廊珪诽岢隽茏C的治療：“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門?！钡闹委熢瓌t。本例患者雖為年輕女性，但素體脾胃虛弱，中氣不足，加之久病淋證，諸醫(yī)多用苦寒之品，致中氣更虛，氣虛下陷，膀胱氣化無權(quán)，故辨證為淋證之氣淋虛證，因此，治療上給予益氣升陽之補中益氣湯，此雖不是治療淋證的常法，但辨證準確亦效如浮鼓。簽名：于立波年月日指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民年月日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄（跟師口 獨立口）患者姓名：宮銀鳳 性別：女出生日期：1976、9就診日期：2015-09-09初診 發(fā)病節(jié)氣：白露主訴：尿頻尿急尿痛2天?，F(xiàn)病史：自訴2天前因朋友相聚,相繼喝酒后,出現(xiàn)小便頻數(shù),日解20多次,尿道灼熱刺痛,尿色黃赤,少腹拘急脹痛,伴有惡寒發(fā)熱,口干口苦,大便秘結(jié),舌紅苔黃膩,脈滑數(shù),平素嗜食煎炒辛辣之品。既往史：否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計劃預(yù)防接種，無偏食等不良嗜好。父母體健，否認家族遺傳病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.4°P86次/分，R18次/分BP130/85mmHg患者女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動?？谖绰劶疤厥鈿馕?，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，生理反射存在，巴士征陰性。輔助檢查：尿沉渣可見大量白細胞及少量膿細胞。中醫(yī)診斷：淋證（熱淋）證候診斷：濕熱下注西醫(yī)診斷：泌尿系感染治法：清熱利濕通淋處方：八正散加減處方：木通6g車前子（包煎）15g萹蓄10g瞿麥10g滑石20g大黃6g山梔10g甘草稍10g柴胡6g石葦10g水煎服，每日一劑。復(fù)診：服上方后自覺小腹墜脹及乏力減輕，但仍有尿頻及排尿無力，舌質(zhì)淡紅，苔白略厚膩，脈沉細。久病及腎，腎虛下元不固，故尿頻。故在上方基礎(chǔ)上加菟絲子20克，山茱萸20克，肉蓯蓉15克以溫補腎陽。10付，水煎服，日三次。心得體會：因患者嗜食煎炒辛辣之品，加之飲酒之后，釀生濕熱，下注膀胱，膀胱氣化失司，水道不利而致小便頻數(shù)，尿道灼熱刺痛,少腹拘急脹痛；濕熱之邪于衛(wèi)陽相搏，則惡寒發(fā)熱；灼傷津液，則口干口苦,大便秘結(jié),尿色黃赤；舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)盛之征。淋證是以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證?！督疳t(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作匱要略》將其病機歸為：“熱在下焦”；《諸病源候論》認為：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！敝赋瞿I虛為本，膀胱熱為標的淋證病機?！毒霸廊珪诽岢隽茏C的治療：“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門。”的治療原則。本例患者雖為年輕女性，但素體脾胃虛弱，中氣不足，加之久病淋證，諸醫(yī)多用苦寒之品，致中氣更虛，氣虛下陷，膀胱氣化無權(quán)，故辨證為淋證之氣淋虛證，因此，治療上給予益氣升陽之補中益氣湯，此雖不是治療淋證的常法，但辨證準確亦效如浮鼓。簽名：于立波年月日指導(dǎo)老師評語：簽名：霍愛民年月日醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄醫(yī)案記錄獨立口）（跟師口醫(yī)案記錄獨立口）患者姓名：許安慶 性別：男 出生日期：1974、3就診日期：2015-10-13 初診 發(fā)病節(jié)氣：秋分主訴：咳嗽，咳吐鮮血半天現(xiàn)病史：患者1年前病起干咳，初以為嗜煙所致，未予重視，半年來自覺形體漸瘦，精神疲乏，仍沒有認真診治。近因參加勞動，咳嗽等癥加重。昨天下午突然頭暈心慌，咳嗽頻作，吐出鮮血數(shù)口，經(jīng)醫(yī)生給注射“安絡(luò)血”后，今來院診治。現(xiàn)咳嗽痰少，痰中偶有少許血絲，自覺手足心熱，心煩微渴，睡后汗出，大便干結(jié)，乂線透視診斷為“右上肺結(jié)核”。舌質(zhì)嫩紅，苔薄黃少津，脈細數(shù)。既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染??；否認藥物及食物過敏史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T38.5°P94次/分，R19次/分BP135/80mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。輔助檢查：乂線透視診斷為“右上肺結(jié)核”。中醫(yī)診斷：肺癆證候診斷：陰虛內(nèi)熱，灼傷肺絡(luò)西醫(yī)診斷：肺結(jié)核治法：滋陰清肺，佐以止血處方：百合固金湯加減藥物:生地30克，百合15克，玄參12克，麥冬10克，當歸10克，地骨皮10克，丹參10克，仙鶴草12克，田三七2克，桔梗6克，甘草5克。并配合鏈霉素、雷米封等抗結(jié)核藥治療。復(fù)診：半個月后復(fù)診，訴未再咯血，低熱、盜汗、心煩