全科醫(yī)學全科醫(yī)學慢病管理高血壓zyh

全科醫(yī)學全科醫(yī)學慢病管理高血壓zyh當前第1頁\共有96頁\編于星期四\15點慢病已成為我國重要的

公共衛(wèi)生問題中國因慢性病導致的死亡已經占到總死亡的85%，慢性病造成的疾病負擔占中國總疾病負擔的70%

。45%的慢性病患者死于70歲之前，全國因慢性病過早死亡占早死總人數的75%。中國慢性病患者超2.6億，是威脅勞動力人口健康的主要疾病。60歲以上是普通人的3倍60%老人患2種以上疾病-----慢病共病

當前第2頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病的定義由于長期的、低強度的暴露所造成累積作用，使機體發(fā)生持久性、甚至不能逆轉的病理損害，一般病程在三個月以上的均可稱為慢性病。一類疾病暴露

——非傳染性：指并非病原微生物侵入,而是其他生物學、物理或化學因素,在特定環(huán)境下引起機體不同程度的病理和生理反應。（王聲湧，華南預防醫(yī)學，2002年02期

）美國慢性病委員會將慢性病定義為：具有以下1種或1種以上的特征即為慢性病,其中包括：患病時間是長期的,會成為殘疾，起因于不可恢復的病理狀態(tài)，根據病情需要進行不同的康復訓練，需要長期的醫(yī)療指導。

當前第3頁\共有96頁\編于星期四\15點我國慢性病患病人數多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務需求大”，是造成醫(yī)療費用上漲的主要原因！危險因素水平持續(xù)升高。慢病發(fā)病率、死亡率、致殘率仍呈上升趨勢?！圆〈蠖鄶凳巧罘绞讲?，通過改變不良生活方式能預防和控制疾病。當前第4頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病的分類一、根據國際疾病系統(tǒng)分類法

循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕骸⒐谛牟　⑿募」Ｋ馈⒎涡牟?、腦血管病等呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。–OPD）消化系統(tǒng)疾病：慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、酒精性肝硬化、脂肪肝等內分泌營養(yǎng)代謝性疾?。禾悄虿?、血脂紊亂、痛風、肥胖、營養(yǎng)缺乏等肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織?。汗顷P節(jié)病、骨質疏松癥等惡性腫瘤：肺肝腎乳腺等精神疾患：抑郁癥、精神分裂癥、老年癡呆等

當前第5頁\共有96頁\編于星期四\15點《中國心血管病報告2010》我國心血管病發(fā)病的危險因素持續(xù)增長，心血管病發(fā)病和死亡率居高不下。心血管病負擔加重，成為重要公共衛(wèi)生問題。1．心血管病流行趨勢我國心血管?。ㄐ呐K病、腦卒中）人群龐大。估計全國心血管病2.3億人，其中高血壓2億人，腦卒中至少700萬人，心肌梗死200萬人，心力衰竭420萬人，肺心病500萬人，風心病250萬人，先心病200萬人。每5個成年人中有1人患心血管病。2．心血管病死亡率2009年我國城市居民冠心病死亡粗率94.9/10萬人，農村71.27/10萬人。城市居民腦卒中死亡粗率126.3/10萬人，農村152.1/10萬人。全國每年死于心血管病300萬人，占總死亡原因的41%，居各種死因的首位。農村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民。當前第6頁\共有96頁\編于星期四\15點一、根據國際疾病系統(tǒng)分類法

循環(huán)系統(tǒng)疾病：高血壓、冠心病、心肌梗死、肺心病、腦血管病等呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。–OPD）消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆住⑾詽?、胰腺炎、酒精性肝硬化、脂肪肝等內分泌營養(yǎng)代謝性疾病：糖尿病、血脂紊亂、痛風、肥胖、營養(yǎng)缺乏等肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織?。汗顷P節(jié)病、骨質疏松癥等惡性腫瘤：肺肝腎乳腺等精神疾患：抑郁癥、精神分裂癥、老年癡呆等

當前第7頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病的分類二、根據防治機構的職能分類心臟類疾病腫瘤類疾病代謝性疾病精神疾病牙齒疾病類當前第8頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病的分類¤三、WHO的分類

