兒童腺樣體肥大影像表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

咽部正常影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期五\17點咽部解剖當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體解剖當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期五\17點●X線攝片Chestradiography常規(guī)：站立后前位側(cè)位：病變定位A’BA當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期五\17點咽部正常X線表現(xiàn)當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體名稱：腺樣體有多種叫法增殖腺咽扁桃體Luschka扁桃體當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體1、部位：是位于鼻咽腔頂部、蝶骨體底和枕骨斜坡顱外面的一團(tuán)淋巴組織,表面有4～5條呈前后方向的縱行深溝,表面覆以假復(fù)層纖毛柱狀上皮。2、Waldeyer環(huán)：它與腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)。此環(huán)特殊的位置成為吸入性或攝入性抗原最早接觸部位,是呼吸道第一道防御門戶。3、特點：兒童腺樣體生理性肥大和病理性肥大的好發(fā)年齡在3～8歲,且以男童較多.當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期五\17點組織成分及發(fā)育特點正常情況下：咽部有豐富的淋巴組織,鼻咽腔頂壁有腺樣體(咽扁桃體);咽峽兩側(cè)有腭扁桃體;舌根處有舌扁桃體;在咽后壁、咽鼓管口和咽隱窩處有明顯分散的淋巴濾泡,構(gòu)成咽淋巴環(huán)。生長發(fā)育：腺樣體出生后即存在，隨年齡而增生，6歲左右最大，以后逐漸退化，一般10歲以后開始萎縮，多在青春期后退化消失。當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期五\17點病理兒童腺樣體肥大：是鼻咽部腺樣體因慢性炎癥刺激發(fā)生病理性肥大,導(dǎo)致鼻咽腔及氣道狹窄,當(dāng)腺樣體肥大堵塞鼻咽通氣道的70%時,則影響鄰近器官功能或全身健康,稱為腺樣體肥大。并發(fā)癥：多與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大同時存在。OSAHS：阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，伴發(fā)甚至危及生命。當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體肥大當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體肥大當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體肥大的常見癥狀鼻腔：腺樣體腫大，造成鼻塞，打呼，張口呼吸。耳部：腺樣體阻塞耳咽管開口，并發(fā)中耳炎，中耳積液?？谘什浚合袤w腫大，阻塞呼吸道，造成睡眠中呼吸暫停當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期五\17點是否采取手術(shù)治療很糾結(jié)？生理作用：兒童腺樣體是呼吸道第一道防御門戶,在兒童生長發(fā)育期內(nèi)輕易摘除,會削弱鼻咽部的局部免疫功能。病理作用：病理性肥大的腺樣體常并發(fā)多種疾病,后果嚴(yán)重,應(yīng)及時手術(shù)刮除。標(biāo)準(zhǔn)意義：所以確定腺樣體肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征十分重要。當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體肥大的檢查常見病之一：腺樣體肥大是兒童時期常見的上呼吸道疾病之一臨床檢查：目前臨床上對于腺樣體肥大常用的檢查方式是經(jīng)口腔間接鼻咽鏡檢查和鼻內(nèi)鏡檢查。當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體肥大的檢查缺點：但由于小兒咽腔狹小，咽部刺激重等原因，患兒難于配合，檢查相對困難。首選檢查：國內(nèi)外有關(guān)腺樣體肥大的標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征,首選鼻咽部側(cè)位X線平片。當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽部側(cè)位攝片優(yōu)勢：優(yōu)點：能夠很好的現(xiàn)實鼻咽腔寬窄情況測量：（1）腺樣體(Adenoid，A)厚度（2）鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)寬度（3）后氣道間隙(PharyngealAirwaySpace,PAS)的寬度意義：（1）用腺樣體-鼻咽腔比率A/N值及PAS寬度評估腺樣體大小與鼻咽腔阻塞情況（2）為臨床診斷和治療腺樣體肥大提供可靠的依據(jù)。當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽部側(cè)位X片的攝片方法體位：患兒端坐或站立側(cè)位，下頜略抬高，以減少下頜支與鼻咽腔重疊，眶耳線平行于地面，頭顱矢狀面與攝片架平行中心線：通過外耳孔前下方約2cm處注意：囑患兒閉口用鼻吸氣并攝片，防止軟腭抬高造成鼻咽腔變窄的假象。當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽側(cè)位片的測量方法（一）

