合理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)兒童青少肥胖病伴高血壓的治療效果

（優(yōu)選）合理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)兒童青少肥胖病伴高血壓的治療效果當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)流行病學(xué)世界各國(guó)發(fā)病率差異顯著歐美地區(qū)高尿酸血癥2%-18%，痛風(fēng)0.2%-1.7%南太平洋的土著人群Nauru高尿酸血癥64%

美國(guó)痛風(fēng)0.275%（80年代）0.925%（2004年）英國(guó)痛風(fēng)1.19%（1990年）1.4%（1999年）亞洲地區(qū)日本高尿酸血癥3.5%（1991年）4.5%（2002年）我國(guó)發(fā)病率1948年首次報(bào)告2例痛風(fēng)

高尿酸血癥1.4%（1980年）10%（2005年）痛風(fēng)0.2%（1992年）0.34%（1997年）0.9%%（2005年）當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)流行病學(xué)性別與年齡大部分在30-70歲之間，最高發(fā)病年齡組男性在50-59歲，女性在50歲以后?！爸啬休p女”男女比例為20：1，女性絕經(jīng)后發(fā)病率↑（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸鹽結(jié)晶沉淀，且能促進(jìn)尿酸排泄）種族與遺傳我國(guó)高尿酸血癥發(fā)病率低于西方人，黑人高尿酸血癥發(fā)病率高于白種人。原發(fā)性痛風(fēng)是常染色體顯性遺傳，高尿酸血癥可能是多基因型的。當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)流行病學(xué)飲食高嘌呤飲食（酒，海產(chǎn)品，動(dòng)物內(nèi)臟等）→尿酸合成↑→血尿酸濃度↑

饑餓誘發(fā)血漿乙酰乙酸和β羥丁酸↑豆制品的誤解：我國(guó)和日本學(xué)者測(cè)試豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛風(fēng)，故無需禁食豆類，可少量食用。

當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)流行病學(xué)體重

呈明顯相關(guān)。男性病人肥胖發(fā)生率為9.1%-16.3%。高尿酸血癥中消瘦者僅占2.6%。肥胖→雄激素和ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）↓→抑制尿酸排泄當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)流行病學(xué)職業(yè)

常見于腦力勞動(dòng)者易感疾病高尿酸血癥患者高血壓發(fā)生率8.1%-13.6%DM發(fā)生率5.1%-15.74%高脂血癥32%-66.5%冠心病3.2%-6.3%腦梗塞0.46%痛風(fēng)合并高血壓者為27.9%，

DM及IGT22.1%

高脂血癥27.5%冠心病22.1%

腦梗塞0.68%

肥胖16.1%

當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)流行病學(xué)地區(qū)與環(huán)境不同國(guó)家和地區(qū)的患病率不同。新西蘭的Maori族和庫(kù)克島的Pukapukans族的患病率分別為10.4%和5.3%Nauru的男性64%有高尿酸血癥地區(qū)差可能與膳食結(jié)構(gòu)和生活方式不同有關(guān)。高原缺氧地區(qū)：缺氧紅細(xì)胞↑→RBC內(nèi)HGPRT、PRPP及APRT等功能紊亂→內(nèi)源性嘌呤產(chǎn)生過多→血尿酸水平↑

缺氧→血中乳酸↑→血液偏酸性→尿酸沉積當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

嘌呤核苷酸代謝食物核蛋白蛋白質(zhì)核酸單核苷酸腸核苷酸酶核苷酶磷酸嘌呤和嘧啶核苷戊糖胰核酸酶尿酸補(bǔ)救合成進(jìn)入水解嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)嘌呤核苷酸的結(jié)構(gòu)GMPAMP當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)核苷酸的生理功能核酸合成的原料為機(jī)體提供能量輔酶或輔基的組成成分參與物質(zhì)代謝與生理調(diào)節(jié)當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)嘌呤核苷酸的合成代謝從頭合成途徑

(denovosynthesispathway)

補(bǔ)救合成途徑

(salvagesynthesispathway)當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)嘌呤核苷酸的合成代謝嘌呤核苷酸的從頭合成1.定義嘌呤核苷酸的從頭合成途徑是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳單位及二氧化碳等簡(jiǎn)單物質(zhì)為原料，經(jīng)過一系列酶促反應(yīng)，合成嘌呤核苷酸的途徑。2.合成部位肝是體內(nèi)從頭合成嘌呤核苷酸的主要器官，其次是小腸和胸腺，而腦、骨髓則無法進(jìn)行此合成途徑。當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)R-5-P（5-磷酸核糖）ATPAMPPRPP合成酶PP-1-R-5-P（磷酸核糖焦磷酸）在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳單位、二氧化碳及天冬氨酸的逐步參與下IMPAMPGMPH2N-1-R-5′-P（5′-磷酸核糖胺）谷氨酰胺谷氨酸酰胺轉(zhuǎn)移酶當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)（1）IMP的生成當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)①腺苷酸代琥珀酸合成酶③IMP脫氫酶②腺苷酸代琥珀酸裂解酶④GMP合成酶（2）AMP和GMP的生成當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)AMPADPATPADPATP腺苷激酶ADPATP激酶GMPGDPGTPADPATP鳥苷激酶ADPATP激酶（3）ATP和GTP的生成當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)

