腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式選擇

2004年度研究生《循證醫(yī)學(xué)WORKSHOP》論文腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式選擇----傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)、開放性無(wú)張力疝修補(bǔ)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床對(duì)比研究

備注：(SH=Shouldicerepair;TAPP=transabdominalpreperitonealrepair;PP=plugandpatchrepair.)問(wèn)題的提出傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ).開放性無(wú)張力疝修補(bǔ)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，究竟哪種術(shù)式最為理想？一直存在著爭(zhēng)議。為什么要提出此問(wèn)題腹外疝最常見的類型是腹股溝疝，約占腹外疝總數(shù)的90%?95%,是外科最常見的疾病之一。在16世紀(jì)前,現(xiàn)代解剖學(xué)理論尚未建立時(shí)，腹股溝疝的手術(shù)均未在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上施行。到16世紀(jì)現(xiàn)代解剖學(xué)理論建立后，疝的手術(shù)才開始遵循解剖學(xué)的基礎(chǔ)進(jìn)行。又經(jīng)過(guò)眾多醫(yī)生的不懈努力，直到19世紀(jì)末才真正建立現(xiàn)代腹股溝疝的外科治療。腹股溝疝在男性人群中是一種多發(fā)病，而且它占用了醫(yī)療保健的大部分資金。在美國(guó)每年大約要進(jìn)行700,000例疝修補(bǔ)手術(shù)。［1］但是最有效的修補(bǔ)方式仍無(wú)定論，有待進(jìn)一步研究。背景知識(shí)介紹腹股溝疝的分型：腹股溝疝的分型方案有很多種，但目前Nyhus1993年〔2〕根據(jù)病變程度分型的方案仍被廣泛采用。I型:腹股溝斜疝，其內(nèi)環(huán)大小，輪廓和結(jié)構(gòu)正常；II型:腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)稍擴(kuò)大變形,但腹股溝管后壁未受損害；III型:IIIA型為所有直疝,IIIB型為腹股溝斜疝其內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大變形,腹股溝管后壁損害者，me型為股疝;W型:各型復(fù)發(fā)疝,WA型為復(fù)發(fā)直疝,WB型為復(fù)發(fā)斜疝,WC型為復(fù)發(fā)股疝,WD型為復(fù)發(fā)復(fù)合疝?，F(xiàn)代腹股溝區(qū)的解剖：隨著16世紀(jì)的各現(xiàn)代解剖學(xué)理論的建立，腹股溝區(qū)的解剖理論也日趨完善°HenriFruchaud的解剖理論成為腹股溝疝外科手術(shù)的基礎(chǔ)：①腹部各層肌肉到腹股溝區(qū)均移行為腱膜，而缺乏橫紋肌纖維的支持；②腹股溝區(qū)的腹外斜肌無(wú)外科價(jià)值；③無(wú)橫紋肌支持再加之精索和血管通過(guò)該區(qū)，使之成為腹壁的薄弱區(qū)；④腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時(shí)，是完整緊密的；⑤恥骨股孔(即Fruchaud孑L)是深層的薄弱區(qū)，該區(qū)僅以一層筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力?，F(xiàn)認(rèn)為腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹筋膜的缺損被認(rèn)為是疝發(fā)生的根本原因。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)自Bassini1887年首創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，已有百余年歷史，其間各種術(shù)式先后創(chuàng)立。加強(qiáng)腹股溝前壁的方法常用的為Furgwson法，加強(qiáng)腹股溝后壁的方法有Bassini(1887),Halstecl(1889),Mcvay(1948),Shoudie(1953)等，其中除Shoudie法外，其余術(shù)式均存在著諸多的不合理性和缺點(diǎn)。