侯健多發(fā)性骨髓瘤的轉化醫(yī)學研究

TranslationalMedicine:

frombenchtobedside當前第1頁\共有29頁\編于星期五\1點VCAM-1FibronectinICAM-1LFA-1MUC-1VLA-4CytokinesIL-6,VEGFIGF-1,SDF-1BAFF,APRILBSF-3TNFTGFVEGFNF-BNF-BBMSCadhesionmoleculesNF-BSmad,ERKJAK/STAT3MEK/ERKPI3-KGSK-3FKHRCaspase-9NF-BmTORBadPKCBcl-xLMcl-1MEK/ERKp27Kip1NF-BBcl-xLIAPCyclin-DMMSurvivalAnti-apoptosisCellcycleSurvivalAnti-apoptosisCellcycleproliferationSurvivalAnti-apoptosisAktmigrationProliferationAnti-apoptosiscytokinesRafFGFR3Adhesion骨髓微環(huán)境與骨髓瘤細胞的生長、生存和耐藥HideshimaTandAndersonKC.NatRevCancer2007,SCCD40CS1BAFF-RCellsurfacetargetsVEGFR當前第2頁\共有29頁\編于星期五\1點196219831986199619992000+二膦酸鹽口服馬法蘭+潑尼松VAD大劑量地塞米松自體干細胞支持下的大劑量化療蛋白酶體抑制劑新一代免疫調節(jié)劑多發(fā)性骨髓瘤治療的發(fā)展史大劑量馬法蘭1984沙利度胺ABMT當前第3頁\共有29頁\編于星期五\1點硼替佐米：從實驗室到臨床的快速轉化

I期臨床試驗2000靶向于骨髓瘤細胞和骨髓微環(huán)境，能克服體內外耐藥

針對難治復發(fā)骨髓瘤開展了II期臨床試驗2003

獲FDA批準：CR率35%，中位反應持續(xù)時間12個月

III期臨床試驗：與地塞米松比較，治療復發(fā)骨髓瘤FDA批準其用于難治性骨髓瘤：硼替佐米延長TTP和OS2006

新的蛋白酶體抑制劑和聯(lián)合用藥方案

作為一線治療，有很高的總反應率和CR率2008FDA批準硼替佐米為MM一線治療用藥2010研究發(fā)現(xiàn)硼替佐米在MM鞏固和維持治療中有效當前第4頁\共有29頁\編于星期五\1點Bortezomib

JNK;Caspases&PARPcleavage;ROS;?mCyto-c&Smacrelease;IAPs;mitochondrialCa+2influx;Bidcleavage,Fas&FasL,BH-3onlyproteins:Bim,Bik,&NOXA凋亡Migration,VEGF,ProangiogenicMMP-9,&Caveolin-1;OsteoclastogenesisviaMIP1,BAFFOsteoblastformation

抗新生血管形成

&抑制破骨細胞活性Caspase-12cleavage;phospo-PERK;GADD-153,ATF4,GRP78,&

XBP-1splicing誘導內質網(wǎng)應激Cdkinhibitors:P21&p27,

p53Cyclins:D1,E1,A,B.細胞周期MM-BMSC’sinteraction;ICAM,VCAM,

V3

IGF-1,IL-6,BAFF,RANKL微環(huán)境NF-B,MAPK,JAK/STATIGF-1/IL-6.PI3K-Akt生長&生存HeatShockProteins-27,-70,90;DNA-PK熱休克蛋白&DNA損傷修復Chymotrypsin-andCaspase-likeproteasomeactivities;

Mono-ubiquitination;

26SProteasomesubunits作用于蛋白酶體硼替佐米的抗骨髓瘤作用機制當前第5頁\共有29頁\編于星期五\1點1998-2000：Len作用于骨髓瘤細胞(通過caspase-8促進凋亡)及骨髓微環(huán)境2001：I期臨床試驗，最大耐受劑量為25mg，毒副作用不大，79%的患者≥SD2002：三個II期試驗肯定了其療效和耐受性；Dex能提高Len的ORR2006：針對復發(fā)MM的III期臨床試驗表明，Len+Dex優(yōu)于安慰劑+Dex(OR,CR,TTP,OS)，獲FDA批準2009：針對復發(fā)和新診斷的MM的13項

