缺血性腦卒中全流程規(guī)范化管理

缺血性腦卒中全流程規(guī)范化管理目錄缺血性腦卒中康復(fù)缺血性腦卒中治療缺血性腦卒中概述缺血性腦卒中預(yù)防缺血性腦卒中概述仁德、精醫(yī)、創(chuàng)新、卓越壹腦卒中概念

腦卒中（cerebralstroke）俗稱(chēng)“中風(fēng)”，一般分“腦梗死”和“腦出血”兩類(lèi)。腦梗死就像水渠堵塞而導(dǎo)致土地干旱；腦出血就像決堤了，河水淹沒(méi)了村莊大地。腦卒中現(xiàn)狀(全世界)

全世界每6人中，就有1人發(fā)生卒中每6秒鐘，就有1人死于卒中每6秒就有1人因卒中而致殘1/6NatureClinicalPracticeNeurology.2008,4(1):22-33.腦卒中現(xiàn)狀(中國(guó))我國(guó)國(guó)民第一位死亡病因；每5個(gè)人大約會(huì)有2個(gè)人罹患卒中；每5位死亡者中至少1人死于卒中；年齡≥40歲居民卒中現(xiàn)患人數(shù)1704萬(wàn)；腦卒中相關(guān)死亡患者約230萬(wàn)；腦卒中1年內(nèi)致死/致重度殘疾率約33.4%-33.8%；首次腦卒中后1年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.1%。1.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2022.19(2):136-144.2.《中國(guó)卒中中心報(bào)告2020》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2021.11(8):737-743.3.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2020.17(5):272-281.4.我國(guó)腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)—《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2019.34(2):105-119.5.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2017》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2018.15(11):611-617.高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率腦卒中現(xiàn)狀(中國(guó))1.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2022.19(2):136-144.缺血性腦卒中缺血性腦卒中約占腦卒中的70-80%；延誤每增加1min，將死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸，7.5英里有隨神經(jīng)纖維；延誤每增加15min，無(wú)殘疾生存可能下降10%；延誤每縮短1min，無(wú)殘疾生命挽救1星期；延誤每縮短30min，無(wú)殘疾生命挽救3個(gè)月。1.神經(jīng)病學(xué)八年制教材第3版2.MeretojaA,etal.Stroke,2014.45(4):1053-8.3.MeretojaA,etal.Neurology,2017.88(22):2123-2127.4.ZernaC,etal.Lancet,2018,392(10154):1247-1256.Timeisbrain,timeislife.缺血性腦卒中現(xiàn)狀公眾對(duì)卒中癥狀認(rèn)識(shí)匱乏院前急救EMS急救人員對(duì)卒中認(rèn)識(shí)不足再灌注治療時(shí)間窗了解不充分疑似卒中優(yōu)先處理不及時(shí)120和醫(yī)院院前院內(nèi)銜接不暢院內(nèi)急救院內(nèi)急診卒中救治團(tuán)隊(duì)缺少協(xié)作院內(nèi)綠色通道不暢，流程不合理制度不完善，未能調(diào)動(dòng)多學(xué)科積極性農(nóng)村重于城市1.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2022.19(2):136-144.2.《中國(guó)卒中中心報(bào)告2020》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2021.11(8):737-743.3.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2020.17(5):272-281.4.我國(guó)腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)—《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2019.34(2):105-119.5.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2017》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2018.15(11):611-617.缺血性腦卒中現(xiàn)狀我國(guó)缺血性腦卒中救治能力提升明顯.中國(guó)心腦健康.2022.rt-PAIV急性缺血性腦卒中救治金標(biāo)準(zhǔn):靜脈溶栓與血管內(nèi)治療缺血性腦卒中治療貳仁德、精醫(yī)、創(chuàng)新、卓越腦卒中識(shí)別一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；單眼或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。FAST準(zhǔn)則1.LancetNeurol.2016,S1474-4422(16):30283-6.2.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682.腦卒中鑒別1.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010,43:154-4602.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682暈厥癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周?chē)匝?.........臨床癥狀既往病史神經(jīng)系統(tǒng)體征心電圖檢驗(yàn)（生化、血常規(guī)、凝血、心肌標(biāo)志位/BNP）影像（頭顱CT）缺血性腦卒中判別中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682缺血性腦卒中嚴(yán)重程度NIHSS評(píng)分再學(xué)習(xí)-一本神經(jīng)的神經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn):靜脈溶栓中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682金標(biāo)準(zhǔn):靜脈溶栓獲益33%VS嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)3%溶栓藥物血栓溶解血管閉塞溶栓藥物血栓溶解恢復(fù)血流中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682.金標(biāo)準(zhǔn):靜脈溶栓楊某，女，52歲主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)既往史：糖尿病2年余DNT:65分鐘1322110111分11溶栓前溶栓后2分溶栓前溶栓后溶栓前CT溶栓前CT金標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)治療溶栓前CT溶栓前CT適應(yīng)癥（a）急性缺血性卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞；（b）CT排除顱內(nèi)出血；（c）前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)；前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6-24h以內(nèi)，經(jīng)嚴(yán)格影像學(xué)篩選后可推薦血管內(nèi)治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h以內(nèi)，血管內(nèi)治療是可行的；（d）患者或法定代理人簽署知情同意書(shū)。禁忌癥（a）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者；（b）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；（c）結(jié)合患者病情資料及檢查結(jié)果，預(yù)期生存期小于90d。中華神經(jīng)科雜志.2022,55(6):565-580.金標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)治療溶栓前CT溶栓前CTWilliametal.Stroke.2015FalkDelgadoetal.Lakartidningen.2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志.2015血管閉塞取栓吸栓獲益44%VS嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)3%金標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)治療溶栓前CT溶栓前CT羅某，男，56歲；主訴：被家人發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力4.5小時(shí)；既往史：心房纖顫病史5年余；急診評(píng)估：NIHSS評(píng)分：24分；ASPECTS評(píng)分：8分；

