腹腔鏡胃癌手術(shù)患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的專家共識(shí)

■腔鏡胃癌手術(shù)患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的專家共識(shí)（2020版）胃癌在我國(guó)是發(fā)病率和死亡率均位居前列的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人民的身心健康和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展［1］。腹腔鏡用于胃癌的手術(shù)治療始于1994年，經(jīng)過25年的發(fā)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)的技術(shù)取得巨大發(fā)展其用于胃癌根治手術(shù)的安全性和有效性逐漸得到高質(zhì)量臨床研究的證實(shí)［2-3］?；诖耍骨荤R胃癌手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，其在胃癌手術(shù)中的比例和絕對(duì)數(shù)量均大幅增長(zhǎng)，可開展腹腔鏡胃癌手術(shù)的中心和專家越來越多。規(guī)范的圍手術(shù)期管理是腹腔鏡胃癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程的重要組成部分［4］?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oralnutritionalsupplements，ONS）因其方便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效而成為圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選［5］。隨著加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）理念的推廣，外科醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理，尤其是ONS成為降低圍手術(shù)期并發(fā)癥、保障患者安全的重要環(huán)節(jié)［6］。與其他疾病相比，胃癌本身可能會(huì)導(dǎo)致上消化道的梗阻或動(dòng)力障礙；與其他手術(shù)相比，胃切除手術(shù)也會(huì)對(duì)患者上消化道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生直接改變，影響患者進(jìn)食能力［5］。故胃癌患者及胃癌手術(shù)患者的ONS應(yīng)該有別于其他疾病和手術(shù)。但目前尚缺乏腹腔鏡胃癌手術(shù)圍手術(shù)期使用ONS的專家共識(shí)。為此，中國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS研究組）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組聯(lián)合多位專家，組成研究組，按照世界衛(wèi)生組織GRADE方法評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，討論制定了《腹腔鏡胃癌手術(shù)患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的專家共識(shí)（2020版）》。本共識(shí)中，證據(jù)質(zhì)量"高”的定義為共識(shí)制定專家組成員對(duì)真實(shí)效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值很有信心；證據(jù)質(zhì)量"中”的定義，為共識(shí)制定專家組成員對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度信心，真實(shí)性有可能接近估計(jì)值，但仍存在兩者截然不同的可能性；證據(jù)質(zhì)量"低”的定義，為共識(shí)制定專家組成員對(duì)效果估計(jì)值的確信程度有限，真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同。專家投票時(shí)，對(duì)每條共識(shí)設(shè)"支持"、"部分支持”、"不支持"三個(gè)選項(xiàng)。當(dāng)"支持”+"部分支持”>90%,形成推薦意見；"支持"285%，為"強(qiáng)推薦"；"支持"<85%,為"弱推薦"。一、如何評(píng)定胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況1|胃癌患者宜通過NRS2002和PG-SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，并注意記錄近期體質(zhì)量變化、體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)和血清白蛋白等，以全面了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況及變化。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專家支持率：支持：91.18%，部分支持：2.94%)NRS2002評(píng)分是由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN)在2003年正式發(fā)布的一^營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該評(píng)分主要包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分和年齡評(píng)分3個(gè)方面，當(dāng)評(píng)分結(jié)果23分時(shí)，被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[7]NRS2002在發(fā)布時(shí)，已有128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為其評(píng)分結(jié)果與臨床結(jié)局相關(guān)性良好，是決定是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的有力證據(jù)。