失血性休克的護(hù)理查房

失血性休克的護(hù)理查房當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)主要內(nèi)容病史匯報(bào)護(hù)理問題護(hù)理措施當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)病史匯報(bào)患者郭某某，男性，40歲，因“外傷致右下肢疼痛出血，活動(dòng)受限3小時(shí)”于2017-09-2707：15入院。入院時(shí)患者神志清，精神萎靡，皮膚濕冷，右下肢損傷處持續(xù)出血嚴(yán)重。HR

92次/分，BP80/50mmHg，SP02100%，f20次/分，T

35.8℃。入科后立即給予深靜脈置管、補(bǔ)液輸血擴(kuò)容、鎮(zhèn)痛、局部清創(chuàng)縫合、加壓包扎止血等治療。當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)病史匯報(bào)X線示右脛腓骨粉碎性骨折，周圍軟組織挫裂傷。顱腦CT未見明顯出血。當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)病史匯報(bào)入科診斷：右小腿毀損傷皮膚及軟組織挫裂傷

右脛腓骨粉碎性開放性骨折

失血性休克08:30護(hù)送患者至手術(shù)室。13:00返回病房，在全麻下行右脛腓骨骨折外固定支架固定+神經(jīng)血管探查修復(fù)+VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中出血量1600ml，輸血量1900ml。當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)毀損傷的概念毀損傷是指嚴(yán)重開放性損傷伴血管、神經(jīng)斷裂。粉碎性骨折肌肉血管神經(jīng)肌腱毀損傷

當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)休克的病因及分類按病因分類1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.251,乳酸11.7mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞10.4×10*9/L,中性粒細(xì)胞82.1%，紅細(xì)胞1.4×10*12/L，血紅蛋白43g/L,血小板59×10*9/L，白蛋白8g/L。凝血全套：纖維蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原時(shí)間87.8秒。當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)治療要點(diǎn)主要治療機(jī)械通氣補(bǔ)液、輸血、抗休克抗感染、鎮(zhèn)痛、糾正凝血功能異常維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)護(hù)理問題主要問題生命體征的改變潛在嚴(yán)重并發(fā)癥VSD有效引流感染低效型呼吸型態(tài)其他問題DIC深靜脈血栓壓力性損傷當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)生命體征的觀察密切監(jiān)測神志、瞳孔的變化，鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)每日喚醒去甲腎上腺素持續(xù)泵入，根據(jù)血壓的變化調(diào)整藥物的劑動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫的變化，及時(shí)匯報(bào)，遵醫(yī)囑用藥當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)生命體征的觀察分析潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥？外傷患者的演變性？當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)骨筋膜室綜合癥脂肪栓塞血栓栓塞空氣栓塞當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)病情演變09-2714：00患者神志模糊，末梢血運(yùn)差，肢端濕冷，患肢足背動(dòng)脈微弱。去甲腎上腺素以140ug/min靜脈泵入，氣管插管接呼吸機(jī)以IPPV方式通氣。HR150次/分，BP73/40mmHg，SPO2100%，T36.0℃。右下肢明顯腫脹、術(shù)處滲血明顯，VSD每小時(shí)引流150ml鮮紅色液體。當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)VSD引流的觀察根據(jù)各導(dǎo)管所在的部位和名稱做好標(biāo)志，貼上標(biāo)簽并與相應(yīng)的裝置連接固定并做好二次固定。保持引流管通暢，防止引流管打折、堵塞和受壓定期更換負(fù)壓引流裝置的引流管，保持無菌操作注意觀察引流管傷口及周圍皮膚的情況，觀察VSD覆蓋處有無滲血，引流液的顏色、性狀和引流量如果創(chuàng)面潮濕、薄膜及泡沫隆起，觸摸無硬實(shí)感，薄膜下出現(xiàn)積液，排除引流管堵塞，檢查中心負(fù)壓表，引流管接頭有無漏氣、管道有無受壓、折疊。引流量、沖洗速度、負(fù)壓當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)術(shù)后數(shù)小時(shí)生命體征不穩(wěn)定VSD引流欠佳患肢腫脹加劇立即匯報(bào)醫(yī)生。引流不暢？持續(xù)性出血？如何觀察判斷：匯報(bào)血壓顏色骨筋膜綜合征？當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5為正常=1為輕度休克，失血量20%-30%＞1為休克＞1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50%＞2為重度休克。失血＞50%當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥——骨筋膜室高壓動(dòng)脈搏動(dòng)消失劇痛肌肉麻痹皮膚蒼白感覺麻木5P當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥——骨筋膜室高壓傾聽患者主訴觀察患肢末梢血運(yùn)

