大面積燒傷深燒傷演示文稿

大面積燒傷深度燒傷演示文稿當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)大面積燒傷深度燒傷當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)大面積燒傷的定義：≥50%體表面積的燒傷。深度燒傷的定義：≥21天愈合的創(chuàng)面。盡管燒傷是個(gè)病，但創(chuàng)面修復(fù)仍然是重中之重。如何早期修復(fù)，不僅挽救患者的生命，同時(shí)也可以減少功能和外形問題。當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)Medical

ObjectivesSurvivalEarliestclosureLeastdonorskinMinimumscarAcuteburnsBurnscarsCongenitallesionsChronicwounds當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)供皮區(qū)（donorsite）不足是主要問題自體皮的厚度來考慮（刃厚、超薄）自體皮的擴(kuò)大倍數(shù)自、異體（種）皮的間隔（混合移植）臨時(shí)生物敷料覆蓋爭取時(shí)間爭取非手術(shù)創(chuàng)面良好覆蓋下的奇跡長皮復(fù)合移植（人工真皮+自體表皮或表皮細(xì)胞）組織工程皮膚和未來的干細(xì)胞治療當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)自體皮的擴(kuò)大倍數(shù)郵票狀植皮網(wǎng)狀植皮Meek植皮當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)異體（種）皮的間隔（混合移植）間隔植皮（Jackson,1954）打孔鑲嵌（上海瑞金醫(yī)院,1960）微粒皮(張明良，1986)當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)復(fù)合移植（人工真皮+自體表皮或表皮細(xì)胞人工真皮Integra，Pelnic,脫細(xì)胞真皮（異體和異種）意義：不僅在于使創(chuàng)面愈合，而且使創(chuàng)面愈合的更好(修復(fù)——再生)當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)陸樹良教授：瘢痕形成機(jī)制的研究：完善了真皮“模板缺損”學(xué)說（中華燒傷雜志2007）1981BurkeJF，YannasIV首先在研發(fā)Integra時(shí)首先提出Template和Neodermis1995LiveseySA在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中首次發(fā)現(xiàn)脫細(xì)胞異種真皮加自體斷層皮片移植沒有炎癥反應(yīng)和免疫排斥，因此提出“真皮模板”陸教授深入研究，深化了該假說，提出了真皮組織的三維結(jié)構(gòu)和成分在調(diào)控Fb的功能。尤其是真皮支架孔徑的大小因素。當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)真皮再生的可能性胎兒傷口無瘢痕愈合真皮再生模板真皮再生“因子”的引入干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)胎兒傷口無瘢痕愈合在諸多影響胎兒無瘢痕愈合的因素中，生長因子的差異是最重要的因素。有研究顯示，在無瘢痕愈合傷口中，TGF-β3高表達(dá)而TGF-β1低表達(dá)

PDGF呈低表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在無瘢痕愈合傷口中可以快速上調(diào)，促進(jìn)血管形成和長入。當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)胎兒傷口無瘢痕愈合Teusner等通過DD-PCR研究胎兒無瘢痕愈合基因表達(dá)差異發(fā)現(xiàn)胚胎期細(xì)胞的一種轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物對創(chuàng)面愈合有強(qiáng)烈的正調(diào)節(jié)作用，它編碼一種含有249個(gè)氨基酸殘基的蛋白，被命名為FcgammaRⅢ-X，有利于胚胎期皮膚的無瘢痕愈合。當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)真皮再生模板真皮替代物在皮膚重建中具有重要作用，是真皮再生的模板（dermalregenerationtemplate，DRT），可減少瘢痕過度增生，控制攣縮，提高創(chuàng)面愈合速度，增加創(chuàng)面愈合后皮膚的彈性、柔軟性及機(jī)械耐磨性，而且有些真皮替代物中存在的活性Fb可促進(jìn)表皮生長、分化，誘導(dǎo)基底膜形成。當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)真皮再生模板真皮替代物天然真皮替代物Alloderm

人工合成真皮替代物無細(xì)胞真皮替代物Integra，PELNAC

含細(xì)胞真皮替代物Dermagraft當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)Integra，PELNAC都應(yīng)用較長時(shí)間了，經(jīng)得住臨床驗(yàn)證，但都需要2-3周的血管化。