①未從根本入手，即未修復(fù)腹橫筋膜；②都是用病人已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù)；③將不在正常解剖部位的組織強(qiáng)行拉攏、縫合、張力很大，不符合外科手術(shù)的原則；④在縫合聯(lián)合腱時(shí)，多數(shù)(95%以上)找不到聯(lián)合腱，而把腹內(nèi)斜肌與腱膜縫在一起，不易產(chǎn)生真正的愈合。Shoudie法雖然是修補(bǔ)腹橫筋膜的一種方法，但只適合于腹橫筋膜完整而未被毀損的病人，而且疊瓦式縫合的技術(shù)要求較高。鑒于上述方法的局限與弊端而產(chǎn)生了新的修復(fù)方法-無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)代無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的原理Lichtenstein手術(shù)(平片修補(bǔ)術(shù))：該手術(shù)修補(bǔ)網(wǎng)片一般為6cmX8cm即可,網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)對(duì)應(yīng)處應(yīng)剪一匙孔以容精索通過(guò)，網(wǎng)片縫合固定，內(nèi)側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)處，應(yīng)超過(guò)并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)15?20cm并與腹直肌鞘外緣縫合。補(bǔ)片下緣應(yīng)與腹股溝韌帶和骼恥束縫合，在補(bǔ)片植入后，纖維組織向網(wǎng)內(nèi)增生，形成較為堅(jiān)實(shí)的組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到有效修補(bǔ)腹股溝后壁的作用，這種手術(shù)方法可不再破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)，沒(méi)有縫合張力,技術(shù)簡(jiǎn)單，快速，疼痛少,恢復(fù)快和不限制體力活動(dòng)等特點(diǎn)。Rutkolo手術(shù)〔4〕(疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù))：該術(shù)式是目前采用較多的辦法，其材料與組織的原理與Lichtenstein相同，用圓錐型(V型)充填物填塞疝環(huán)的形式修補(bǔ)缺損，其突入腹腔內(nèi)的部分有分散腹內(nèi)壓的作用，降低腹壓在內(nèi)環(huán)口局部壓力，防止疝復(fù)發(fā)有一定的作用，這項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單，快速、有效，病人痛苦少，能迅速恢復(fù)正常體力勞動(dòng)。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間單側(cè)疝平均3?10d;雙側(cè)疝平均6?27d〔5〕。加之組織分離少，勿須常規(guī)打開疝囊，減少了誤傷神經(jīng)和內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)，特別是不需在深部縫合，避免了誤傷大血管的可能。其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟為⑹：⑴充分游離疝囊；(2)還納疝囊；⑶置入perfix充填物；(4)囑病人咳嗽，證實(shí)充填物到位；(5)將充填物與內(nèi)環(huán)或缺損邊緣縫合;(6)放置補(bǔ)片(股疝不需此補(bǔ)片)。Gilbert手術(shù)(三位一體無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)):該手術(shù)應(yīng)用一個(gè)三位一體的人工補(bǔ)片，即下層補(bǔ)片(wderlouypatch)應(yīng)用stoppa的腹膜前修補(bǔ)法，對(duì)恥骨股孔(Fruchaud孔)進(jìn)行腹膜前(或內(nèi)臟束)修補(bǔ)，利用腹腔內(nèi)的自然壓力使網(wǎng)片緊貼于腹壁,形成一層廣泛的堅(jiān)硬組織,從而阻止內(nèi)臟的突出，再利用兩層補(bǔ)片之間的結(jié)合體(connectv)對(duì)疝的突出部位疝環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)，最后用上層補(bǔ)片(onlaypateh)修補(bǔ)腹股溝后壁，形成三位一體的獨(dú)特修補(bǔ)方式。但手術(shù)的分離和操作較為復(fù)雜。電視腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：術(shù)式腹腔鏡修補(bǔ)疝的方法較多,直接在腹腔的疝孔處固定一張補(bǔ)片的腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)法，因易與腸粘連，現(xiàn)已少用。