冠狀動(dòng)脈造影識(shí)圖CCU

CCU冠狀動(dòng)脈造影識(shí)圖當(dāng)前第1頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖當(dāng)前第2頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖左回旋支及右冠狀動(dòng)脈都是在左右房室溝間走形。左前降支在前室間溝走形后降之在后室間溝走形左前降支的遠(yuǎn)端：60%終止于后室間溝下1/330%終止于前室間溝心尖部10%終止于后室間溝中1/3——非常巨大，一旦近端閉塞，導(dǎo)致后壁下壁心肌梗死。當(dāng)前第3頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖Valsalva竇右冠開(kāi)口（94%）左冠開(kāi)口（92%）升主動(dòng)脈主動(dòng)脈左瓣主動(dòng)脈后瓣主動(dòng)脈右瓣當(dāng)前第5頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖1主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動(dòng)脈（RCA,RightCoronaryArtery）當(dāng)前第7頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)AustenWG,EdwardsJE,FryeRL,etal.Areportingsystemonpatientsevaluatedforcoronaryarterydisease.Circulation1975,51(suppl):5-40.15段法當(dāng)前第8頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)CAG-RCA（均衡型）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅪV當(dāng)前第10頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)CAG-LCA（均衡型）ⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫXIIIⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪXIIIⅫ當(dāng)前第11頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）2冠狀動(dòng)脈分段左前降支動(dòng)脈分段：

近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處

中段（Ⅶ）：第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處

遠(yuǎn)段（Ⅷ）：左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動(dòng)脈分段：

近段（Ⅺ）：開(kāi)口部到第一鈍緣支發(fā)出處

遠(yuǎn)段（XIII）：第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末當(dāng)前第12頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)2冠狀動(dòng)脈分段右冠狀動(dòng)脈分段：

近段（Ⅰ）：開(kāi)口到右冠第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或第一個(gè)彎曲部

中段（Ⅱ）：第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳緣支動(dòng)脈發(fā)出處

遠(yuǎn)段（Ⅲ）：銳緣支動(dòng)脈到后室間溝止冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）當(dāng)前第13頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類(lèi)型表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1.該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2.該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLV

比例：85%右優(yōu)勢(shì),8%左優(yōu)勢(shì),7%均衡型當(dāng)前第14頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)左、右冠狀動(dòng)脈分布類(lèi)型當(dāng)前第15頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影當(dāng)前第16頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)投照體位以圖象增強(qiáng)器的位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來(lái)觀察心臟，而不是根據(jù)球管的位置。當(dāng)前第18頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位正位：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直左、右前斜位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟當(dāng)前第19頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o當(dāng)前第22頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)觀察左主干開(kāi)口、LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口和全程

左前斜（LAO）+頭位（Cra）左肩當(dāng)前第23頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）觀察LAD中、遠(yuǎn)段當(dāng)前第24頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)

觀察LAD中、遠(yuǎn)段右前斜（RAO）+頭位（Cra）（右肩位）當(dāng)前第25頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)后前位（AP）+足位（Cau）觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口、近端，LCX體部和OM開(kāi)口當(dāng)前第26頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影右前斜（RAO）30o+足位（Cau）30-45o（肝位）當(dāng)前第27頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程右前斜（RAO）30o+足位（Cau）30-45o（肝位）當(dāng)前第28頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影左前斜（LAO）45o+足位（Cau）45o（蜘蛛位）觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口，LCX體部、OM開(kāi)口和體部當(dāng)前第29頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部左前斜（LAO）45o+足位（Cau）45o（蜘蛛位）當(dāng)前第30頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影左前斜（LAO）45o當(dāng)前第31頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45o當(dāng)前第32頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況后前位（AP）+頭位（Cra）20o當(dāng)前第33頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定正常影像的判斷在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑柔軟，無(wú)狹窄等，血流TIMIIII級(jí)。正常的影像差異：左主干長(zhǎng)短不一，個(gè)別無(wú)左主干；相同名稱(chēng)的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大，主要分支血管如對(duì)角支、鈍緣支和銳緣支的長(zhǎng)短及管徑也有很大差異，上述的主要分支血管數(shù)目也不相同；胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會(huì)有一定差異。

當(dāng)前第34頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法目測(cè)直徑法通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性很高計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法相對(duì)耗時(shí)，治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高，耗費(fèi)資金大而不作常規(guī)。當(dāng)前第35頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影Proudilit冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)一級(jí)，正常，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于30%三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%~50%間四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%~90%間五級(jí)，次全閉塞，狹窄程度大于90%六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò)當(dāng)前第36頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征局限性病變：病變長(zhǎng)度<10mm管狀病變：病變長(zhǎng)度10~20mm彌漫性病變：病變長(zhǎng)度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%當(dāng)前第37頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影其他異常所見(jiàn)“瘤樣”擴(kuò)張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現(xiàn)象側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第38頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)——TIMI血流分級(jí)法TIMI0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影TIMI2級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影當(dāng)前第39頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影識(shí)圖小竅門(mén)