需注意"營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)"不等于"營(yíng)養(yǎng)不良"，也不是"營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)"，所謂營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)包含兩層含義：一是有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可能會(huì)因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持不到位，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。比如，感染率和病死率升高、總住院時(shí)間延長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)等。二是有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可以通過營(yíng)養(yǎng)支持降低發(fā)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是一件頗有爭(zhēng)議和難度的工作，目前尚缺乏可用于所有患者評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況的工具。目前對(duì)于腫瘤患者，多認(rèn)為患者主觀整體評(píng)估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA)是適宜的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，該工具包括患者自評(píng)和醫(yī)生評(píng)估兩部分，對(duì)患者體質(zhì)量、飲食、消化道癥狀、身體狀況、疾病、代謝狀態(tài)、體格檢查7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分和評(píng)級(jí)，評(píng)級(jí)為B級(jí)或C級(jí)時(shí)，可以認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)不良［8］。此外，目前有不少國(guó)內(nèi)外的營(yíng)養(yǎng)指南和ERAS指南將BMI<18.5kg/m2、近6個(gè)月體質(zhì)量丟失〉10%、血清白蛋白<30g/L等作為有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)之一，故近期上述指標(biāo)均為評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)［9-10］。住院患者有較大比例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)MOMENT研究的調(diào)查結(jié)果，住院患者在入院時(shí)，NRS2002評(píng)分23分的比例可達(dá)42.34%,PG-SGA評(píng)級(jí)B+C的比例可達(dá)27.79%［7］。對(duì)于早期及中期胃腸道癌癥患者，張明等［11］調(diào)查認(rèn)為，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率可以達(dá)到61.7%，營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率為10.0%?12.3%。對(duì)于規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是第一步。臨床上，胃癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率非常高5,10,12］。因此我們建議，所有擬行手術(shù)的胃癌患者，均應(yīng)在入院時(shí)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。二、哪些胃癌患者需要在術(shù)前使用ONS2符合以下條件之一的患者，宜在術(shù)前進(jìn)行7~14d的營(yíng)養(yǎng)支持治療，能耐受口服營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)當(dāng)首選ONS,其次再考慮管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或使用腸外營(yíng)養(yǎng)。(1)NRS2002評(píng)分>5分；(2)PG-SGA評(píng)級(jí)為C;(3)6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失>10%;(4)BMI<18.5kg/m2；(5)血清白蛋白水平<30g/L(排除肝腎疾病所致)。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專家支持率：支持：88.24%，部分支持：8.82%)^^^^早在2006年的ESPEN營(yíng)養(yǎng)指南中，便將嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)（riskofsevereundernutrition）定義為滿足如下條件之一：6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失〉10%~15%，BMI＜18kg/m2，PG-SGA評(píng)級(jí)C級(jí)，血清白蛋白＜30g/L（排除肝腎疾病所致）。并認(rèn)為是給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要適應(yīng)證［13］。而在2017年版本的ESPEN外科營(yíng)養(yǎng)指南中，則將嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（severenutritionalrisk）定義為滿足如下條件之一：6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失＞10%~15%，BMI＜18.5kg/m2，PG-SGA評(píng)級(jí)C級(jí)或NRS2002評(píng)分＞5分，術(shù)前血清白蛋白＜30g/L（排除肝腎疾病所致）［14］。并認(rèn)為此類患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行10~14d的營(yíng)養(yǎng)支持治療，即便因此而需要推遲手術(shù)［15］。