腺樣體厚度(A)的測量：測量：腺樣體最突點至枕骨斜坡顱骨外側(cè)面的垂直距離為腺樣體厚度:意義：>13mm，就會出現(xiàn)鼻咽腔氣道變窄，甚至閉塞。當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽側(cè)位片的測量方法（一）

腺樣體厚度(A)的測量：測量：腺樣體最突點至枕骨斜坡顱骨外側(cè)面的垂直距離為腺樣體厚度:意義：>13mm，就會出現(xiàn)鼻咽腔氣道變窄，甚至閉塞。A’BA當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽側(cè)位片的測量方法（二）腺樣體-鼻咽腔比率A/N值：（1）1987年Elwany提出鼻咽腔的寬度(N)測量方法：硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離為鼻咽腔的寬度。當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽側(cè)位片的測量方法（二）腺樣體-鼻咽腔比率A/N值：（1）1987年Elwany提出鼻咽腔的寬度(N)測量方法：硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離為鼻咽腔的寬度。C’D’N當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期五\17點（2）現(xiàn)多用的鼻咽腔的寬度(N)測量方法：

N為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度，即垂線的反向延長線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點和枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離。A’BAN鼻咽側(cè)位片的測量方法（二）當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期五\17點Elwary測量：100例3～7歲即將行腺樣體切除術(shù)兒童的A/N比,并與100名正常兒童對照。肥大組：A/N比為0.652～0.853,平均0.713正常兒童組：為0.499～0.621,平均0.583分度：兩組間有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，并確定A/N比在0.68～0.726為中度肥大,A/N比≥0.73為病理性肥大。鼻咽側(cè)位片的測量結(jié)果當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期五\17點鄒明舜報道：106例3～10歲兒童提出A/N比分度?！?.60屬正常0.61～0.70為中度肥大≥0.71為病理性肥大。鼻咽側(cè)位片的測量結(jié)果當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期五\17點李東輝等分析：136例2～13歲兒童,結(jié)果認(rèn)為A/N比≤0.66為正常大于0.7為肥大大于0.8為顯著肥大。程萬民等測量：60例4～14歲兒童,認(rèn)為A/N比≥0.71PAS≤3mm為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。鼻咽側(cè)位片的測量結(jié)果當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期五\17點A/N參考值：中華放射學(xué)雜志標(biāo)準(zhǔn)A/N比值：考慮到兒童在2~12歲期間腺樣體有生理性肥大，因地域、年齡、個體差異，以上各組標(biāo)準(zhǔn)稍有差別。為正常；為中度肥大；0.71以上為病理性肥大；0.80以上為顯著肥大；參考文獻(xiàn)：鄒明舜.兒童增殖體鼻咽腔比率測定的臨床價值.中華放射學(xué)雜志,1997,31:190.當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽側(cè)位片的測量方法（三）鼻咽后氣道寬度(PAS)PAS寬度：軟腭表面與腺樣體表面最凸點之間有效氣道寬度(圖中a’)鼻咽口氣道寬度是鼻咽最小氣道寬度當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期五\17點PSA寬度參考值：PAS標(biāo)準(zhǔn)：≧10mm：屬正常范圍.6～10mm：視腺樣體生理性或中度肥大，≤5mm：可認(rèn)為腺樣體重度肥大?！?mm：患兒多有張口呼吸.文獻(xiàn)報道認(rèn)為：當(dāng)A/N值≥0.71，PAS≤3mm，可作為手術(shù)指征。當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期五\17點總結(jié)腺樣體厚度(A)測量：盡管能了解腺樣體肥大的程度，但不能正確反應(yīng)氣道阻塞程度PAS測量：氣道阻塞的程度，但不能反應(yīng)腺樣體肥大的程度，并且易受人為因素的影響。A/N比值測量：是目前臨床上最常用的一種方法，能良好的反應(yīng)腺樣體大小，及腺樣體占鼻咽腔氣道的程度。當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期五\17點總結(jié)常用方法：到目前為止,鼻咽部X線側(cè)位片依然是臨床診斷兒童腺樣體肥大的最常用方法。不足之處：