非傳染病：惡性腫瘤；高血壓、冠心病、風濕性心臟病；COPD、哮喘；糖尿病、骨質疏松癥、痛風、甲亢；尿毒癥、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血；股骨頭壞死；帕金森氏綜合癥、癡呆；遺傳性疾病¤遷延性傳染?。郝圆《拘愿窝住⒎谓Y核、艾滋病、血吸蟲病¤

長期的精神疾患：抑郁癥、精神分裂癥¤

進行性的身體/結構損傷：

失明、截肢等身體殘疾；多種原因造成的持續(xù)疼痛；慢性職業(yè)病，如矽肺、化學中毒等。（WHO《慢性病創(chuàng)新照護》2005）當前第9頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病的特點

慢性?。╟hronicdisease）具有以下特征：●患病率高，患病時間是長期的、終身的，在發(fā)病初期的癥狀和體征多不明顯；●一般具有多種致病因素，許多慢性病具有共同的健康危險因素，特別是行為因素，以致治療率、控制率低；●疾病常可引起不可逆的病理變化；●并發(fā)癥發(fā)病率高、病后常遺留功能障礙-致殘率高；●慢病病因、病情復雜，具有個體化的特點，需要不同的醫(yī)療處置或康復訓練。●對衛(wèi)生服務利用的需求高，需要長期管理，高費用。當前第10頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病的危險因素（一）不良生活習慣

1.飲食因素

高膽固醇、高脂肪食物、高鹽飲食、刺激性食物、不良飲食習慣

2.吸煙、酗酒、吸毒、性亂、睡眠紊亂

3.運動因素

（二）自然和社會環(huán)境

1.自然環(huán)境大氣污染、土壤污染、水體污染。工業(yè)環(huán)境污染、城市環(huán)境污染、農業(yè)環(huán)境污染。

2.社會環(huán)境----健全的社會組織、社會普及教育的程度、醫(yī)療保健服務體系

3.工作環(huán)境（三）個人的遺傳和生物以及家庭因素

（四）精神心理因素壓力大、緊張

當前第11頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第12頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病危險因素的特點●作用時間長，隱性危害期長；●特異性弱：一因多果、一果多因；●多因素聯(lián)合和可產生加和作用或協(xié)同作用；●廣泛存在性；●許多慢性病有共同的危險因素當前第13頁\共有96頁\編于星期四\15點1954－1998年中國城市各類死亡及構成變化趨勢傳染、婦幼疾病慢性非傳染性疾病損傷和中毒資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料我國死因構成的首位其他當前第14頁\共有96頁\編于星期四\15點幾個國家慢性病死亡率變化曲線我國居民部分慢性病的患病率已與一些發(fā)達國家相當，且呈逐年上升的趨勢。200400600800美國澳大利亞中國1/10萬195019601970198019902000當前第15頁\共有96頁\編于星期四\15點備注：資料來源：數據與統(tǒng)計，世界衛(wèi)生組織(2004年)。根據2000年世界人口年齡結構進行了標準化處理。

（世界銀行.創(chuàng)建健康和諧生活:遏制中國慢病流行.2011）中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較當前第16頁\共有96頁\編于星期四\15點糖尿病：全球日益增長的負擔1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed05.03.07).2DiabetesAtlas,thirdedition?InternationalDiabetesFederation,2006.國際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2

1糖尿病患病率趨勢預計無數據當前全球范圍內糖尿病患者已達2.46億預計到2025年這一數字將增長到3.8億當前第17頁\共有96頁\編于星期四\15點糖尿病患病人數（百萬）印度中國美國俄羅斯德國40.939.819.29.67.4截至2007年，215個國家或地區(qū)共約有2億4千6百萬糖尿病患者051015202530354045中國2型糖尿病患病人數巨大/home/index.cfm?node=37

2007-2008年調查，我國20歲以上人群總體患病率已達9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達15.5%。推算我國總糖尿病患病人數達9千2百萬以上，糖尿病前期人數達1億4千8百萬以上。2011年統(tǒng)計結果為11.6%，中國已成為糖尿病人口全球之冠！當前第18頁\共有96頁\編于星期四\15點BMI=體重（kg）÷身高（m）^2