當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)PELNIC移植后2周當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)去除表層硅膠膜后當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)自體刃厚皮打孔當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)移植后即刻當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)一周存活后當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)一個(gè)月后當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)復(fù)合皮移植后78個(gè)月復(fù)合移植皮膚基本近似正常，表面稍顯干燥當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)汗腺的再生？（脫細(xì)胞異種真皮移植6.5年后）當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)移植后6.5年當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)真皮再生“因子”的引入

各種生長因子的基因?qū)胛锢砘蚧瘜W(xué)結(jié)合：VEGF、bFGF、Ang、GM-CSF等從快速血管化考慮問題當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)表皮真皮皮下組織正常皮膚，HE×100支架＋自體皮移植，Masson×100表皮真皮支架當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)移植后1周，Masson×200

真皮側(cè)支架內(nèi)無新生血管，基底側(cè)新生血管開始長入，已有較多成纖維細(xì)胞侵入支架，但支架內(nèi)未見新生膠原合成。移植后4周，Masson×200

新生血管已長到支架真皮側(cè)（），真皮側(cè)支架內(nèi)成纖維細(xì)胞已合成較多新生膠原（）。當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)

支架()能誘導(dǎo)真皮成纖維細(xì)胞長入其中，成纖維細(xì)胞合成的新生膠原成團(tuán)束狀()，類似真皮膠原的結(jié)構(gòu)。Masson×400Masson×100當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)HE×400Masson×400 HE染色可見到支架內(nèi)梭形的成纖維細(xì)胞（）及其合成的新生膠原（）。Masson染色可見藍(lán)染的新生團(tuán)束狀膠原（）當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)

透射電鏡（TEM）證實(shí)支架內(nèi)新生膠原的合成。移植后1周，可見支架結(jié)構(gòu)（）移植后4周，可見支架結(jié)構(gòu)（）,并可見支架內(nèi)新生膠原合成（）。當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)CBA:TEM×970B:TEM×6200C:TEM×39000新生血管支架新生膠原成纖維細(xì)胞A當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)

支架誘導(dǎo)真皮組織再生可能與支架的血管化能力有關(guān)

血管化慢，一方面使移植的薄層自體皮存活性降低，部分自體皮壞死后真皮自身進(jìn)行修復(fù)（而非再生），鏡下可見其真皮結(jié)構(gòu)的改變（主要是膠原束狀結(jié)構(gòu)的改變）；另一方面，支架內(nèi)的缺血狀態(tài)使異物巨細(xì)胞在早期就增多，吞噬降解支架，使支架對成纖維細(xì)胞的誘導(dǎo)支撐作用喪失。

血管化快，一方面使移植的薄層自體皮存活性增高，鏡下可見其真皮結(jié)構(gòu)無明顯改變；另一方面，支架內(nèi)異物巨細(xì)胞少，成纖維細(xì)胞沿支架分布，合成細(xì)胞外基質(zhì)，各種細(xì)胞分泌的膠原酶降解支架，使支架的降解與組織的再生得到同步。當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)組織工程皮膚和未來的干細(xì)胞組織工程皮膚（永久和長期）

Apligraf

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：臨床GMP

我們的研究未來的干細(xì)胞

iPS當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)組織工程皮膚（永久和長期）Apligraf當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)ComparisonsofCellTypesinNative,Engineered&GraftedSkinTissueTypeCellTypeNativeSkinSTSGTESkinHealedSkinEpidermisIFKeratinocytes++++Hairfollicle+–––Sebaceousgland+–––Sweatgland+–––Melanocytes+±±±Immunecells++–+Nerve++–±

DermisFibroblasts++±+Endothelialcells++–+Smoothmuscle++–±Immunecells++–+Nerve++–±當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)Partial-thicknessWounds當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)Epidermal