我國(guó)的胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)（2016版）也認(rèn)為，此類患者應(yīng)該在術(shù)前接受21周的營(yíng)養(yǎng)支持治療［6,16-17］。根據(jù)石漢平等［5］的營(yíng)養(yǎng)-治療五階梯理論，營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選途徑是口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，故此類患者應(yīng)首選ONS,如口服和腸內(nèi)途徑不能滿足需求，再考慮補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。3［早期胃癌患者僅需在術(shù)前禁食6h、禁水2h。進(jìn)展期胃癌應(yīng)考慮腫瘤對(duì)胃動(dòng)力及上消化道通暢性的影響，在實(shí)施術(shù)前飲用碳水化合物溶液時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食禁水時(shí)間并減少口服碳水化合物的用量。合并梗阻的胃癌患者可將術(shù)前口服碳水化合物改為術(shù)前靜滴葡萄糖溶液。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱推薦；專家支持率：支持：82.35%,部分支持：11.76%）艮據(jù)ERAS的理念，手術(shù)患者應(yīng)盡可能縮短術(shù)前術(shù)后禁食的時(shí)間［13］。對(duì)于術(shù)前的禁食，ERAS的觀念是僅需在術(shù)前禁食6h,禁水2h［18］。在術(shù)前10h和術(shù)前2h還應(yīng)該主動(dòng)給予口服的碳水化合物溶液，這不僅可能緩解術(shù)前的饑渴和焦慮，還能減輕術(shù)后的胰島素抵抗。但此類建議通常有一個(gè)前提，就是"沒有特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)和胃排空障礙"，而胃癌患者常以腹脹、嘔吐為主要癥狀，胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潴留、幽門狹窄等情況并不少見，部分患者甚至因上消化道梗阻需要在術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓等處理［14］。胃腫瘤對(duì)上消化道動(dòng)力和通暢性的影響使得部分胃癌患者不能歸入"沒有特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)和胃排空障礙"的范疇，此類患者如果照搬一般的ERAS指南，可能會(huì)增加麻醉誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，個(gè)性化地在術(shù)前給予口服碳水化合物溶液。根據(jù)ESPEN的指南意見，對(duì)于不能或不宜口服碳水化合物溶液的患者，在術(shù)前2h靜脈使用葡萄糖，也可達(dá)到與口服碳水化合物溶液相似的效果［14,18］。三、胃癌患者如何在術(shù)后使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充4|凡沒有口服營(yíng)養(yǎng)禁忌的患者，可從術(shù)后第1天起開始ONS，并根據(jù)耐受情況逐步向普通飲食過渡。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦；專家支持率：支持：61.76%，部分支持：29.41%）根據(jù)ERAS的理念，多數(shù)患者在術(shù)后無(wú)需胃腸減壓或推遲進(jìn)食，而應(yīng)該盡快開始口服營(yíng)養(yǎng)攝入（包括ONS）。對(duì)于結(jié)腸和直腸手術(shù)的患者，已有證據(jù)表明，術(shù)后口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及清流質(zhì)飲食等不會(huì)對(duì)吻合口的愈合產(chǎn)生危害。對(duì)于行胃切除手術(shù)的胃癌患者，Sierzega等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)食的患者（術(shù)后第1天開始流質(zhì)飲食，第2、3天開始向固體食物過渡）和延遲進(jìn)食的患者（術(shù)后第4~6天開始流質(zhì)飲食）相比，早期進(jìn)食不會(huì)增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加再手術(shù)率和住院期間病死率。有報(bào)道顯示，早期進(jìn)食組在外科并發(fā)癥和全身并發(fā)癥發(fā)生率方面都顯著低于延遲進(jìn)食組［20］。Hur等［21］則發(fā)現(xiàn)，胃癌手術(shù)患者早期進(jìn)食（術(shù)后第2天）和延遲進(jìn)食（術(shù)后第4天）相比，早期進(jìn)食不僅是安全的，且可以縮短術(shù)后住院時(shí)間，并改善患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量。目前主流的營(yíng)養(yǎng)指南和ERAS指南都建議，手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)飲食，對(duì)于胃癌手術(shù)的患者（包括全胃切除的患者），

均建議可以從術(shù)后第1天開始經(jīng)口進(jìn)食，并根據(jù)患者的耐受情況逐步增加進(jìn)食的種類和劑量［22-23］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為均衡膳食的替代品，不僅能提供均衡的營(yíng)養(yǎng)，且口感好、易消化吸收，可以作為起始口服營(yíng)養(yǎng)時(shí)的首選［15,24-25］。以下情況屬于腹腔鏡胃癌手術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)的禁忌:因各種原因留置胃腸減壓以下情況屬于腹腔鏡胃癌手術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)的禁忌:因各種原因留置胃腸減壓管；消化道活動(dòng)性出血；已確診又未妥善處理的吻合口漏；嚴(yán)重腹腔感染致腹腔壓力增高;出現(xiàn)術(shù)后早期炎性腸梗阻或其他原因所致的完全性腸梗阻;腸道缺血性疾??；任何并發(fā)癥所致的休克狀態(tài)未經(jīng)充分復(fù)蘇的。