圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防

圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防ICU陳靜1當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期四\16點什么是深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)的異常凝結(jié)，由各種原因引起，好發(fā)于下肢，屬于靜脈回流障礙性疾病。2當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期四\16點深靜脈血栓的形成因素血液瘀滯血液成分改變靜脈損傷3當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期四\16點靜脈血栓形成的三大因素靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)4當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期四\16點圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈血流速度減慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因長期臥床，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，此為DVT發(fā)生的主要原因。其次，各種大型手術(shù)引起高凝狀態(tài)血小板粘聚能力增強，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制劑水平升高，使纖維蛋白溶解減少也是引起DVT發(fā)生的基本因素之一。另外，止血劑的應(yīng)用使血液處于高凝狀態(tài)，靜脈輸注各種抗生素和高滲溶液導(dǎo)致的靜脈壁損傷，手術(shù)操作或原發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷等原因。三者互相影響，最終形成血栓。5當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期四\16點6當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期四\16點7當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期四\16點8當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期四\16點高危人群①高齡(年齡在60歲以上的中老年人)；②下肢制動者；③臥床休息者(臥床休息10天，DVT的發(fā)生率為60%)；④手術(shù)時間超過1小時者；⑤接受盆腔及腹腔手術(shù)者；⑥大劑量使用止血藥及輸注血液制品者；⑦肥胖9當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期四\16點高危因素既往DVT嚴重感染癱瘓創(chuàng)傷

長骨骨折大面積燒傷其中下肢擠壓傷、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)誘發(fā)DVT的發(fā)生率高達50%卒中30%-60%10當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期四\16點高危因素中心靜脈導(dǎo)管慢性靜脈功能不全慢性呼吸疾病妊娠/產(chǎn)后腎病綜合征粘滯性過高血小板異常惡性腫瘤及化療心力衰竭狼瘡抗凝劑心肌梗死外科手術(shù)11當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期四\16點高危因素抗凝血酶缺乏APC-R因子低-活化蛋白C抵抗先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體纖溶酶原激活抑制劑過量血漿蛋白C和S缺乏纖溶酶原缺乏XII因子缺乏異常纖溶酶原血癥12當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期四\16點麻醉相關(guān)因素①椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯、血管擴張、血流減慢；②全麻因應(yīng)激反應(yīng)強而激活凝血因子、纖維蛋白原激活物增加。另外全麻可導(dǎo)致下肢血流減少50%。13當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期四\16點手術(shù)持續(xù)時間據(jù)Borow報道手術(shù)持續(xù)時間1～2小時者發(fā)病率為20%，2～3小時者發(fā)病率為46.7%，3小時以上者發(fā)病率為62.5%14當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期四\16點分

型1.DVT根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分為：（1）中央型，即髂-股靜脈血栓形成；（2）周圍型，周圍型指股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢血栓；（3）混合型。即全下肢深靜脈血栓形成，混合型指中央、周圍合并型。15當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期四\16點分

型2.根據(jù)血栓形成時間分為：（1）急性期：2周以內(nèi)；（2）亞急性期：2周至6個月以內(nèi)；（3）慢性期：6個月以后16當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期四\16點分