Healing

MigrationProliferationStratification&Differentiation當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)TemporarySkinSubstitutes(dressings)Name/Source“Dermis”“Epidermis”Apligraf/OrganogenesisCollagengel+alloHFStratifiedalloHKOrcel/OrtecInternationalFDcollagen+alloHFAlloHKMySkin-allo/CellTran(preparedwound)AlloHKlayeronpolymerTransCyte/AdvBioHealingAlloHFBiobraneDermaGraft/AdvBioHealingVicryl+alloHF(none)當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)PermanentSkinSubstitutes(grafts)Name/Source“Dermis”“Epidermis”EpiCel/GenzymeBiosurgery(preparedwound)AutoHKsheetCellSpray/ClinicalCellCult(preparedwound)AutoHKspray±STSGMySkin-auto/CellTran(preparedwound)AutoHKlayeronpolymerIntegra/IntegraLifeScienceCollagen-GAGSilicone/STSGAlloderm/LifeCellCorpAcellularallodermisSTSGESS/Shriners&UCincinnatiCollagen-GAG+autoHFStratifiedautoHKLaserSkin/FidiaBiopolymersHyaluronanAutoHKInVitra/InVitrxVicryl+autoHFAutoHK當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)SkinSubstitutesCostsProductPermanencyTakeRateCost(ft2)Biobrane?NoN/A$150AllograftNo/YesVariable$1,000Alloderm?Yes70-80%$4,650Transcyte?No80-90%$5,000Integra?Yes>90%$8,000Epicel?Yes40-60%$13,000Apligraf?NoN/A$15,000CincinnatiESSYes80-90%>$15,000當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)BiologicProcessesforTEProcessPurposeOccursLocationCytogenesisGeneratecellsYesInVitroMorphogenesisOrganizetissueanalogYesInVitroHistogenesisRecoverpartialfunctionsYesInVivoOrganogenesisRecoverallfunctionsNo(InUtero)當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)MassCultureofKeratinocytesNuncCellFactories,~6250or1250cm2each當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)KeratorBioreactor當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)CellGrowthSummary

(Assumptions:10cm2skin@1X106cells/cm2,lag=1d/sc,growthrate=1PD/d,ESSinoculum1X106cells/cm2)SubcultureESSFactor1°CP2°3°106/cm2cm2Totalinoculum1.0*1071.92*1071.92*1076.14*108%CFE35050Pi3.0*1059.60*1063.07*1082.0*1010PDs666Days7777Pf1.92*1071.92*1076.14*1081.97*10102.0*104當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)CompositionEngineeredSkinSubstitutesbiopolymersubstratelyophilizedcollagen-GAGgamma-irradatedESShistologyfibroblastsfillbiopolymerkeratinocytesstratifycornifiedsurfaceformsavascular當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)BrdUlabelingofDNASynthesisKalyanaramanandBoyce,JSurgRes,2009當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)ESSwithHKfromKeratorLeft)A,B,Kerator;C,D,Flasks Right)Plotof%OriginalWoundAreaA,C,Twoweeks;B,D,SixweeksKalyanaramanandBoyce,JSurgRes,2009當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)PatientEnrollment&TreatmentParameterEnrolledTreatedTotals7048Survived5543Expired155Excluded8Evaluated40IDE980023:1998-2003Boyceetal,JTrauma60:821-829,2006當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)PatientDemographicsParameterMean±SEMRangeAgeinyears7.5±0.90.6–17Genderratio(M/F)(26/14)n.a.%TBSAburn75.8±1.753-95%%TBSAFTburn73.4±2.234-95%%TBSACSS/pt27.8±3.15-88%Daysto1stCSS32.8±1.124-56n=40patients當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)SurgicalMethods

ESSwere:-~6X6cm,or12X12cm-coveredwithN-Terface?-attachedwithstaples

Dressingswere:

-finemeshgauze-coarsegauze-irrigatedwithantimicrobials-stretchedSpandex?當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)ResultsPOD14POD28ESSESSAG當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)ResultsPOD182POD365當(dāng)前第53頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)HealedSkinHistologyCSSAG1month1year0.1mmESSAG當(dāng)前第54頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)ResultsTBSAclosed:POD28TBSAcoveredvs%FTburnESS當(dāng)前第55頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)Results:VancouverScoreESS當(dāng)前第56頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)SacramentoShrinersDGreenhalgh,MD,TPalmieri,MD:6ptstreatedCSS當(dāng)前第57頁\共有61頁\編于星期五\18點(diǎn)Cult