聽神經瘤護理查房

當前第1頁\共有26頁\編于星期四\16點局部解剖?位于橋小腦角即指腦橋、延髓與其背方的小腦相交的區(qū)域。它的前界為顳骨巖部后面，后界為小腦前界，上界是腦橋和小腦中部，下界是小腦二腹小葉。有關的骨性結構有內聽道、頸靜脈孔、巖骨尖部和斜坡側緣。有關的顱神經有三叉神經、外展神經、面神經、聽神經、和迷走神經；有關的動脈有小腦后動脈、小腦下動脈和內聽動脈等。解剖關系復雜。

當前第2頁\共有26頁\編于星期四\16點聽神經?前庭蝸神經由蝸神經和前庭神經組成，屬特殊軀體感覺性，其由兩部分組成，一部分叫做蝸神經，主管耳對聲音的感受.另一部分叫做前庭神經，其主要作用是保持人體的平衡。當前第3頁\共有26頁\編于星期四\16點聽神經鞘瘤起源于聽神經鞘，是一種典型的神經鞘瘤。聽神經包括前庭神經和耳蝸神經，前庭神經傳導位置覺（平衡覺），耳蝸神經傳導聽覺。聽神經鞘瘤好發(fā)于聽神經的前庭支，3/4起源于上前庭神經，少數(shù)來自耳蝸部分。由于沒有聽神經本身參與（癥狀來自聽神經），因此聽神經瘤的名稱應為聽神經鞘瘤。是顱內神經瘤最多見的一種，占顱內腫瘤的7％—12％，占橋小腦角腫瘤的80—95％。多見于成年人，20歲以下者少見，性別無明顯差異，左、右發(fā)生率相仿，偶見雙側性，臨床以橋小腦角綜合征和顱內壓增高征為主要表現(xiàn)。

當前第4頁\共有26頁\編于星期四\16點按腫瘤與內聽道底關系將其分為型IVⅠ型：腫瘤僅充滿內聽道不向橋腦小腦角擴展Ⅱ型：腫瘤充滿內聽道并向橋腦小腦角突出；Ⅲ型：腫瘤主體位于橋腦小腦角并充填內聽道Ⅳ型：腫瘤位于橋腦小腦角不向內聽道內擴展

當前第5頁\共有26頁\編于星期四\16點當前第6頁\共有26頁\編于星期四\16點按聽神經瘤的大小分為4種類型，即：小型：直徑1cm中型：直徑1cm2cm大型：直徑2cm4cm巨大型：直徑4cm當前第7頁\共有26頁\編于星期四\16點二、臨床表現(xiàn)

?聽神經瘤的癥狀與腫瘤的大小和生長情況相關。當前第8頁\共有26頁\編于星期四\16點（一）、早期癥狀：1、聽力喪失：聽神經瘤患者最常見的主訴為伴有耳鳴的主觀聽力喪失。眩暈、頭暈、頭昏、無任何耳蝸癥狀也經常遇到。患者在被確診前，聽力持續(xù)喪失的時間為4年。其臨床表現(xiàn)各異，典型表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)單側或不對稱的高頻感覺神經性聽力喪失，常伴有耳鳴。因此單側耳鳴亦應警惕聽神經瘤的可能。

當前第9頁\共有26頁\編于星期四\16點2、耳鳴：與聽神經瘤有關的耳鳴常為高音調、持續(xù)性，并且為單側或不對稱性。然而，隨著聽力的喪失，耳鳴也可能發(fā)生變化。耳鳴通常是輕～中度，很少有功能完全喪失。除了局限于一只耳朵外，耳鳴不能作為潛在聽神經瘤的特征。3、眩暈、惡心、嘔吐：一般而言，前庭功能失調發(fā)生率與腫瘤大小有關。眩暈在腫瘤較小的病人常見。當前第10頁\共有26頁\編于星期四\16點（二）、中期癥狀:1、三叉神經功能障礙：三叉神經受累的發(fā)生率非常常見，約50%的病人有該神經受累的表現(xiàn)，表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮。2、周圍性面癱：當前第11頁\共有26頁\編于星期四\16點（三）、晚期癥狀：隨著腫瘤體積增大，壓迫腦干、小腦及后組顱神經出血的癥狀1、橋小腦角綜合征：交叉性偏癱及偏身感覺障礙，小腦性共濟失調、步態(tài)不穩(wěn)。2、后組顱神經癥狀：發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、進食嗆咳。3、顱高壓得癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，合并有腦積水者要警惕腦疝的發(fā)生。當前第12頁\共有26頁\編于星期四\16點4、影像學檢查：⑴頭顱平片：聽神經瘤在頭顱平片上的主要表現(xiàn)是內聽道的擴大及巖骨嵴的破壞，大多數(shù)病例均可見。當前第13頁\共有26頁\編于星期四\16點⑵CT檢查：平掃、增強檢查。CT