1、不能觀察到咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、翼內(nèi)外板(肌)、咽旁間隙等組織或結(jié)構(gòu)2、不能進(jìn)行腺樣體肥大的分度3、不能動態(tài)觀察鼻咽氣腔的變化情況等。當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期五\17點●

CT—computedtomography當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期五\17點（1）鼻咽腔層面：咽部正常CT表現(xiàn)當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期五\17點當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期五\17點（2）口咽腔層面當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期五\17點（3）喉咽腔層面：當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期五\17點當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期五\17點CT檢查掃描方法①鼻咽部軸掃：常規(guī)OML(聽眥線)掃描體位：標(biāo)準(zhǔn)仰臥頭顱正位掃描參數(shù)：OML基線,層厚3mm/5mm,螺距1.0。掃描范圍：以側(cè)位作為定位線,包括中耳乳突進(jìn)行螺旋方式掃描部分進(jìn)行靜脈增強掃描;②冠狀位掃描：以蝶-枕骨結(jié)合面為基點X射線垂直穿過腺樣體(即是通過腺樣體的最大厚度的截面)進(jìn)行③同層動態(tài)CINE模式：選擇鼻咽部腺樣體最大截面,層厚3mm/5mm,同層連續(xù)動態(tài)掃描,間隔時間1~3s。當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期五\17點①標(biāo)準(zhǔn)CT軸位：主要觀察12項結(jié)構(gòu)鼻咽腔的形態(tài)腺樣體大小與形態(tài)咽隱窩咽鼓管咽口圓枕鼻后孔的阻塞情況翼內(nèi)外板翼內(nèi)外肌

咽旁間隙鄰近骨質(zhì)有無破壞鼻旁竇中耳乳突等。CT觀察與測量方法當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期五\17點②冠狀面：測量層面：以通過蝶-枕結(jié)合層面的冠掃作為之,選擇腺樣體最大截面及上、下相鄰層面等3個層面測量(圖1,2),并求出平均值正中矢狀面測量：腺樣體厚度與鼻咽氣腔前后徑的比值

鼻咽氣腔有效氣道的前后徑大小鼻咽氣腔有效面積。CT觀察與測量方法當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期五\17點圖1鼻咽氣腔N值圖2腺樣體A值NA當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期五\17點③同層動態(tài)CINE：利用GE公司HispeedAW工作站,選擇任意3個層面測量(圖3,4)求兩兩之間的面積最大差值(△S=118.04-91.15)。CT觀察與測量方法當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽氣腔有效面積SnCINE測量有效面積Sn1當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期五\17點正常組標(biāo)準(zhǔn)CT軸位像：

