哮喘的診斷和分級

01哮喘的診斷和分級當前第1頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘是一種常見病，多發(fā)病，

嚴重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機會的患者58%因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268當前第2頁\共有47頁\編于星期五\18點目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010當前第3頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第4頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘病人正常人哮喘本質：氣道炎癥當前第5頁\共有47頁\編于星期五\18點炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道受限環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第6頁\共有47頁\編于星期五\18點粘液分泌過多嗜酸粒細胞肥大細胞抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第7頁\共有47頁\編于星期五\18點炎癥細胞通過炎癥介質介導的作用炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞Th2細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞血小板結構細胞上皮細胞平滑肌細胞內皮細胞成纖維細胞神經(jīng)細胞介質組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內皮縮血管肽類一氧化氮細胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結構改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423當前第8頁\共有47頁\編于星期五\18點成人或兒童期發(fā)病的哮喘

具有相似的氣道炎癥改變兒童成人細胞（%）中性粒細胞細胞（%）巨噬細胞淋巴細胞嗜酸粒細胞兩組比較：P=NSRespiratoryMedicine(2006)100,1442–1450當前第9頁\共有47頁\編于星期五\18點典型或咳嗽變異性哮喘具有相似的

氣道炎癥改變Yoo,Y.,etal.Allergy2004:59(10):1055–1062.n=41n=41n=20n=41n=41n=20當前第10頁\共有47頁\編于星期五\18點急性炎癥時間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程當前第11頁\共有47頁\編于星期五\18點急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性氣流受限可逆性降低癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質增多哮喘的病理生理改變當前第12頁\共有47頁\編于星期五\18點氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第13頁\共有47頁\編于星期五\18點氣道重塑呼氣容積吸氣呼氣容積吸氣流量其他因素炎癥流量當前第14頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素當前第15頁\共有47頁\編于星期五\18點小結慢性氣道炎癥性疾病多種細胞和細胞組分共同作用慢性炎癥可導致氣道結構的變化－氣道重塑上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成當前第16頁\共有47頁\編于星期五\18點內容提要1疾病基礎診斷標準及鑒別診斷分期及分級23當前第17頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的臨床診斷通常反復陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第18頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的診斷家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張試驗中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第19頁\共有47頁\編于星期五\18點如何選擇肺功能檢查項目氣道反應性及氣道可逆性是氣道功能改變的兩個重要的病理生理特征當前第20頁\共有47頁\編于星期五\18點支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗方法：FEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1新的陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%且FEV1增加絕對值≥200ml

林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99當前第21頁\共有47頁\編于星期五\18點支氣管激發(fā)試驗林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99當前第22頁\共有47頁\編于星期五\18點支氣管激發(fā)試驗結果評價：定性判斷：當FEV1較基礎值下降≥20%時，判為激發(fā)試驗陽性，即氣道反應性（AHR）增高定量判斷：PD20是指FEV1較基線下降20％時累積吸入刺激物的劑量PC20是使FEV1較基線下降20％的累積激發(fā)濃度FEV1下降率＝x100％基礎FEV1－吸入藥物后FEV1基礎FEV1PD20（組胺）極輕度AHR3.3~7.8umol輕度AHR0.9~3.2umol中度AHR0.1~0.8umol重度AHR<0.1umolPC20（乙酰膽堿）正常氣道反應性>16mg/ml可疑AHR4~16mg/ml輕度AHR1~4mg/ml中重度AHR<1mg/ml鄭勁平，陳榮昌，肺功能學，廣東科技出版社，2007當前第23頁\共有47頁\編于星期五\18點PEF變異率PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。測定方法：每日清晨及睡前定時測定PEF，每次測三個值，取最高值計算，連續(xù)監(jiān)測2周后（至少1周），計算每日PEF晝夜波動率。計算方法：在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢,提示近期內可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險陽性：PEF變異率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF變異率=×100%中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第24頁\共有47頁\編于星期五\18點診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第25頁\共有47頁\編于星期五\18點內容提要1疾病基礎診斷標準及鑒別診斷分期及分級23當前第26頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的鑒別診斷當前第27頁\共有47頁\編于星期五\18點兒童哮喘的鑒別診斷當前第28頁\共有47頁\編于星期五\18點相關檢查肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定當前第29頁\共有47頁\編于星期五\18點相關診斷試驗的臨床意義當前第30頁\共有47頁\編于星期五\18點內容提要1疾病基礎診斷標準及鑒別診斷分期及分級23當前第31頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的分期中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第32頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的分期—急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人轮腥A醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第33頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的分期—慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第34頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的分期—臨床緩解期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上判斷標準:臨床緩解＝臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第35頁\共有47頁\編于星期五\18點確立緩解期概念的意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”和“臨床緩解”的概念當前第36頁\共有47頁\編于星期五\18點哮喘的分級哮喘的分級中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第37頁\共有47頁\編于星期五\18點

分級肺功能臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次輕度持續(xù)（第2級）FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次中度持續(xù)（第3級）FEV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次重度持續(xù)（第4級）FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀病情嚴重程度的分級中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第38頁\共有47頁\編于星期五\18點兒童哮喘——病情嚴重程度的分級病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)嚴重程度（≥5歲）日間癥狀夜間癥狀/憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級)≤2d/周，發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預計值的80%，PEF或FEV1變異率<20%0-1次/年間歇持續(xù)(第2級)>2d/周，但非每天有癥狀3-4次/月>2d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預計值的80%，PEF或FEV1變異率20%-30%≥2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴重度確定分級中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀>1次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達正常預計值的60%-79%，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)(第4級)每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴重受限FEV1或PEF<正常預計值的60%，PEF或FEV1變異率>30%注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.當前第39頁\共有47頁\編于星期五\18點2006GINA控制水平的分級任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內的一次惡化即可認為該周內哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標臨床特征控制（包括以下各項）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內出現(xiàn)以下1-2項特征）未控制(在任何1周內)日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常或≧正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內有1次?中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006當前第40頁\共有47頁\編于星期五\18點A.哮喘控制水平控制(達到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現(xiàn))未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項或者3項以上部分控制的表現(xiàn)活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥/使用緩解藥≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預計值或個人最佳值（若已知）B.評估未來風險(急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風險增加的相關因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GINA2009:哮喘控制評估GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第41頁\共有47頁\編于星期五\18點兒童哮喘——控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調整以達到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)定級標準急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(或≤2d/周)無無(或≤2次/周)無≥正常預計值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有<正常預計值或本人最佳值的80%在任何1周內出現(xiàn)前述1項特征2-3次/年未控制在任何1周內出現(xiàn)≥3項“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應復核維持治療方案是否需要調整中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.當前第42頁\共有47頁\編于星期五\18點臨床控制無（或≤2次/周）日間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重復合指標中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.當前第43頁\共有47頁\編于星期五\18點分級應在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴重程度的分級主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷在臨床研究中更有其應用價值“嚴重程度”應當同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治療的反應基于以上第三點的考慮,GINA2006不推薦以嚴重程度作為調整治療的唯一依據(jù)變化較大，需要深刻理解和掌握當前第44頁\共有47頁\編于星期五\18點臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%