>25超重，>30肥胖當前第19頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第20頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第21頁\共有96頁\編于星期四\15點COPD患病年齡構成慢性病死亡年齡構成慢性病患病年齡構成資料來源:1998年全國疾病監(jiān)測哨點資料COPD死亡年齡構成

NCD威脅勞動力人口健康當前第22頁\共有96頁\編于星期四\15點

NCD威脅勞動力人口健康資料來源:1998年全國疾病監(jiān)測哨點資料惡性腫瘤死亡年齡構成惡性腫瘤患病年齡構成心血管疾病死亡年齡構成心血管疾病患病年齡構成0%21%75%4%0-1415-4445-6465+1%23%55%21%0-1415-4445-6465+當前第23頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第24頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第25頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第26頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第27頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第28頁\共有96頁\編于星期四\15點中國煙草生產及銷售情況資料來源:中國煙草發(fā)展報告當前第29頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第30頁\共有96頁\編于星期四\15點中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內服用降壓藥。美國資料為18～74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995；NNHS報告，2002。美國NHANESI1976-80美國1988-91中國高血壓調查1991中國NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%NHANESII已治療的人群中被控制的患者比例從32.3％增加到52.7％控制率無變化（25%）當前第31頁\共有96頁\編于星期四\15點高血壓知曉率、治療率及控制率的變化（全國四次高血壓調查）(%)當前第32頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病可預防性的證據從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。世界衛(wèi)生組織估計，從1970年到2000年，僅在美國就使1400萬人免于因心血管疾病而死亡。在同一時期英國挽救了300萬人。當前第33頁\共有96頁\編于星期四\15點芬蘭北卡心血管病預防項目北卡項目開始全國活動開始通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。

死亡率1/10萬當前第34頁\共有96頁\編于星期四\15點為什么發(fā)達國家的慢性病死亡率能夠下降？當前第35頁\共有96頁\編于星期四\15點■我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974～1988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降到58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬?！?/p>

1986年始，為期6年的大慶市人群的糖尿病干預。■中國全國30萬人群9年腦卒中干預研究。■河南林縣5年營養(yǎng)（復方維生素+微量元素）干預研究—預防食管癌、胃癌。（1985.6～1991.4）我國慢性病可預防性的證據當前第36頁\共有96頁\編于星期四\15點一級預防成功案例：

中國大慶地區(qū)糖尿病前瞻性研究措施：實施健康教育，增加體力活動、注意膳食平衡等干預措施結果：6年間使糖耐量降低（IGT）進展成為糖尿病發(fā)病率下降了51%證明：一級預防可以有效地防治糖尿病榮譽：該研究被譽為糖尿病防治的里程碑當前第37頁\共有96頁\編于星期四\15點世界衛(wèi)生組織于1988年9月12～14日在日內瓦召開了“非傳染病社區(qū)一體化預防規(guī)劃”的全球顧問小組會。會議決定，根據1985年世界衛(wèi)生大會的決議，為了加強非傳染疾病預防的社區(qū)衛(wèi)生研究,開始在部分國家和地區(qū)實施“非傳染病社區(qū)一體化預防規(guī)劃”(IntegratedProgramofCommunityHealthonNon—CommunicableDiseasesPrevention.簡稱INTERHEALTH———“一體化社區(qū)預防”預防慢性病:一項至關重要的投資

/p-152089968.html報告，20052009年山東省與世界衛(wèi)生組織健康合作，目前已完成對山東省8000名“鄉(xiāng)村醫(yī)生”慢性病防治知識的培訓。ＷＨＯ報告中說，慢性疾病引起的死亡在中國死亡總數中所占的比例已經高達80%，2008年中國約有800萬人死于生活習慣不良導致的各種慢性疾病。