型3.根據(jù)臨床演變分為：（1）閉塞型（2）部分再通型

（3）再通型

（4）再發(fā)型4.在超聲檢查中將聲像圖分為完全性阻塞、不完全性阻塞及再通性血栓。17當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期四\16點DVT臨床表現(xiàn)癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征Neuhof征陽性)18當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期四\16點DVT臨床表現(xiàn)后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹稱為DVT后綜合癥血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)19當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期四\16點DVT的并發(fā)癥肺栓塞(PE)靜脈瓣損傷靜脈功能不全靜脈潰瘍更大程度的深靜脈血栓20當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期四\16點21當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期四\16點DVT的并發(fā)癥后期血栓吸收肌化遺留靜脈功能不全淺靜脈曲張DVT形成后綜合癥色素沉著腫脹、潰瘍血栓脫落肺栓塞(PE)22當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期四\16點DVT的預(yù)防措施基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防23當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期四\16點基本預(yù)防①在病情允許的情況下，鼓勵病人主動活動足和趾，多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動；②多做深呼吸及咳嗽動作；24當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期四\16點基本預(yù)防③術(shù)后抬高床腳或抬高下肢：一般抬高床腳20～25cm，使下肢高于心臟水平；④術(shù)后盡可能早下床活動；⑤手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷；避免在下肢建立靜脈通道，避免在同一靜脈處反復(fù)穿刺。25當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期四\16點基本預(yù)防⑥術(shù)中和術(shù)后補液多飲水避免脫水⑦改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂26當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期四\16點基本預(yù)防⑧加強臨床觀察，注意觀察下肢有皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉有無深壓痛，測量雙下肢不同平面的周徑，如果兩側(cè)周徑差>0.05要提高警惕。注意觀察高危人群肺栓塞的臨床表現(xiàn)。27當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期四\16點物理預(yù)防醫(yī)用彈力長襪；梯度壓力襪套（GCS）28當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期四\16點物理預(yù)防間歇式充氣氣壓治療系統(tǒng)（IPC）靜脈足泵（VFP）電刺激：可采用電腦中頻電療儀刺激肌肉收縮。29當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期四\16點30當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期四\16點藥物預(yù)防（1）普通肝素

肝素曾被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后DVT和生理性高凝狀態(tài)的防治，因為它與AT—III結(jié)合使用后者構(gòu)象發(fā)生改變增加對凝血酶抑制作用，靜脈使用比皮下注射效果好，但使用過程中需嚴密監(jiān)測，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此外肝素還會誘導(dǎo)血小板減少、肝素性骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，目前普通肝素在臨床上已逐漸被低分子肝素取代。

31當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期四\16點藥物預(yù)防（2）低分子肝素

低分子肝素與普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加減少，出血不良反映減少，生物利用度高達90%以上，與血漿蛋白、血管內(nèi)皮細胞和血細胞結(jié)合少，半衰期約為普通肝素的4倍，對大部分患者可使用同一劑量，每天1-2次，無需實驗室監(jiān)測。應(yīng)用低分子肝素對大手術(shù)血栓的預(yù)防：術(shù)前2-12小時皮下一次，術(shù)后每日一次。32當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期四\16點藥物預(yù)防（3）低分子右旋糖酐適用于肝素類藥物禁忌患者的輔助用藥，能有效的降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率，但低分子右旋糖酐易引起過敏反應(yīng)、血容量增加引起心力衰竭等不良反應(yīng)。（4）口服抗凝藥（如華法林）：可有效預(yù)防無癥狀DVT。33當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期四\16點藥物預(yù)防肝素、低分子肝素：為主流的藥物預(yù)防方法推薦預(yù)防血栓的用藥時間為9-10天ACCP推薦的抗凝時限為術(shù)后7-10天，但在高危病人，應(yīng)延長至30日左右。34當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期四\16點使用抗凝劑的并發(fā)癥出血危險需要定期做血液檢查彌漫性出血費用高有禁忌的病人使用不能解決靜脈淤滯的問題35當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期四\16點物理預(yù)防禁忌癥充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形36當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期四\16點藥物預(yù)防禁忌癥近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×10g/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林37當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期四\16點藥物預(yù)防相對禁忌癥既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×10g/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血38當(dāng)前第38頁\共有42頁\編于星期四\16點生活中預(yù)防39當(dāng)前第39頁\共有42頁\編于星期四\16點DVT的治療肝素和低分子肝素：調(diào)節(jié)凝血活性和預(yù)防靜脈淤積直接凝血酶抑制劑溶栓療法腔靜脈濾網(wǎng)切開取栓術(shù)40當(dāng)前第40頁\共有4