鼻咽氣腔形態(tài)因?qū)用娌煌煌?其中,呈梯形(圖3),長方形(圖4)。咽隱窩及咽鼓管咽口清晰或隱約可見,雙側(cè)對稱,鼻后孔大部分暢通,咽旁間隙清晰,鄰近骨質(zhì)無破壞。當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽氣腔形態(tài)梯形長方形當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期五\17點分型兒童腺樣體肥大依據(jù)CT表現(xiàn)分為3型：Ⅰ型（單純型）：CT表現(xiàn)：為鼻咽頂后壁增厚，形成腫塊前緣平直或略凹陷，堵塞后鼻孔鼻咽腔變形、狹窄，上氣道變窄。臨床表現(xiàn)：為打鼾，張口呼吸，睡眠不安等。當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期五\17點分型兒童腺樣體肥大依據(jù)CT表現(xiàn)分為3型：Ⅱ型（Ⅰ型并發(fā)鼻竇炎）：CT表現(xiàn)：除Ⅰ型外同時有上頜竇、篩竇黏膜增厚,竇腔變窄等慢性鼻竇炎表現(xiàn)及鼻甲肥大和/或鼻中隔偏曲臨床表現(xiàn)：為鼻塞,流膿鼻涕及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征表現(xiàn);當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期五\17點分型兒童腺樣體肥大依據(jù)CT表現(xiàn)分為3型：Ⅲ型（Ⅰ型并發(fā)分泌性中耳炎）：CT表現(xiàn)：除Ⅰ型的CT表現(xiàn)外還有咽鼓管咽口粘連狹窄及中耳乳突積液，即分泌性中耳炎表現(xiàn)。文獻(xiàn)報道，慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、咽鼓管非機械性阻塞等，都是小兒慢性分泌性中耳炎的常見病因。臨床表現(xiàn)：為不同程度的聽力下降甚至耳聾,耳聾為傳導(dǎo)性耳聾。當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期五\17點肥大組標(biāo)準(zhǔn)CT軸位像：鼻咽氣腔均不同程度變形變窄(圖7,8),不規(guī)則形,橫條形,完全閉塞。增大的腺樣體呈軟組織密度,均勻一致,與頭長肌相近,呈彌漫性腫塊形(圖9)、嵌入鼻后孔腫塊形(圖10)、單側(cè)腫塊形(圖11)。靜脈增強掃描呈輕-中度強化。當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期五\17點鼻咽氣腔形態(tài)當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體形態(tài)彌漫性腫塊形(圖9)嵌入鼻后孔腫塊形(圖10)單側(cè)腫塊形(圖11)當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期五\17點腺樣體腺大當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期五\17點●

MRI當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期五\17點T1WI當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期五\17點T2WI當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期五\17點當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期五\17點MRI表現(xiàn)根據(jù)經(jīng)典Fujioka等X線平片測量法原理：A/N比：測量腺樣體最大厚度與自硬腭上緣到顱底蝶枕骨的軟骨結(jié)合部的距離之比PAS：后氣道間隙（pharyngealairwayspace,PAS）的寬度（軟腭表面與腺樣體表面之間有效氣道寬度）。當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期五\17點MRI表現(xiàn)采用SE序列矢狀面T1WI

選擇正中矢狀面，分別測量兩條徑線(圖1、2)N線：即從蝶骨體2枕骨斜坡的軟骨結(jié)合部后緣(O點)至硬腭與軟腭上緣交界處的連線NA線：過O點沿枕骨斜坡下緣作延長線L,取腺樣體下緣最凸點作L線的垂直線。A/N比：分別測A、N值,計算A/N比當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期五\17點ANANANAN當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期五\17點PAS值測量程萬民等測量：60例4～14歲兒童,認(rèn)為A/N比≥0.71PAS≤3mm為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。D當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期五\17點正常組鐮刀形（圖4）、刀鞘形（圖5）為主鐮刀形、刀鞘形，腺樣體厚度較薄,下緣凹陷或平直,但均不下凸當(dāng)前第60頁\共有72頁\編于星期五\17點肥大組子彈形（圖6）、山丘形（圖7）為主肥大組：子彈形、山丘形，腺樣體飽滿、下凸,象山丘樣突出。在冠狀面上腺樣體表現(xiàn)為“馬鞍形”和“倒置梯形”。當(dāng)前第61頁\共有72頁\編于星期五\17點MRI診斷優(yōu)點解剖結(jié)構(gòu)：在MRSET1WI鼻咽部正中矢狀面圖像上,由于采取薄層斷面成像可以直觀顯示腺樣體本身清晰顯示蝶骨體與枕骨斜坡之間的軟骨接合部、鼻后孔間隙、鼻甲、硬腭與軟腭上緣的交界面、軟腭、會厭軟骨等結(jié)構(gòu)易于測量：非常容易畫出