當前第38頁\共有96頁\編于星期四\15點聯(lián)合國大會宣布抵抗非傳染性疾病的歷史性承諾2011年9月22日--聯(lián)合國大會通過了關于預防和控制非傳染性疾病的政治宣言。這是全球領導人首次對攻克像是糖尿病、心臟病和中風、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥等非傳染性疾病所采取的具體行動達成共識。各國政府一致同意，需要制訂全球目標來監(jiān)測這些疾病及其危險因素，同時承諾將更加努力預防和治療非傳染性疾病并改善衛(wèi)生保健，包括更好地獲得重要藥品。聯(lián)合國大會要求世衛(wèi)組織制定監(jiān)測全球進展的框架，并于2012年底之前擬定一套監(jiān)測趨勢和評估各國進展的全球目標建議，從而減少因這些疾病而遭受痛苦、殘疾和早逝的總人數。制定遏制非傳染性疾病態(tài)勢的低成本解決方案。世衛(wèi)組織一項新的研究顯示，低收入國家可以通過推行一套核心方案來預防和治療癌癥、心臟病、糖尿病和肺部疾病等非傳染性疾病，該方案的人均年度支出僅為1.2美元。世衛(wèi)組織糖尿病規(guī)劃

當前第39頁\共有96頁\編于星期四\15點世界衛(wèi)生組織的慢性病控制策略綜合策略不僅是綜合控制多種危險因素，還包括整合一、二、三級預防策略；通過健康促進理論，聯(lián)合多部門和各學科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關危險因素。敦促會員國，結合國家情況，發(fā)展慢性病控制的國家行動計劃，確定時間表；通過健康飲食、身體活動和降低煙草使用促進個人和社區(qū)健康，減少慢性病的危險和發(fā)病率；建立監(jiān)測系統(tǒng)，確定可量度的過程和產出指標，評價控制措施的有效性，以指導資源投資和管理，并對需求做出迅速反應。當前第40頁\共有96頁\編于星期四\15點WHO慢性病創(chuàng)新照護框架指導原則以證據為基礎的決策以人群為重點以預防為重點以質量為重點綜合一體化管理因地制宜，體現(xiàn)靈活性/適應性當前第41頁\共有96頁\編于星期四\15點WHO慢性病創(chuàng)新照護框架圖衛(wèi)生保健三元體系：病人和家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組照護框架包括患者（微觀）、衛(wèi)生保健組織和社區(qū)（中觀）和政策（宏觀）層次當前第42頁\共有96頁\編于星期四\15點WagnerEH.EffClinPrac

1998;1(1):2-4.美國慢病管理模式圖當前第43頁\共有96頁\編于星期四\15點我國慢性病防治規(guī)劃中提出的控制重點主要控制的慢性病腦中風冠心病糖尿病重點腫瘤重點控制的生物危險因素高血壓高血脂高血糖超重與肥胖重點控制的行為危險因素吸煙與被動吸煙酒精濫用不健康飲食靜坐生活方式其他環(huán)境危險因素感染因素當前第44頁\共有96頁\編于星期四\15點（1）社區(qū)衛(wèi)生保健服務符合人口動力學原則，是對全人群、全生命過程的服務（2）社區(qū)為基礎的疾病防治能最有效地動員社會資源，符合健康促進策略原則

社區(qū)為基礎的慢病防治

是衛(wèi)生工作發(fā)展的方向（1）當前第45頁\共有96頁\編于星期四\15點（3）社區(qū)綜合可以最大限度地實現(xiàn)健康促進策略與公共衛(wèi)生措施原則預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學和康復醫(yī)學、自我保健醫(yī)學的綜合一級預防、二級預防與三級預防的綜合醫(yī)療衛(wèi)生部門與其他職能部門的綜合社區(qū)居民中患者、高危個體、健康群體的綜合不同疾病相同危險因素或不同危險因素相同疾病防治的綜合（4）社區(qū)綜合防治最符合衛(wèi)生經濟學原則社區(qū)為基礎的慢病防治

是衛(wèi)生工作發(fā)展的方向（2）國內外的證據一再表明，降低主要慢性疾病的發(fā)病率、死亡率不取決于醫(yī)院的專科服務，而有賴于社區(qū)衛(wèi)生服務的深入發(fā)展和全科醫(yī)師的貢獻。當前第46頁\共有96頁\編于星期四\15點各地衛(wèi)生開支(%GDP)及平圴壽命758048當前第47頁\共有96頁\編于星期四\15點全科醫(yī)生和專科醫(yī)生