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專家支持率:支持：94.12%，部分支持：2.94%）術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)對(duì)多數(shù)胃癌手術(shù)患者是安全的，并可改善患者短期預(yù)后［26］。但任何臨床治療措施皆有其適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，凡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證均屬于其禁忌［27］。這些禁忌證包括消化道的連續(xù)性和封閉性受到破壞，消化道的通暢性受到破壞，影響消化道血供和動(dòng)力的并發(fā)癥以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能對(duì)其產(chǎn)生不利影響的并發(fā)癥等13］。腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)后可采用術(shù)中術(shù)后限制性補(bǔ)液、術(shù)后早期下地活動(dòng)、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、咀嚼口香糖、減少阿片類藥物的使用、減少管道的使用、防治惡心嘔吐等措施以促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，保障術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)的耐受性。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專家支持率：支持：91.18%，部分支持：5.88%）術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ERAS系列圍手術(shù)期處理措施的有機(jī)組成部分，絕不應(yīng)該單獨(dú)實(shí)施。術(shù)前的ERAS措施和可靠的手術(shù)是實(shí)施術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)。同時(shí)，為了保證術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全和順利實(shí)施，應(yīng)積極采取相應(yīng)的措施預(yù)防腸麻痹、促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)。限制補(bǔ)液可以減少胃腸道水腫的發(fā)生，縮短腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間。術(shù)后活動(dòng)、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和咀嚼口香糖均可刺激腸道蠕動(dòng)［18］。阿片類藥物可影響胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，應(yīng)盡量減少使用。減少管道和防治術(shù)后惡心嘔吐，可減輕術(shù)后不適引起的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于鼓勵(lì)患者進(jìn)食有較好的促進(jìn)作用［15］。以上措施可根據(jù)患者具體情況及所在醫(yī)院的實(shí)際條件有選擇地實(shí)施。7|腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)后實(shí)施ONS及飲食恢復(fù)時(shí)，應(yīng)特別注意吻合口漏及出血、腸梗阻、腹脹、惡心嘔吐、傾倒綜合征的防治。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專家支持率：支持：94.12%，部分支持：0）■術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)大多數(shù)患者是安全的，不會(huì)增加吻合口漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能加重已經(jīng)存在的并發(fā)癥，如吻合口漏及出血、腸梗阻等，如果出現(xiàn)上述并發(fā)癥，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，待并發(fā)癥治療穩(wěn)定后再恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和飲食。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)本身也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些不適，比如腹脹、惡心嘔吐、傾倒綜合征等。如出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，應(yīng)積極查找原因，去除可疑因素（如鎮(zhèn)痛泵、補(bǔ)液過多），必要時(shí)調(diào)整飲食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方案，通過暫停、減量、更換制劑類型等措施積極治療。如果出現(xiàn)傾倒綜合征，建議按照相關(guān)指南和文獻(xiàn)綜述進(jìn)行相應(yīng)處理。腹腔鏡胃癌手術(shù)患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的流程圖見圖1。

欽狂阻腔鏡手術(shù)的胃廂患苕注:NR%2002評(píng)分為莒養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)師查評(píng)分；PC-SGA為患者主觀整體評(píng)估瀏N5為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充圖I腹腔鏡胃癌手術(shù)患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的流程圖四、胃癌患者出院后是否需要使用ONS建議胃癌患者出院后常規(guī)使用一段時(shí)間的ONS，以保障營(yíng)養(yǎng)攝入。需行術(shù)后綜合治療（化療、放療、靶向藥物治療等）的患者應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)ONS的時(shí)間。