內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則第一項 首診負責制度一、主要內(nèi)容（一）首診醫(yī)師和首診科室?；颊咄瓿砷T急診掛號并到達科室后，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首先接診的科室為首診科室。急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，不受其是否掛號，掛號與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗?。（二）初診接診。首診醫(yī)師對所接診的患者實行首診負責制，一律不得拒絕接診或拒絕收治。對急診患者，首診醫(yī)師在接診5分鐘內(nèi)開始診療。復(fù)合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一個科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，不得推諉，不得擅自離開。患者本機構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科后或需要進行檢查的接診醫(yī)師履行首診醫(yī)師職責。首診科室的首診醫(yī)師對所接診患者，特別是對急危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責，直至順利交接至下一環(huán)節(jié)。（三）初始評估。首診醫(yī)師通過問診、查體、必要理化檢查及參閱病史資料等對所接診的患者作出病情評估，并及時完成病歷錄入。（四）門診患者。凡屬本科室疾病范疇門診患者，要按照診療規(guī)范診治，符合入院條件收住院治療。凡非本科室疾病范疇患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者做必要說明，需要換號的，導(dǎo)診護士指引或陪同家屬辦理相關(guān)手續(xù)。對診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或組織多學(xué)科聯(lián)合會診，首診醫(yī)師負責匯總、處理會診意見。對超出本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提供診治，但必須先評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)，并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄；對急危重癥需搶救的患者，應(yīng)當按照急危重癥患者搶救制度進行診療。（五）急診患者。對急診就診患者進行初始評估，判斷屬一般患者或急危重患者。對一般患者，工作時間分診到相關(guān)專業(yè)科室門診就診，夜間、中午由急診醫(yī)師負責診療。急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時采取措施負責診治，必要時，及時報告上級醫(yī)師或科主任進行處理。有生命危險的急危重患者（如腦卒中，急性心梗等），首診醫(yī)師要及時開啟綠色通道進行搶救。非本專業(yè)疾病或患多學(xué)科疾病的急危重患者，首診醫(yī)師要及時報告上級醫(yī)師，由上級醫(yī)師根據(jù)情況組織有關(guān)科室進行會診，必要時應(yīng)報告科主任和醫(yī)務(wù)部門（或總值班）。經(jīng)會診仍不能確診的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首診醫(yī)生負責診療，并上報醫(yī)務(wù)部門（或總值班）。經(jīng)會診確定為非本專業(yè)疾病范疇的急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時完成病情相關(guān)記錄，并由本人或指派專人護送患者到轉(zhuǎn)診科室，與接診科室醫(yī)師進行床旁交接。接診醫(yī)師繼續(xù)履行首診醫(yī)師負責制。急診留觀患者，首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師共同檢診患者，做好床旁交接班。需要住院的急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負責與相關(guān)科室聯(lián)系，并由本人或指派專人護送患者到病房并做好交接記錄。病情危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取緊急處置措施，同時要履行知情同意告知手續(xù)。對拒不配合診療的患者及其家屬，應(yīng)充分告知其可能出現(xiàn)的不良后果，做好記錄并請患方簽字確認。因技術(shù)力量、設(shè)備條件等所限，本機構(gòu)不能診治的急危重患者，按照轉(zhuǎn)診制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時患有法定傳染病的急危重患者，按照傳染病診治相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《首診負責制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展首診負責相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《首診負責制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《首診負責制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《首診負責制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、護理等部門。第二項 三級查房制度一、主要內(nèi)容（一）三級醫(yī)師構(gòu)成。原則上要求每個醫(yī)療小組配備主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，共同組成三級醫(yī)師。在科室人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)不合理的情況下，可依據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)制定的《醫(yī)師動態(tài)分級授權(quán)管理制度》進行人員調(diào)配、組合。（1）對于高級醫(yī)師配置不足的科室，由醫(yī)療機構(gòu)嚴格審核，采用低職高聘或控制分組或科主任替代等方法彌補。（2）對于下級醫(yī)師不足的科室，由科主任指定上級醫(yī)師充當主治醫(yī)師或住院醫(yī)師角色。被指定人員切實履行相關(guān)職責。（3）對人力資源不足不能構(gòu)成三級醫(yī)師查房梯隊的，醫(yī)療機構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近專業(yè)組/科室合并進行?；?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理機制進行。（4）科室三級醫(yī)師查房分組、人員角色一經(jīng)確定，不得自行調(diào)整或轉(zhuǎn)換角色；各醫(yī)療小組之間不得交叉查房。（二）三級醫(yī)師職責。高級醫(yī)師。（1）指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作。