病人高危人群健康人群?？漆t(yī)生全科醫(yī)生我國專科醫(yī)院越來越多，越建越大，但慢病發(fā)病率上升，據調查我國心肌梗死發(fā)病率死亡率居高不下。問題？癥結？全科醫(yī)生數量？質量？當前第48頁\共有96頁\編于星期四\15點

國外的研究揭示，基層保健醫(yī)生（主要由全科醫(yī)生組成）的數量越多，嬰兒死亡率、全死因死亡率越低，人均壽命越長。在調整了城鄉(xiāng)差異、貧困率、教育程度和生活方式因素后顯示，家庭醫(yī)生在這一過程中發(fā)揮了重要的作用，而?？漆t(yī)院的床位數量和專科醫(yī)生數量的增長與居民死亡率的降低或壽命延長并沒有關系。其他相關調查表明，美國基層保健醫(yī)生與當地人口比越高的地區(qū)，老年人群在醫(yī)療方面的開支越少（Welchetal,1993）當前第49頁\共有96頁\編于星期四\15點基層保健高水平國家基層保健低水平國家10000

(PYLL)197019801990200005000圖18個經濟合作與發(fā)展組織國家的基層保健水平與評價國民過早死亡的PYLL比較一定時期內累加起來的早死年數，即潛在減壽年數（PYLL）當前第50頁\共有96頁\編于星期四\15點

美國由于崇尚市場競爭機制和?？品?，初級衛(wèi)生保健得不到應有的重視，在12個西方發(fā)達國家比較中，評價衛(wèi)生服務系統(tǒng)和服務特征的11項基層保健工作指標平均得分最低（滿分為2）僅為0.2；由此導致消費的人均衛(wèi)生經費最高，而取得的服務效果卻落后于其他國家，居民滿意度很低，14項評價國民健康指標的結果得分很不理想。2000年，美國衛(wèi)生保健費用支出占GDP的14.3%，人均衛(wèi)生保健費用已高達4611美元（1980年時只有1052美元），遠遠超過其他發(fā)達國家，且至今還有15%以上的人無醫(yī)療保險。實踐證明即使是美國這樣的超級大國，盡管其醫(yī)學高新技術和?？漆t(yī)療居于世界一流水平，衛(wèi)生費用投入又最大，但因不重視基層保健，仍然不能取得理想的成果。而英國則高度重視基層保健，建立了完善的全科醫(yī)生首診制，因此衛(wèi)生服務的費用低、公平性好，居民的保健效果好，成為國際上一個成功的范例。當前第51頁\共有96頁\編于星期四\15點

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病疾病管理健康管理發(fā)展全科醫(yī)療科學基礎?？漆t(yī)生全科醫(yī)生健康、疾病管理當前第52頁\共有96頁\編于星期四\15點目前全科醫(yī)生制度已經在50多個國家實施，數量占醫(yī)生總量的30%—50%。據2011年調查，目前我國全科醫(yī)生不足6萬，約占執(zhí)業(yè)醫(yī)生的2.5%，遠低于國際平均水平。2020年提出每百萬居民人口應配備2-3名全科醫(yī)生，我國缺口12-18萬。待遇低是導致全科醫(yī)生來源不足，和流動大的主要原因！另一原因----不被社會認同和不被尊重國外：成就感、待遇相差少甚至高于?？啤gMydoctor國內:人員素質、待遇、職稱、榮譽享受津貼專家北京、上海、深圳的政策下得去，留得住，使用好，上的來當前第53頁\共有96頁\編于星期四\15點社區(qū)慢病人群綜合防治的基本原則●健全工作網絡，加強團隊合作，在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領導下，以疾病預防控制機構為業(yè)務指導中心，以二、三級醫(yī)療機構為依托，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為骨干；全科醫(yī)生為主力軍●通過三級醫(yī)療保健網，全人群參與、全人群管理：實現(xiàn)病人、高危人群和一般人群的結合；●疾病與危險因素的防治結合，