聽神經瘤的CT表現(xiàn)多樣：①C-P角區(qū)占位性病變；②平掃時為均勻等或低密度病灶，多呈圓形、橢圓形，有時呈不規(guī)則形；③增強掃描后均表現(xiàn)為均勻性強化，若有壞死囊變區(qū)則呈不均勻性強化，腫瘤邊界清晰、光滑或略有分葉狀；④腫瘤多向內耳道為中心生長，一般與巖骨銳角相連；⑤內耳道擴大呈漏斗狀，可有骨質破壞、吸收；⑥第四腦室變形以至閉塞，腦干移位，橋小腦角池擴大，幕上腦積水等。對于臨床有癥狀因聽神經瘤較小而CT難以顯示的患者應行MRI檢查。當前第14頁\共有26頁\編于星期四\16點⑶：MRIMRI明顯改善了腫瘤類型的術前評估，可以在很早時期發(fā)現(xiàn)聽神經腫瘤，即使是只有幾個毫米大小，癥狀僅限于輕度聽力喪失或輕微單側耳鳴的改變，也可通過增強MRI來識別。內聽道與橋小腦角區(qū)加權增強MRI，成為診T1斷聽神經瘤的“金標準”。MRI常能顯示常規(guī)檢查不明確或陰性結果的病變。當前第15頁\共有26頁\編于星期四\16點治療

目前對聽神經瘤的治療主要有三種方法：（1）手術切除：為目前公認的首選治療方法；（2）觀察(wait

and

MRI)：適用于年齡大于70歲的小聽神經瘤，且有條件接受定期MRI檢查者，觀察的第一年需每半年進行一次MRI檢查，以后可改為每年一次，若有腫瘤明顯增長，則立即行手術治療；（3）立體定向放射治療（伽馬刀治療）

(1)腫瘤屬小型或中度大?。?2)老年患者、有外科手術禁忌證；(3)全身狀況影響施行手術；(4)手術切除之后復發(fā)病例；(5)腫瘤存在于僅有聽力一側的病例。

當前第16頁\共有26頁\編于星期四\16點圍手術期護理

（1）入院護理詳細介紹住院環(huán)境和責任護士、主治醫(yī)生、

消除患者恐懼、陌生感。

（2）密切觀察病情主要觀察病人頭痛情況，有無顱內壓

增高癥狀、如頭痛加劇、嘔吐、復視等報告醫(yī)生及時處理。

（3）術前加強防護措施，做好安全護理有神經麻痹者應

注意飲食、飲水溫度、洗臉水溫度以免燙傷病人、有耳聾及動作不協(xié)調者應協(xié)助病人日常生活（包括如廁、洗漱、進食等）。病人隨著腫瘤壓迫周圍結構，可產生相應的神經系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、復視、平衡及共濟運動障礙，步態(tài)不穩(wěn)，肢體麻木，視力下降等。為防止發(fā)生意外事故，應保持地面干燥，以防患者跌倒，做好預防/跌倒墜床的相關護理及宣教專人陪護，必要時限制其活動。

當前第17頁\共有26頁\編于星期四\16點（4）顱高壓的護理嚴密觀察病人頭痛時生命體征、意識、瞳孔的改變，抬高病人床頭15～30°,并遵醫(yī)囑給予脫水劑,