VSD壓力的控制123當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)處理措施結(jié)果：持續(xù)性活動(dòng)性出血輸血量3400ml降低VSD引流壓力，保持持續(xù)引流當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)護(hù)理措施大量輸血的問題和護(hù)理何謂大量輸血?大量輸血是指24內(nèi)輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/（kg.min）[1]大量輸血規(guī)范？成分、比例、順序、速度死亡三角：低體溫、酸中毒、DIC[1]大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組,楊江存,徐永剛,孫楊.大量輸血指導(dǎo)方案[J].中國輸血雜志,2012,25(07):617-621當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)病情演變09-2815:00患者SPO2下降至90%，機(jī)械通氣參數(shù)IPPV模式，VT480ml，F(xiàn)IO240%,f18次/min。當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)低效性呼吸的觀察氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣中，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及指脈氧的變化。遵醫(yī)囑必要時(shí)抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治?，觀察缺氧狀況是否得到改善，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。按需吸痰，適宜的氣道濕化，保持氣道通暢。床頭抬高30-45度，嚴(yán)格無菌操作原則。氧合下降90%——?dú)庑兀克ㄈ?？?dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)患者SPO2較前明顯下降呼吸機(jī)反饋參數(shù)VT有所下降評估人工氣道在位通暢聽診左肺呼吸音偏低當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)處理措施提高FIO2至60%急查胸片顯示左側(cè)氣胸立即床邊行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，胸管接水封瓶進(jìn)行閉式引流，可見氣泡溢出及水柱波動(dòng)。當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)如果發(fā)生肺栓塞，搶救預(yù)案？當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)休克嚴(yán)重并發(fā)癥-DIC嚴(yán)重者全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢濕冷、脈搏微弱、血壓測不出、尿少或無尿。若皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血，則提示并發(fā)DIC。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，給氧但不能改善呼吸狀態(tài)，則提示并發(fā)ARDS。當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)感染的觀察和預(yù)防嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，做好各個(gè)導(dǎo)管的護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理如氣管插管護(hù)理、深靜脈護(hù)理、尿道口護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥后的療效持續(xù)監(jiān)測體溫的變化遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)感染的觀察和預(yù)防該患者如何做？床邊換藥體溫持續(xù)監(jiān)測與抗生素使用時(shí)間的調(diào)整并觀察用藥后的療效遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)血栓形成血流緩慢高凝狀態(tài)血管壁損傷預(yù)防并發(fā)癥——下肢深靜脈血栓當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥——下肢深靜脈血栓避免行下肢靜脈穿刺健肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)彈力襪當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥——壓瘡臥氣墊床、床單元干燥、平整定時(shí)更換體位，合理使用三角枕各班檢查皮膚情況當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)病情演變09-28患者神志尚清，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中，能遵囑動(dòng)作，雙側(cè)足趾有活動(dòng)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，氣管插管接呼吸機(jī)以PSV方式通氣，去甲腎上腺素以16ug/min靜脈泵入，心電監(jiān)護(hù)示HR：85次/分，BP152/79mmHg，SPO2100%，T39.1℃。輸血量1600ml，每兩小時(shí)尿量在200ml左右。當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白g/L白細(xì)胞×10*9/L血小板×10*9/L09-2714：004310.45909-2801：00587.13109-2808：00675.72109-2816：00967.23409-2912：00866.83209-3014：00968.45910-0111：00976.79710-0617：001049.6337當(dāng)前第34頁\共有35頁\編于星期四\17點(diǎn)病情演變10-02拔除氣管插管，拔管后能自行咳嗽咳痰，呼吸平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)