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專家支持率：支持：91.18%，部分支持：5.88%）根據(jù)MOMENT研究的調(diào)查結(jié)果，住院患者在出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（43.83%）較入院時(shí)（42.34%）更高；營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)或C級(jí)）的患者在出院時(shí)（31.14%）也較入院時(shí)（27.79%）更加常見［7］。未經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療的胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者在術(shù)后90d左右，其體質(zhì)量仍處于持續(xù)丟失的狀態(tài)［28］。所以，出院之后的營(yíng)養(yǎng)管理非常重要。根據(jù)歐洲ERAS學(xué)組的胃癌手術(shù)加速康復(fù)指南當(dāng)術(shù)后患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或膳食攝入在術(shù)后第6天仍不能滿足能量需求的60%時(shí)，應(yīng)使用ONS［14］。根據(jù)ESPEN的外科營(yíng)養(yǎng)指南，住院期間需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，如在出院時(shí)膳食攝入不能滿足其需求，應(yīng)在出院后給予ONS［5,29］。我們認(rèn)為，實(shí)施ERAS管理的胃癌手術(shù)患者，因?yàn)樾g(shù)后住院時(shí)間短，在出院時(shí)難以恢復(fù)到僅依靠膳食滿足所有的營(yíng)養(yǎng)需求。且中國(guó)居民的膳食種類多種多樣，膳食結(jié)構(gòu)千差萬(wàn)別，難以對(duì)患者的飲食質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和指導(dǎo)［5］。為保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入的數(shù)量和質(zhì)量，滿足患者的病理生理需求，并為后續(xù)可能的化療、放療做準(zhǔn)備，建議胃癌患者出院后常規(guī)使用一段時(shí)間的ONS。行術(shù)后綜合治療（化療、放療及靶向藥物治療等）的患者，應(yīng)當(dāng)將ONS的時(shí)間延長(zhǎng)至覆蓋綜合治療全程。胃癌手術(shù)后需少量多餐的患者，可將ONS作為兩餐間及夜間的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦；專家支持率：支持：79.41%，部分支持：17.65%）胃癌手術(shù)常需切除大部分、甚至全部的胃，胃儲(chǔ)存食物的功能減小甚至消失。故在術(shù)后早期，醫(yī)生通常建議患者少吃多餐，即在正常的一日三餐時(shí)間之外，可在兩餐之間和夜間增加進(jìn)食次數(shù)（如早晨9~10點(diǎn)，下午3~4點(diǎn)，夜間9~10點(diǎn)）。兩餐之間及夜間的加餐我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑［30］。這樣做的好處包括：（1）方便：使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（粉劑或混懸液）十分便捷，無(wú)需烹飪或加熱，只需用水沖調(diào)或直接飲用。不論對(duì)患者還是照顧患者的家屬，都可以節(jié)省準(zhǔn)備食物所需的時(shí)間和精力。（2）安全：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑容易消化吸收，只要按正確方法使用，不大可能出現(xiàn)變質(zhì)或污染，即使對(duì)于胃切除術(shù)后消化吸收能力受損的患者，也不易發(fā)生不耐受或其他并發(fā)癥，是一種安全的營(yíng)養(yǎng)支持方式［31］。（3）有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況：根據(jù)已發(fā)表的研究，胃腸腫瘤患者在出院后使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可以改善術(shù)后常見的體質(zhì)量下降，不僅降低體質(zhì)量下降的幅度，而且可以縮短體質(zhì)量下降的時(shí)間，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量有顯著意義［32］。10［長(zhǎng)期生存的胃癌患者應(yīng)注意定期復(fù)查體質(zhì)量、血常規(guī)、血清白蛋白，必要時(shí)復(fù)查血清維生素B12及鐵代謝指標(biāo)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等異常。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專家支持率：支持：94.12%，部分支持：0）■長(zhǎng)期生存的胃癌患者，容易出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，包括營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。營(yíng)養(yǎng)不良與胃的整體消化吸收功能受損有關(guān)［33-34］。貧血?jiǎng)t與兩方面的因素都有關(guān)聯(lián)，一是胃切除術(shù)后胃酸減少，導(dǎo)致食物中鐵的吸收障礙；二是胃切除術(shù)后內(nèi)因子缺乏，導(dǎo)致維生素B12的缺乏。故胃癌手術(shù)后的患者應(yīng)密切關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)術(shù)后的病理生理改變情況調(diào)整飲食（適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白以及富含鐵和維生素B12食物的攝入），并在每次復(fù)查時(shí)，均對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況和有無(wú)貧血等異常進(jìn)行評(píng)估。如果發(fā)生異常，應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持治療的基本原則和貧血的治療指南進(jìn)行處理［29,35］。五、胃癌患者應(yīng)選擇何種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑11大多數(shù)患者使用