一級預防為主，二、三級預防并重的社區(qū)慢病綜合防治目的；●加強慢性病的監(jiān)測、管理工作的評價、考核。當前第54頁\共有96頁\編于星期四\15點社區(qū)慢病的干預流程

當前第55頁\共有96頁\編于星期四\15點一級預防----降低慢病最有效的方式一級預防---健康教育、控制或消除致病因素對健康的危害2014年9月發(fā)表在《美國心臟病雜志》調查一項瑞士男性前瞻性研究

4/5心梗可以預防健康飲食、適度飲酒、體育運動、不吸煙、無腹型肥胖----5種健康生活方式降低86%風險不吸煙最顯著

根本當前第56頁\共有96頁\編于星期四\15點社區(qū)應成為健康管理的基地一位波士頓醫(yī)生說：心血管事件，與其說是治療的開始，不如說醫(yī)療的失??！關注起點----平衡靶點1億-----100個億一級預防為主，二、三級預防并重關口前移一級預防為主----健康教育，不是治病救急——GP全科醫(yī)生是健康守門人----不是生命的守門人社區(qū)應成為GP健康管理的基地醫(yī)院不僅是救死扶傷的圣地，也是健康教育管理的殿堂！當前第57頁\共有96頁\編于星期四\15點中國科學院院士吳英凱：治療是10個醫(yī)生給一個人解決問題，防治則是一個人給1000人甚至10000人傳遞健康！

當前第58頁\共有96頁\編于星期四\15點二級預防----------早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療尤其是高危人群篩查預后不一樣當前第59頁\共有96頁\編于星期四\15點三級預防——減少慢病的致殘率和死亡率，改善慢病患者的生活質量當前第60頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病的病人管理原則實施個體化的個案分級規(guī)范管理綜合性照顧連續(xù)性照顧（生命周期+疾病自然發(fā)展周期）病人參與與授權強化行為干預及時管理（防治、隨訪、篩檢、轉診）團隊照顧當前第61頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病控制：貫徹終生社區(qū)是實現(xiàn)生命全過程慢性病控制的平臺當前第62頁\共有96頁\編于星期四\15點慢病防治的“3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”當前第63頁\共有96頁\編于星期四\15點國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案-2010國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)管理辦法-2011全國慢性病預防控制工作規(guī)范-2011國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價工作手冊的通知國家慢病綜合防控示范區(qū)考核評價工作手冊全國慢性病防治能力調查表國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設文件當前第64頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經常參加體育鍛煉的人數比例達到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內，死亡率下降5%；30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構專業(yè)人員的比例達5%以上。2012年5月8日衛(wèi)生部等15部門聯(lián)合發(fā)文《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》目標：當前第65頁\共有96頁\編于星期四\15點慢性病急性發(fā)作、院前急救與轉診

哮喘急性發(fā)作胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征腦卒中急性心力衰竭急性腎功能衰竭突發(fā)低血糖糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合征搶救、維護生命體征；正確呼救；救護網當前第66頁\共有96頁\編于星期四\15點慢病管理新理念管理目的-----維持功能為主，提高生活質量單病診療-------“全人”個性化治療?？圃\治-------多學科集成治療治病救急------預防性健康管理院中救治------院前預防、院后康復隨訪慢病治療的連續(xù)性醫(yī)院—社區(qū)—社會服務體系國外一站式服務國內多學科掛號

協(xié)和醫(yī)院特需門診300元當前第67頁\共有96頁\編于星期四\15點舒緩治療不能治愈的疾病提高患者生命質量，減少患者的痛苦！癌癥患者當前第68頁\共有96頁\編于星期四\15點慢病管理展望建立全方位的智能居家健康信息服務體系家庭、醫(yī)療環(huán)境、福利機構、社會服務體系健康、康復評估健康伙伴、身體傳感網絡腕式健康終端（可穿戴電子產品）、智能手機、APP、applewatch血壓、心率、體溫、心律、血氧、血糖等情況云儲存、云監(jiān)護、醫(yī)療服務中心提醒吃藥、注冊吃藥、提醒就餐、居家生活提供幫助閱兵------遠程監(jiān)控系統(tǒng)當前第69頁\共有96頁\編于星期四\15點網絡技術帶來加巨大的機遇，也會給我們全科醫(yī)學帶來更好的前景，這就看我們能不能把這些技術應用于實踐中，推動這些改變需要勇氣和不懈的努力！相信有你們的參與，我們的百姓會享受更好的醫(yī)療服務！當前第70頁\共有96頁\編于星期四\15點改變我們的生活方式！改變我們的生活！當前第71頁\共有96頁\編于星期四\15點