MRS評(píng)級(jí)：5級(jí)。223224423金標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)治療溶栓前CT溶栓前CT術(shù)前術(shù)后金標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)治療溶栓前CT溶栓前CT術(shù)后1天術(shù)后康復(fù)時(shí)間窗內(nèi)保守藥物治療溶栓前CT溶栓前CT聽(tīng)

天

由

命順

其

自

然急性期二級(jí)預(yù)防溶栓前CT溶栓前CT卒中缺血性卒中70%CE(心源性腦栓塞)SAA(小動(dòng)脈閉塞性卒中)LAA(大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中)低灌注動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞原位血栓形成穿支動(dòng)脈閉塞SOE(其他原因型)SUE(不明原因型)出血性卒中SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097急性期二級(jí)預(yù)防（CE）溶栓前CT溶栓前CT1.伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（Ⅰ，A）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（Ⅰ，A）或NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，Ⅰ，B）。2.伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2.0-3.0（Ⅰ，A）。3.對(duì)口服抗凝劑有禁忌、不依從或無(wú)條件使用者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ，A）2014缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南20141.房顫合并缺血性腦卒中或TIA患者，推薦華法林抗凝治療(I，A)。

2.新型抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班）可作為華法林的替代藥物(I，A)

3.房顫合并缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療(I，A)4.

房顫伴卒中/TIA患者，發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝治療，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)(Ⅱ，B)1.陣發(fā)性/持續(xù)性房顫伴卒中/TIA患者，推薦華法林抗凝治療（Ⅰ,A）2.使用人工心臟瓣膜其伴發(fā)卒中/TIA患者，推薦華法林抗凝治療（Ⅰ,A）3.房顫伴卒中/TIA患者，不能抗凝，推薦阿司匹林單抗治療（Ⅰ,A）4.房顫伴卒中/TIA患者，發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝治療（Ⅱa，B）2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南1.2014中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-2732.2014缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).2015;21(2):153-1623.WalterN,etal.Stroke.2014,45(7):2160-236急性期二級(jí)預(yù)防（CE）急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件后1天啟動(dòng)OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評(píng)估出血轉(zhuǎn)化第12天CT或MRI評(píng)估出血轉(zhuǎn)化考慮的傾向于早期/延遲啟動(dòng)OAC的其他臨床因素傾向于早期啟動(dòng)OAC的因素低NIHSS（<8）：影像檢查小/無(wú)腦梗塞高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，例如超聲顯示心臟血栓無(wú)需經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無(wú)需頸動(dòng)脈手術(shù)無(wú)出血轉(zhuǎn)化臨床情況穩(wěn)定年輕的病人血壓控制傾向于延遲啟動(dòng)OAC的因素高NIHSS（≥8）：影像檢查大/中腦梗塞需要胃或重大手術(shù)干預(yù)需要頸動(dòng)脈手術(shù)出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定老年患者未控制的高血壓KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016.625-651急性期二級(jí)預(yù)防(LAA/SAA）急性期(降壓策略）IS降壓目標(biāo)一般在140/90mmHg以下;治療個(gè)體化，但血壓平均降低15%可能獲益；選擇平穩(wěn)降壓藥物可能降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)；優(yōu)化選擇降壓藥物（動(dòng)脈粥樣硬化-CCB，糖尿病-ARB）。中華神經(jīng)科雜志.2018,51(9):666-682.中國(guó)卒中雜志.2019.14(7):700-725.中國(guó)心血管雜志.2019.24(1):24-56.急性期(降脂策略）中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-57.中國(guó)卒中雜志.

2015;10(7):590-606.中國(guó)卒中雜志.2019.14(7):700-725.急性期(降糖策略）中國(guó)卒中雜志.2016.10(2):12-19.中國(guó)卒中雜志.2019.14(7):700-725.胰島素靜脈泵入“三短一長(zhǎng)”急性期(內(nèi)環(huán)境治療）缺血性腦卒中康復(fù)叁仁德、精醫(yī)、創(chuàng)新、卓越缺血性腦卒中康復(fù)梗死區(qū)梗死區(qū)新生血管能恢復(fù)的區(qū)域腦卒中之后大腦的一部分區(qū)域3個(gè)月內(nèi)能夠挽救，生成新的側(cè)支血管能把血液及時(shí)輸送到這里，促進(jìn)功能恢復(fù)。缺血性腦卒中康復(fù)中國(guó)神經(jīng)科雜志.2017.50(6):405-412.中國(guó)卒中雜志.2019.14(7):823-831.缺血性腦卒中康復(fù)腦卒中康復(fù)原則