II-III期臨床試驗表明，Len+Bort+Dex聯(lián)用獲得較好的ORR2012：III期臨床試驗，Len能延長自體移植患者的PFS和OS2013：III期臨床試驗，用Len+Dex直至PD能延長PFS和OS來那度胺：從實驗研究到臨床應用當前第6頁\共有29頁\編于星期五\1點來那度胺治療骨髓瘤的作用機制MMcellsBoneMarrowStromalCellsDendriticCellsIL-6TNFIL-1AIL-2IFNCD8+TCellsCEBoneMarrowVesselsICAM-1VEGFbFGFDBNKCellsNK-TCellsHideshimaetal.Blood96:2943,2000Daviesetal.Blood98:210,2001Guptaetal.Leukemia15:1950,2001Mitsiadesetal.Blood99:4525,2002LentzschetalCancerRes62:2300,2002LeBlancRetal.Blood103:1787,2004HayashiTetal.BritJHematol128:192,2005PKCNFATPI3KIL-2CD28當前第7頁\共有29頁\編于星期五\1點新發(fā)現(xiàn)的免疫調節(jié)劑作用機制Kronkeetal,Science,2014Luetal,Science,2014當前第8頁\共有29頁\編于星期五\1點StewartAK,RichardsonPG,SanMiguelJFBlood2009聯(lián)合用藥方案應用于骨髓瘤一線治療當前第9頁\共有29頁\編于星期五\1點20S20S19S19Sab5,5i1,1i2,2iATPases/Cdc48PotentialTherapeuticTargets26SPROTEASOMEATPADPUBenzymesE1,E2andE3-UB-LigasesUbUbUbPoly-ubiquitinatedproteins(proteasomesubstrates)Free

forre-cyclingSixProteaseactivitiesDegradedproteinUbImmunoproteasome針對蛋白酶體的新藥DeubiquitylatingEnzymes(DUBs)Bortezomib,Carfilzomib,CEP-18770ONYX-0912MLN2238NPI-0052:5,1,25PR-924TargetingUSP-7USP14/UCHL15當前第10頁\共有29頁\編于星期五\1點蛋白酶體抑制劑的作用機制是調節(jié)NF-kB？多種腫瘤NF-kB活性升高，為何MM效果特別好？為何NF-kB抑制劑對骨髓瘤細胞的抑制不如萬珂？當前第11頁\共有29頁\編于星期五\1點骨髓瘤細胞的軟肋骨髓瘤患者血清M蛋白可以超過100g/l(AFP是以μg/l為單位的)骨髓瘤細胞每分鐘可以分泌10000至80000個M蛋白分子其中1/4至1/3可能發(fā)生錯誤折疊未折疊或錯誤折疊的蛋白可以導致細胞凋亡當前第12頁\共有29頁\編于星期五\1點Proteinproteinaggregates(toxic)UbUbUbUb26SproteasomeUbUbUbUbUbAggresomePanibinostat,Vorinostat,ACY1215dyneinUbUbdyneinMicrotubuleAutophagyBortezomib,Carfilzomib,NPI0052,MLN9708,ONX0912UbUbUbLysosomeHDAC6HDAC6HDAC6UbUb研究合理的聯(lián)合治療方案(聯(lián)合HDAC)Hideshimaetal.ClinCancerRes.2005;11:8530.Catleyetal.Blood.2006;108:3441-9.當前第13頁\共有29頁\編于星期五\1點Vorinostat治療復發(fā)難治MMVANTAGE088:國際多中心隨機雙盲研究，比較Vorinostat或安慰劑聯(lián)合硼替佐米，治療復發(fā)難治MMVorinostat+硼替佐米組對復發(fā)難治患者有效顯著提高治療反應率：ORR54%vs41%(P<0.0001);CBR71%vs53%(P<0.0001)聯(lián)合用藥組的PFS、TTP比安慰劑+硼替佐米組更長PFS風險比（hazardratio）下降了23%(P=0.01)兩組的PFS分別為7.63月(6.9–8.4)、6.83月(5.7–7.7)最常見的3-4級不良事件為（vorinostat組vs安慰劑組）：血小板減少(45%vs24%),中性粒細胞減少(28%vs25%),貧血(17%vs13%DimopoulosetalLancetOncol2013;14:1129-40.當前第14頁\共有29頁\編于星期五\1點Panobinostat治療復發(fā)難治MMPANORAMA1隨機雙盲II期臨床試驗，比較Panobinostat或安慰劑+硼替佐米、地塞米松治療復發(fā)難治MM中位PFS延長4月，ORR、OS無顯著差異，nCR/CR率增加2倍(28%vs16%)以下毒副作用發(fā)生率在PAN-BTZ-Dex組較高：3、4級腹瀉(25.5%vs8%),疲乏(23.0%vs11.9%),血小板減少(67.4%vs31.4%),白細胞減少(34.5%vs11.4%),因急性事件導致治療中斷的發(fā)生率(33.6%vs17.3%).PANORAMA2PAN-BTZ-Dex方案對既往反復治療過的、對硼替佐米耐藥的MM患者的療效：ORR34.5%;CBR52.7%;中位PFS:5.4月;中位OS:17.5月1,2