利用體內(nèi)游離的嘌呤或嘌呤核苷，經(jīng)過簡(jiǎn)單的反應(yīng)，合成嘌呤核苷酸的過程，稱為補(bǔ)救合成（或重新利用）途徑。嘌呤核苷酸的合成代謝1.定義嘌呤核苷酸的補(bǔ)救合成當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(adeninephosphoribosyltransferase,APRT)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase,HGPRT)腺苷激酶(adenosinekinase)2.參與補(bǔ)救合成的酶當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)腺嘌呤+

PRPPAMP+PPiAPRT次黃嘌呤+PRPPIMP+PPiHGPRT鳥嘌呤+

PRPPHGPRTGMP+PPi3.合成過程腺嘌呤核苷腺苷激酶ATPADPAMP當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)嘌呤核苷酸的分解代謝核苷酸核苷核苷酸酶Pi核苷磷酸化酶堿基1-磷酸核糖當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)嘌呤堿的最終代謝產(chǎn)物AMPGMPH（次黃嘌呤）GX（黃嘌呤）黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)人體尿酸來源食物富含嘌呤的核蛋白分解產(chǎn)生(20%)體內(nèi)氨基酸核苷酸等小分子化合物內(nèi)源性代謝途徑產(chǎn)生(80%)內(nèi)源性代謝紊亂較外源性代謝紊亂更重要！當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制生成增多在原發(fā)性痛風(fēng)中不足20%。內(nèi)源性嘌呤代謝過程中，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸的增多或減少。致尿酸增多的主要有PRS亢進(jìn)癥、HGPRT缺乏癥、APRT缺乏癥。排泄減少原發(fā)性痛風(fēng)中占80%-90%腎小管對(duì)尿酸鹽的分泌↓，重吸收↑當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)痛風(fēng)發(fā)生機(jī)制高尿酸血癥者有10%-20%發(fā)生痛風(fēng)尿酸在體液中處于過飽和狀態(tài)→尿酸鹽結(jié)晶、沉積→反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或（和）痛風(fēng)石疾病一般>416.2mmpl/L(7.0mg/dl)致過飽和雌激素、溫度、H+濃度可促進(jìn)尿酸游離當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)新觀點(diǎn)過去尿酸是嘌呤分解代謝的廢物近期尿酸是內(nèi)源性的抗氧化劑

尿酸與動(dòng)脈硬化：法國(guó)人冠心病發(fā)病率低可能與經(jīng)常喝葡萄酒有關(guān)，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制動(dòng)脈硬化的作用。

尿酸與活性氧：尿酸能清除體內(nèi)活性氧；體內(nèi)維生素不足時(shí)，尿酸可替代它們進(jìn)行抗氧化作用。例：囊性纖維瘤患者尿酸偏低，是由于這類病氧化刺激亢進(jìn)，尿酸在處理活性氧時(shí)消耗過多所致。

尿酸與癌癥：尿酸具有抗氧化、防止細(xì)胞突變的作用。有人認(rèn)為尿酸可抑制機(jī)體癌細(xì)胞的發(fā)生。當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)病因遺傳因素環(huán)境因素疾病肥胖、高血壓、慢性腎衰、糖尿病酮癥酸中毒、白血病藥物利尿劑、水楊酸其他劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、缺氧、手術(shù)、放療、化療當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)自然病程經(jīng)歷四階段無癥狀高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)高尿酸血癥男性>416μmol/L(70mg/L)女性>357μmol/L(60mg/L)不是一種獨(dú)立的疾病隨著血尿酸濃度的增高，發(fā)展成為痛風(fēng)的趨勢(shì)越高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作后，無癥狀高尿酸血癥即告結(jié)束當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)高尿酸血癥男性血尿酸（μmol/L）水平與痛風(fēng)的發(fā)病率關(guān)系（%）