目前,多用的為經(jīng)腹膜前假體植入術(shù)(Tapp)和全腹膜外腹膜前假體植入術(shù)(TEP)法，TAPP其基礎(chǔ)是stoppa的開放式腹膜前dacron織片植入疝修補(bǔ)術(shù)〔7〕，手術(shù)經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，然后加蓋補(bǔ)片固定后縫合腹膜創(chuàng)面,所遺留的腹膜創(chuàng)面及未能充分遮蓋的聚丙稀網(wǎng)往往引起腹內(nèi)粘連°TEP是腹膜前間隙的分離完全在腹膜外進(jìn)行，而不進(jìn)入腹腔。所以，不會(huì)引起腹腔內(nèi)粘連。實(shí)驗(yàn)研究方法：研究采用前瞻性隨機(jī)研究方法，根據(jù)病人的特征和疝的類型，把240個(gè)病人隨機(jī)分為三組：TAPP(n=80)PP(n=80)SH(n=80),三組之間在年齡，性別，分型及職業(yè)，隨訪時(shí)間方面均無(wú)顯

著性差異。所有的腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，71例PP和69例SH手術(shù)在局麻下進(jìn)行。主要的觀察指標(biāo)為:術(shù)后疼痛時(shí)間和患者的舒適程度。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：

TABLE1PatientDataTppwofRepairPTAPPn=眄Plugii=110Shouldic^n=MMeanags(SDj43(12)47i14j46i15iNSFaTiale/iTialt8:726:747:73HerniatypeaccordingtoNYHUS13NSTyp^110(13)S-：10i12'：15jTyps216網(wǎng)）22(23)14ii8iTypn3A2Sf35)24i：30i27i：34；iType3B26f32)26(33)27i：34：iMean(SD)bodymassindex24舊）26(6)23■?：■NSOccupation"NSDtsk30f3S)32i'40'i30i：38；iManual42(53)41(51：■42(53)UnsmployecL-'r^tiredS(1O)"9)S-：10：i%Vi^rssinparejtfes&sareperG&^t^g&s.JAPP- pesp航on點(diǎn)r&p^if；WS.mtsgrTftart-.TABLEIIResultsT/p?ofRepairPTAPPn=Q0Plugii=Q。Shouldicen=U0Operatingtjinn^Tiinutss；i61(12)36(14；i47-：1"J<0.01Intraoperativecomplications2'：3：'00PcstopGrativecomplications15i'1S'.15司13i16rNSAnalgesiarequireinsnt(days)&4】3(7)10(6)*<0.05TotalMetamizol(g)4.2i'1.4)4.9(1.9J7.8i'1.6?<0.05Hospitalstay(days)3⑵2(1)4⑵NSLimitationofdailyactivities(days)3⑵4⑵11'：4：r<0.05Returntowork(days)16間18■?：■26i：i1r<0.05Follav/-uprat?ip?rcent)949496NSDurationoffollow-up(inonthsi25⑴25'7：'25.7：.NSMaterialcosts(S)1211(76)124i：13)69i：7ir<0.01Va/LfeaaremG^ns,瞄眼sinpsrg&nthssBSbpsmt跖dsrd曲海15Sqi^TcaiT1diirsre.rfcse.TAPP.frmseixfam國(guó) rapar;柢■not.列而eg.TABLEIII ComplicationsTypeofRepairTAPPn=80Augn=80Shouldicen=80PIntraoperativecompIk：ationsW⑶0Q、0.01Bleeding2Postoperativecomplications15(1!5i12時(shí)13(16：iNSSeroma402(4：i1⑴Hematoma$冏?5回4i：5iV'/ouri'dinfection02i：3j2(SiUrinaryretention2⑶1[1:'2(SiPersistentpain2i：3j4(5i''i/siu&s'7? arepercentages.TAPP=!?a^sai?L?Qn?i7?a'cveoefVofjea.1re.ca?:WS=nofsi國(guó)壽y囪更