有必要繼續(xù)尋找毒性小但選擇性更高的HDACiRichardsonPG,etal.Blood.2013;122:2331-2337RichardsonPGetal.Blood2013;122:Abstract1970當前第15頁\共有29頁\編于星期五\1點EARLYLATEEarlymutationnotinlatesampleNewmutationsinlatesampleEarlyTumorLateTumor全基因組測序發(fā)現(xiàn)MM進展過程中獲得新的分子生物學異常EarlyTumorLateTumorBollietal,NatureComm2014當前第16頁\共有29頁\編于星期五\1點骨髓瘤基因組演化及克隆演變NoChangeDifferentialClonalResponseLinearEvolutionBranchingEvolutionBollietal,NatureComm,2014當前第17頁\共有29頁\編于星期五\1點正在研究中的靶向治療藥物BTKinhibitorsKSPinhibitors(Array520)AKTinhibitorNucleartransportinhibitors(KPT)CDKinhibitorsBromodomaininhibitors當前第18頁\共有29頁\編于星期五\1點抗體介導的細胞依賴的細胞毒作用(ADCC)ADCCEffectorcells:MMFcR補體依賴的細胞毒作用(CDC)CDCMMC1qC1q通過靶向信號通路來誘導凋亡和阻滯骨髓瘤生長MMLucatumumaborDacetuzumab(CD40)Elotuzumab(CS1)Daratumumab(CD38)XmAb5592(HM1.24)huN901-DM1(CD56)nBT062-maytansinoid (CD138)1339(IL-6)BHQ880(DKK1)RAP-011(activinA)Daratumumab(CD38)Daratumumab,SAR(CD38)以單抗為基礎的骨髓瘤靶向治療Tai&AndersonBoneMarrowResearch2011當前第19頁\共有29頁\編于星期五\1點在基因和蛋白水平，骨髓瘤細胞均高表達CS1Elotuzumab(Elo)是以CS1為靶點的人源化單抗用Elo治療MM的臨床試驗中，治療反應為SD臨床前研究表明，來那度胺可以增強Elo抗骨髓瘤的ADCC作用(Taietal,Blood2008)I/II期臨床試驗:Len+Dex+Elo治療復發(fā)MM的反應率為80-90%,PFS>33月一項III期臨床試驗（比較Len+Dex+Elo與Len+Dex治療復發(fā)MM的療效）正在進行中

ElotuzumabLenDex當前第20頁\共有29頁\編于星期五\1點DaratumumabAnti-CD38MoAb

DeWeersetal,JImmunol2011;186:1840Laubachetal2014;23:445.I期臨床試驗：29例患者中，18例獲益(5PR,4MR,9SD)當前第21頁\共有29頁\編于星期五\1點16mg/kg:inthe4of7responderswhohad>=5%BMPCsatstudyentry,theBMPCswereclearedfollowingtreatment.16mg/kg:inthe4of7responderswhohad>=5%BMPCsatstudyentry,theBMPCswereclearedfollowingtreatment.35%(16mg/kg)vs10%(8mg/kg)responseLokhosrtetalASCO2014Daratumumab治療后M蛋白水平變化CohortA8mg/kgCohortB8mg/kgCohortC8mg/kgCohortD16mg/kgIMWGCriteria(formeasurablediseaseatbaseline)S-Serum,U–Urine,F-FLC當前第22頁\共有29頁\編于星期五\1點Daratumumab/Len/Dex治療復發(fā)MM良好的安全性

未發(fā)現(xiàn)最大耐受劑量（MTD）;通過藥動學/藥效學研究決定了其RP2D；已完成安全性和療效評價.ORR75%(15/20)，3CR，6VGPR.3例曾對來那度胺耐藥的患者:2PR，1VGPRPlesneretalASCO2014

當前第23頁\共有29頁\編于星期五\1點針對骨髓瘤抗原特異肽的疫苗使用具有免疫原性的HLA-A2特異的HSP、XBP1，CD138，CS1肽段，以誘導針對MM抗原的、MM細胞特異的、HLA限制性的CTL反應LiR，HouJ，etal.BrJHaematol.2014;166:690-701多功能的反應:IFN-γ,細胞毒性,增殖,對骨髓瘤細胞系和原代細胞的CD107a脫顆粒反應肽特異抗體的治療反應：特異性具有個體差異，聯(lián)合治療更有效臨床試驗：對疫苗的免疫反應；來那度胺和疫苗聯(lián)合的隊列研究正在招募患者Baeetal,Leukemia2011;25:1610-9.Baeetal,BritJHematol2011;155:349-61.Baeetal,BritJHematol2012;157:687-701.Baeetal,ClinCanRes2012;17:4850-60.當前第24頁\共有29頁\編于星期五\1點DC/MM融合疫苗治療難治復發(fā)MM的I期臨床試驗耐受良好，無自體免疫反應在大多數(shù)患者體內能誘導出特異的淋巴細胞誘導針對新抗原的體液免疫應答(SEREX分析)70%的患者治療后病情穩(wěn)定Vasiretal.BritJHematol2005;129:687-700RosenblattetalBlood2011;117:393-402.DC/MM融合疫苗能誘導體外抗MM免疫，并抑制移植瘤動物模型體內MM細胞的生長當前第25頁\共有29頁\編于星期五\1點骨髓瘤自體移植后行MM/DC融合疫苗治療Rosenblattetal,CCR2013