讓我們攜手共同控制慢?。∽屛覀兊纳罡篮?！手機號：當前第72頁\共有96頁\編于星期四\15點當前第73頁\共有96頁\編于星期四\15點老年高血壓的特點及防治當前第74頁\共有96頁\編于星期四\15點高血壓是一個隨年齡增加而發(fā)病率升高的疾病，通過3次非同日血壓測量：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。單純收縮期高血壓(ISH)：收縮壓≥140mmHg,而舒張壓＜90mmHg?；旌闲透哐獕海菏湛s壓和舒張壓均升高，多由中年高血壓延續(xù)而來。當前第75頁\共有96頁\編于星期四\15點在門診就診的患者中，老年高血壓患者的知曉率可達80%，而控制率僅為28%。多數老年人對高血壓的危害性認識不足，治療不充分，導致生活質量下降。當前第76頁\共有96頁\編于星期四\15點流行病學特點一、患病率高且隨增齡而升高美國健康調查：≥18歲非老年人高血壓患病率為23%，而≥65歲老年人高達50%。我國普查：非老年人高血壓患病率為13.6%，≥60歲老年人為40.4%。當前第77頁\共有96頁\編于星期四\15點二、性別差異一般而言，高血壓男性＞女性。在老年：女性(42.1%)＞男性(38.5%)。≥80歲老年人這種性別差異在縮小。當前第78頁\共有96頁\編于星期四\15點臨床特點一、臨床表現(xiàn)差異大老年人對血壓升高可無任何自覺癥狀，常稱高血壓為“隱性殺手”。往往以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，如心力衰竭、突發(fā)的腦血管意外（腦出血或腦血栓形成），或合并冠心病、腎功能不全等。有些老年人在診斷了高血壓以后，反而出現(xiàn)了“典型癥狀”。當前第79頁\共有96頁\編于星期四\15點二、ISH多見在ISH患者中，老年人占86%。在老年高血壓患者，ISH占60%，其余為混合性高血壓。隨著年齡增長，ISH逐漸增多，而混合性高血壓減少。當前第80頁\共有96頁\編于星期四\15點三、脈壓升高

脈壓＝收縮壓－舒張壓血壓水平隨年齡增加而升高，舒張壓一般在60歲以后呈下降趨勢，而收縮壓仍可持續(xù)增高到80歲左右。老年高血壓收縮壓增高的幅度明顯大于舒張壓增高的幅度，多以單純收縮壓增高為主，而舒張壓往往在正常范圍，造成脈壓差增大，脈壓可達60～100mmHg。當前第81頁\共有96頁\編于星期四\15點脈壓＞65mmHg時，心血管病、腦卒中及周圍血管病的發(fā)生率明顯升高。脈壓升高是老年人心血管事件發(fā)生和死亡的獨立危險因子，其預測價值大于收縮壓和舒張壓。當前第82頁\共有96頁\編于星期四\15點脈壓每升高10mmHg，冠心病發(fā)生率增高36%，腦卒中增高11%，總病死率增高16%。＜50歲舒張壓仍然是發(fā)生心血管事件最強的預測因子；50～59歲舒張壓、收縮壓和脈壓在心血管事件的預測價值相似?！?0歲老年人脈壓是心血管事件最重要的預測因子，且?guī)缀醵及橛惺湛s壓升高。當前第83頁\共有96頁\編于星期四\15點四、血壓波動大老年人高血壓患者一天內血壓忽高忽低，波動范圍可＞40/20mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失，尤其