（2）重點解決特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。（3）其他應(yīng)由高級醫(yī)師確定的事項。中級醫(yī)師。（1）指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作。（2）負責患者的日常診療和急危重患者的搶救。（3）參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。（4）參加上級醫(yī)師查房。初級醫(yī)師。（1）承擔基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對經(jīng)管患者全面負責。（2）按照規(guī)定及時采集病史，書寫病歷等醫(yī)療文書。（3）參加上級醫(yī)師查房。（4）負責完成各級醫(yī)師查房記錄。（5）負責落實上級醫(yī)師診療意見。（三）查房周期。高級醫(yī)師。每周至少查房2次，對急危重患者隨時查房，并審核住院醫(yī)師記錄。中級醫(yī)師。每周至少查房3次，對急危重患者隨時查房，并審核住院醫(yī)師記錄。初級醫(yī)師。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房次，對急危重患者隨時查房，并記錄。其他要求。（1）手術(shù)患者。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房，并記錄。（2）新入院患者。初級醫(yī)師在24小時內(nèi)完成查房；中級醫(yī)師在48小時內(nèi)完成查房，高級醫(yī)師在72小時內(nèi)完成查房；對急危重患者：各級醫(yī)師根據(jù)病情需要，隨時查房。（四）查房內(nèi)容。高級醫(yī)師。（1）進行疑難病例診斷、治療；審核新入院、急危重患者診療計劃；（2）決定重大手術(shù)、特殊檢查治療；（3）核查診療質(zhì)量；檢查醫(yī)囑、病歷等醫(yī)療文書；（4）指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療活動， 重點幫助中級醫(yī)師解決診療難題；（5）決定患者出院、轉(zhuǎn)院等；（6）在查房中為下級醫(yī)師及規(guī)培、進修、實習人員示范帶教。中級醫(yī)師。（1）對經(jīng)管患者進行系統(tǒng)查房，對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的患者進行重點檢查；（2）聽取住院醫(yī)師及護士的匯報；（3）對下級醫(yī)師的病歷進行檢查， 及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)改進；（4）檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解治療效果；（5）傾聽患方陳述，了解患者病情變化并征求對診療、生活等建議；對需出院、轉(zhuǎn)院患者進行判定并及時上報上級醫(yī)師或科主任；（6）通過查房帶教下級醫(yī)師及規(guī)培、進修、實習人員。初級醫(yī)師。（1）及時整理、分析各種檢查報告，提出進一步檢查和治療意見并記錄；（2）開寫醫(yī)囑并督促規(guī)范執(zhí)行；（3）主動征求患者對診療、生活等方面的意見；（4）如實、全面記錄上級醫(yī)師的診療意見；（5）重點巡視急危重、疑難、新入院、診斷未明確患者及手術(shù)后患者，同時有計劃地巡視一般患者，并記錄。（五）其他事項。查房準備。初級醫(yī)師應(yīng)做好病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等準備工作，特殊情況及時請示上級醫(yī)師。站位規(guī)定。高級醫(yī)師站立于患者右側(cè)，中級醫(yī)師站立于高級醫(yī)師右側(cè)，初級醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與高級醫(yī)師相對；護理人員站立于床尾，其余相關(guān)人員站于周圍。查房程序。初級醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果、診療情況及需要解決的問題，中級醫(yī)師補充病情、診療情況說明，高級醫(yī)師確定診療方案。感控要求。查房前后應(yīng)嚴格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《三級查房制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展三級查房相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《三級查房制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《三級查房制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《三級查房制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。（七）原則上三級查房分組及人員組合由科主任負責。對采用專業(yè)類別相同或相近專業(yè)組/科室合并或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科進行三級查房的由醫(yī)務(wù)部門確定。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護理、質(zhì)量管理等部門。第三項 會診制度一、主要內(nèi)容（一）會診前提?；颊咚技膊儆趫?zhí)業(yè)范圍之外， 需轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療的；患者患本科疾病并伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時治療的； 患者住院超過72小時，尚未明確診斷或治療無效的。（二）機構(gòu)內(nèi)會診。普通會診。由主治及以上醫(yī)師或三級查房中的中級及以上醫(yī)師提出，原則上會診醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師或由醫(yī)療機構(gòu)認定。普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。急會診。急會診的請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但必須為在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師，急會診應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到位。多學(xué)科會診。需要進行多學(xué)科會診的，由醫(yī)務(wù)部門負責組織。（三）機構(gòu)外會診。前往或邀請機構(gòu)外會診的，參照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。（四）遠程會診。開展遠程會診的按照《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《會診制度》及會診醫(yī)師資格準入等配套制度和工作流程。