以緩解頭痛。避免使顱壓增高的動作。（5）心理護理由于腫瘤生長在橋小腦角的位置，病人發(fā)

生單側面癱，出現(xiàn)眼瞼閉合不全、流口水等，病人易產生焦慮、緊張、煩躁等情緒。因此，應多巡視病房，隨時與患者交流，進行宣傳教育，爭取患者積極配合。（6）營養(yǎng)療法部分患者進食嗆咳，吞咽困難，病程長，

體質較虛弱。為了提高患者手術耐受力，促進術后傷口如期愈合，給予靜脈高營養(yǎng)（復方氨基酸、脂肪乳劑、血漿、白蛋白等）。（7）術前準備術前一日晚洗澡，遵醫(yī)囑配血、做抗生素

皮試、晚上8點以后禁食10點以后禁飲。術日晨備皮，頭部消毒，主管醫(yī)生做好標記“Y”后一次性帽子保護頭皮。

當前第18頁\共有26頁\編于星期四\16點術后護理1）按神經外科術后護理常規(guī)和全麻后護理常規(guī)。了解麻醉和手術方式，術中情況。持續(xù)吸氧3L/分。心電監(jiān)護。床檔保護防止跌倒、墜床，必要時遵醫(yī)囑進行肢體約束。（2）傷口引流管的護理：頭部引流管做好標記，固定妥善防止脫出、扭曲、受壓等。密切觀察傷口敷料是否干燥有無滲血滲液，傷口局部有無隆起，保持引流通暢，觀察量、性狀，拔管后關注有無腦脊液漏。當前第19頁\共有26頁\編于星期四\16點（3）體位護理★腫瘤較小的全麻病人尚未清醒時，取平臥位，頭

偏向健側，保持呼吸道通暢。如患者術后呼吸道分泌物過多，呼吸不暢，應及時清除?！锬[瘤較大，切除后殘腔大的病人，術后24～48

h

要禁止患側臥位，以免引起腦干擺動累及生命。術后

24小時如病人神志清醒、血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15-30°，有利靜脈回流，減輕腦水腫，禁忌枕部受壓。翻身時注意保持頭部與身體同時轉動，避免頸部扭曲致腦干移位，影響呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸功能紊亂。當前第20頁\共有26頁\編于星期四\16點（4）密切觀察病情

術后應密切觀察意識、瞳孔、肌力肌張力生命體征及有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，出現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生，做好再次手術的準備。（5）呼吸道的護理

由于手術可刺激或損傷舌咽神經、迷走神經，常引起患者不同程度的咳嗽無力，吞咽困難，痰液不能排出，易堵塞呼吸道，造成窒息和并發(fā)肺部感染。床旁備吸引器，應及時吸痰，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時行氣管切開，以預防肺部感染和窒息

發(fā)生。

當前第21頁\共有26頁\編于星期四\16點（6）飲食護理術后禁食

24小時，通過靜脈補充營養(yǎng)，術后第2

d，由醫(yī)務人員親自予喂食經試驗吞咽功能良好者方可進流質飲食。若仍有嗆咳，給予管飼飲食，待吞咽功能恢復后，再進流質飲食，以后逐漸改為半流飲食及普通飲食。術后面肌癱瘓及病側面頰部痛、溫覺消失者，應注意飲食溫度，食物不可過熱，以防燙傷；食物在口腔內殘留，進食后清潔口腔，防止細菌生長繁殖而發(fā)生口腔炎。（7）眼部護理術后伴有面神經、三叉神經損傷時，患者常表現(xiàn)患側

或雙側眼瞼閉合不全，易發(fā)生角膜潰瘍，嚴重者有造成失明的危險。每天必須清除眼部分泌物，白天用抗生素眼藥水滴眼，晚上臨睡前涂金霉素眼膏；并用凡士林紗布覆蓋保護雙眼或用蝶形膠布牽拉上下眼瞼使之閉合，必要時縫合上下眼瞼。

當前第22頁\共有26頁\編于星期四\16點（8）功能訓練

步態(tài)不