血尿酸<357357-410416-470476-529535-589>595發(fā)病率0.80.94.18.443.270.2當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見的首發(fā)癥狀驟然起病，常發(fā)生于第一跖趾幾小時(shí)內(nèi)，受累關(guān)節(jié)變得熱、暗紅、腫脹、刀割或咬噬樣疼痛疼痛高峰在24-48小時(shí)，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日有自限性。消退時(shí)關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗急性發(fā)作若治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)炎可遷延不愈或轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié)當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)間歇期兩次發(fā)作之間，大多數(shù)第二次發(fā)作在6個(gè)月到2年之間未經(jīng)有效治療，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，癥狀加劇，炎癥持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，受累關(guān)節(jié)數(shù)目增加當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎未經(jīng)治療的患者從首次發(fā)作到慢性癥狀出現(xiàn)或可見痛風(fēng)石形成需3-42年不等，平均為11.6年痛風(fēng)石的沉積與高尿酸血癥的程度或時(shí)間正相關(guān)為黃白色贅生物，形態(tài)無規(guī)則，大而表淺，皮膚菲薄、破潰長(zhǎng)期不愈，有白色物排出，可析出尿酸鈉結(jié)晶核心為尿酸鈉，周圍為慢性炎癥反應(yīng)（巨噬細(xì)胞、上皮肉芽腫纖維增生）典型部位在耳輪、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心臟侵犯關(guān)節(jié)和肌腱，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，造成肢體畸形和功能障礙當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)痛風(fēng)的腎臟病變高尿酸血癥時(shí)，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎臟病變20%的痛風(fēng)患者有慢性進(jìn)展緩慢的腎臟病與病程長(zhǎng)短及治療好壞有直接關(guān)系臨床表現(xiàn)有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥可逆性，早期診斷并治療恰當(dāng)可使病變減輕或停止發(fā)展當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)腎結(jié)石尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、砂礫狀或大的結(jié)石原發(fā)性痛風(fēng)中約有20%有尿酸結(jié)石男性多于女性表現(xiàn)為疼痛，腰及上腹部間歇發(fā)作性疼痛常伴有肉眼或鏡下血尿、尿路感染當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)痛風(fēng)的診斷血尿酸男性416μmol/L(70mg/L)女性>357μmol/L(60mg/L)有痛風(fēng)石關(guān)節(jié)液內(nèi)找到尿酸鈉結(jié)晶或組織內(nèi)有尿酸鈉沉積有兩次以上發(fā)作有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然發(fā)病，夜劇晝緩，局限于下肢遠(yuǎn)端）用秋水仙堿治療，48小時(shí)內(nèi)緩解當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)痛風(fēng)癥的藥物治療機(jī)制當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)治療(1)保持適宜體重避免超重或肥胖肥胖病是脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素美國(guó)麻省的Framingham研究資料表明男子體重10%血uricacid19.6mmol/L血GS0.14mmol/L血TC0.292mmol/L當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)保持適宜體重避免超重或肥胖注意點(diǎn)減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌過快，否則機(jī)體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競(jìng)爭(zhēng)排除，使血尿酸熱能供給20-25kcal/kgd與當(dāng)前實(shí)際攝入相比相距不大一步到位；相距甚大分步到位每階段減少500kcal營(yíng)養(yǎng)治療(2)當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)多食堿性食物，保證液體入量充足

尿液PH與尿酸鹽溶解度

PH=5溶解60mg/minPH=6溶解220mg/min

堿性食物：

含較多Na+、K+、Ca2+、Mg2+體內(nèi)氧化堿性離子蛋白質(zhì)含量甚微蔬菜、水果、馬鈴薯、甘薯、海帶、紫菜、西瓜、冬瓜多飲白開水2000-3000ml(夜間應(yīng)補(bǔ)充)營(yíng)養(yǎng)治療(3)當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)合理飲食結(jié)構(gòu)總能量限制前提下

Pro10-15%Fat20-30%CHO55-65%營(yíng)養(yǎng)治療(4)充足的碳水化合物可防止組織分解和產(chǎn)生酮體！當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)避免飲酒營(yíng)養(yǎng)治療(5)乙醇血乳酸啤酒中含有大量嘌呤血尿酸酗酒與饑餓同時(shí)存在痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因腎小管排泌尿酸當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)建立良好的飲食習(xí)慣

切忌暴飲暴食(脂肪、蛋白質(zhì)攝入)

切忌隨意漏食(饑餓、酮體)營(yíng)養(yǎng)治療(6)當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)避免高嘌呤食物外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸20%內(nèi)源性尿酸占體內(nèi)總尿酸80%藥物治療進(jìn)展已不提倡長(zhǎng)期采用嚴(yán)格的限制嘌呤膳食營(yíng)養(yǎng)治療(7)當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期五\5點(diǎn)食物中嘌呤含量分類(1)I含嘌呤較少食物(<75mg/100g)谷類：米、面、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米、富強(qiáng)粉、蛋糕、精白面、饅頭、餅干蔬菜類：白菜、莧菜、芥藍(lán)、芹菜、韭菜、韭黃、苦瓜、黃瓜、冬瓜、絲瓜、胡瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜、青椒、洋蔥、番茄、木耳、南瓜、馬鈴薯、芋頭、卷心菜、甘藍(lán)、萵筍、西葫蘆、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鮑魚菇、海帶、筍干、金針、銀耳等畜禽類：雞肉、牛肉、羊肉魚類：草魚、鯉魚、刀魚、鱔魚、鰻魚、蝦、螃蟹、魚丸、白魚、干果類：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、蓮子等、糖及糖果植物油、動(dòng)物