?SH??SH?TAPPTimeafteroperation(days)Figure.Patients’self-assessmentwithvisualanaloguescale.從表中我們可以清楚地看到，三種手術(shù)方式的并發(fā)癥無(wú)顯著性差異(TAPP,19%；PP,15%；SH,16%)。而且，所有的并發(fā)癥均可自愈。平均疼痛時(shí)間和住院天數(shù)在TAPP和PP之間無(wú)差異，但兩者均較SH時(shí)間短。在隨訪25個(gè)月后三組均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。平均手術(shù)時(shí)間在^和SH之間并無(wú)顯著性差異，但兩者均與TAPP存在顯著性差異。成本效益分析：TAPP$1,211；PP$124；SH$69討論：三種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)價(jià)格便宜，適合基層醫(yī)院應(yīng)用1復(fù)發(fā)率高達(dá)10%?5%[8]，說(shuō)明經(jīng)典術(shù)式彳在不足之處；2縫合修補(bǔ)存在張力，易造成修補(bǔ)失敗；3手術(shù)后疼痛，牽扯感明顯，恢復(fù)慢。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(1)降低疝復(fù)發(fā)率，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率＜1%⑵手術(shù)損傷小,痛苦少,恢復(fù)快。[9](3)拓寬了疝手術(shù)的適應(yīng)證，簡(jiǎn)化了疝的手術(shù)步驟，以往有腹壓增高的病人,如慢性目前暫未發(fā)現(xiàn)缺點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)疾病，前列腺增生，肝硬化腹水等,均可以放寬手術(shù)指證，對(duì)有嚴(yán)重心肺功能障礙的病人可以采用局麻進(jìn)行。因此，也可以通過(guò)此手術(shù)獲得滿意療效。(4)價(jià)格適中，大部分人群可以接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(1)是一種微創(chuàng)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)告其復(fù)發(fā)率明顯彳低于傳統(tǒng)手術(shù)[10~12]腹腔鏡修復(fù)術(shù)具有相對(duì)較寬的適應(yīng)證和微創(chuàng)的特點(diǎn)，可以同時(shí)檢查雙側(cè)的腹股溝疝和股疝，而且能同時(shí)對(duì)其修補(bǔ)，對(duì)于臨床病人可以起到既診斷又治療的作用，對(duì)復(fù)發(fā)疝應(yīng)用腹腔鏡可以避免2次經(jīng)原入路手術(shù)，致神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，減輕了病人的損傷，疼痛輕,恢復(fù)快，有較可觀的發(fā)展前景。價(jià)格昂貴，復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)高，而且需耳患者全麻8.結(jié)論：通過(guò)上述研究表明，開放性無(wú)張力疝修補(bǔ)是一種簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小且可靠的手術(shù)，兩種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP和PP)在術(shù)后疼痛時(shí)間和止疼劑的應(yīng)用方面均優(yōu)于SH。而且還可得出，，由于PP提供了與TAPP對(duì)患者所造成的痛苦程度相當(dāng)，但其在手術(shù)費(fèi)用卻明顯低于TAPP,而且可以在局麻下進(jìn)行，所以認(rèn)為PP對(duì)成年人疝是一種最有前景的修補(bǔ)術(shù)式。綜上所述，PP是目前可行性最好的疝修補(bǔ)術(shù)式。參考文獻(xiàn)LeighNeumayer,OlgaJonasson,Tension-FreeInguinalHerniaRepair:TheDesignofaTrialtoCompareOpenandLaparoscopicSurgicalTechniques2003bytheAmericanCollegeofSurgeonsRutkowLM,RobbinsAW.Tension-freeinguinalherniowhaphy:apreminaryreportonthemeshplugtechnique[J].Surgery,1993,114(1):3SchumpelickV,TreutnerKH,ArltG.Inguinalherniarepairinadults[J].Lancet,1994,344(8919):375-379RutkowLM,RobbinsAW.meshplugherniarepair:afouowupreport[J].Surgery,1995,117(5):597Want.GE.2nguinalherniarepair:imreply[J].JAmcollsurg,1998,186(1):105KutrowIM,kobbin