一般常識(shí)o左前斜位(LAO)：脊柱位于圖像右側(cè)，心尖指向左側(cè)o右前斜位(RAO)：脊柱位于圖像左側(cè)，心尖指向右側(cè)o肋骨與脊柱相連，向前下方走行，如果在圖像中看不到脊柱，可根據(jù)肋骨的走行方向判斷脊柱的位置o主動(dòng)脈沿脊柱自下而上走行，導(dǎo)引導(dǎo)管走在其中（股動(dòng)脈入路），故導(dǎo)引導(dǎo)管在圖像的部位總與脊柱一致右冠狀動(dòng)脈(RCA)o左前斜位：形狀似“C”o右前斜位：形狀似“L”當(dāng)前第40頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45o當(dāng)前第41頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)后前位（AP）+頭位（Cra）20o右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況當(dāng)前第42頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影識(shí)圖小竅門(mén)o回旋支(LCX))永遠(yuǎn)最靠近脊柱o左前斜位(LAO)：前降支(LAD)位于圖像左側(cè)，間隔支(SP)從前降支左側(cè)發(fā)出向左下走行，對(duì)角支(DX)從前降支右側(cè)發(fā)出向右下走行o右前斜位(RAO)：前降支(LAD)位于圖像上部，間隔支(SP)垂直于前降支發(fā)出向下走行

o左側(cè)位：前降支(LAD)與回旋支(LCX)勾勒出心臟的輪廓當(dāng)前第43頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)右肩位左肩位當(dāng)前第44頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)THANKS當(dāng)前第45頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影提供的信息冠心病診斷：了解冠狀動(dòng)脈有無(wú)固定狹窄，確診CAD冠狀動(dòng)脈畸形：開(kāi)口與走行無(wú)變異、肌橋、血管瘤、血管瘺冠狀動(dòng)脈血流：TIMI血流分級(jí)心肌灌注情況：TMPG組織灌注分級(jí)決定能否血運(yùn)重建：狹窄部位、范圍、程度評(píng)價(jià)血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)：病變?cè)u(píng)分等血運(yùn)重建隨訪：有無(wú)再狹窄等判斷有無(wú)病變、病變特點(diǎn)；二是根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療策略當(dāng)前第46頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝；長(zhǎng)度0.2～4cm，多數(shù)0.6~1.0cm，LM分支LAD,LCX,中間支。當(dāng)前第48頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖（78%），止于心臟的膈面；供應(yīng)部分（45~55%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：對(duì)角支（3-5），間隔支（S1化學(xué)消融目標(biāo)動(dòng)脈），左圓錐支，右）。室前支（第一支又稱(chēng)左圓錐支

當(dāng)前第49頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支

左回旋支：走行于左房室溝內(nèi)，

由前向后終止于心臟的膈面；主要

供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁、左室前后壁的一部分；主要分支：

鈍緣支、左室前支、左室后支

（房室結(jié)動(dòng)脈起于此支）、左房支

（分前中后三支，前支稱(chēng)竇房結(jié)支）Kugel動(dòng)脈（房間隔前支或心耳大

吻合動(dòng)脈）當(dāng)前第50頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖1.2右冠狀動(dòng)脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動(dòng)脈和左室后支；供應(yīng)右房、

右室前壁與心臟膈面大部分

心肌。

主要分支：右圓錐動(dòng)脈（為RCA第一分支）、右房動(dòng)脈

（分前中后三只，前支又稱(chēng)竇

房結(jié)支）、銳緣支、后降支、

左室后支（判斷優(yōu)勢(shì)型主要依

據(jù)）、右室前支當(dāng)前第51頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）右冠狀動(dòng)脈分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或有冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部?！镏卸危á颍菏加诘谝粋€(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處，到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，有心室的銳角緣上）。★遠(yuǎn)段（Ⅲ）：起于銳角緣支動(dòng)脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動(dòng)脈）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可通過(guò)右房室支動(dòng)脈形成的倒u字形來(lái)確定后室間溝的位置，后降支動(dòng)脈也起源在附近。當(dāng)前第53頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)左前降支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支動(dòng)脈或第一對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出處?！镏卸危á鳎旱谝婚g隔支動(dòng)脈到左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出?！镞h(yuǎn)段（Ⅷ）：左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動(dòng)脈。當(dāng)前第54頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)左回旋支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅺ）：從開(kāi)口部到第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外?！镞h(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處起，到回旋支動(dòng)脈終未。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)，這一段非常細(xì)?。欢?dāng)左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)或平衡型時(shí)，它可以延伸跨過(guò)心后十字形成左房室動(dòng)脈。當(dāng)前第55頁(yè)\共有61頁(yè)\編于