（二）要組織開展會診相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《會診制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《會診制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《會診制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。（七）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的會診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話等其他形式進行會診。（八）按照《病歷書寫基本規(guī)范》認真書寫會診記錄。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護理等部門。第四項 分級護理制度一、主要內(nèi)容（一）護理級別。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為特級護理及一、二、三級護理；護理人員按醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在患者一覽表及床頭卡上作相應(yīng)標記。特級護理。適用于維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者。一級護理。適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。二級護理。適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于恢復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。三級護理。適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無須依賴的患者。（二）分級護理要點。特級護理。嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，實施安全措施；保持患者舒適和功能體位；實施床旁交接班。一級護理。每小時巡視患者一次，觀察病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理， 實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護理。每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護理。每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）患者病情和（或）自理能力評估。1.住院患者病情由主治醫(yī)師進行評定，分為危重 /搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時評定?；颊咦岳砟芰Σ捎弥笖?shù)評定量表對日常生活活動，包括進食等10個項目進行評定（見表4-1），將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表4-2）?；颊咝氯朐?、出院、手術(shù)當天、術(shù)后第一天時，護士需對患者進行自理能力評分，當出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。表4-1指數(shù)（）評定量表序號項目完全需部分需極大完全獨立幫助幫助依賴1進食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-指數(shù)分： 分注：1.根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上畫√。引自431-2013《護理分級》。表4-2自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護注：引自431-2013 《分級護理》。（四）護理級別標識。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確護理級別標識，需在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)?；颊咦o理級別出現(xiàn)變化時，需同步調(diào)整護理級別標識。建議用顏色來表達護理級別，包括但不限于以下幾種：特級護理一般用紅色標記，一級護理用粉紅色標記，二級護理用藍色標記，三級護理用綠色標記或不做任何標記。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《分級護理制度》及配套制度和工作流程。（二）要組織開展分級護理相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《分級護理》全員知曉。（四）職能部門定期對《分級護理》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《分級護理》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各護理單元；（二）監(jiān)管部門：護理、質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)等部門。第五項 值班和交接班制度一、主要內(nèi)容（一）建立值班和交接班制度。醫(yī)療機構(gòu)各臨床、醫(yī)技以及運行服務(wù)保障部門，根據(jù)需要建立本部門的值班及交接班制度，并保障醫(yī)療機構(gòu)正常運行。（二）建立總值班制度。醫(yī)療機構(gòu)建立總值班制度，負責非工作時間內(nèi)的重大搶救、應(yīng)急事務(wù)的組織協(xié)調(diào)工作。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班，并實行總值班查房制度。所有總值班人員需經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。（三）明確崗位職責。醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責，值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，所有與患者診療相關(guān)的崗位均應(yīng)設(shè)值班人員，并明確值班時段。（四）排班值班。部門負責人分別負責本部門排班，并審核簽字。醫(yī)師門診排班報門診部，節(jié)假日排班表報相關(guān)職能部門。各臨床科室設(shè)一、二、三線值班人員。一線值班由具有初級及初級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師擔任；二線班值班醫(yī)師原則上由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，特殊情況可由高年資主治醫(yī)師擔任；三線值班由副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師擔任。值班護士由護士及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員擔任，護理值班按護理部相關(guān)規(guī)定進行。急診科、病區(qū)醫(yī)護人員實行全天候值班制度；醫(yī)技科室根據(jù)實際工作需要，可選擇實行彈性值班制度。并上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門批準、備案后方可執(zhí)行。一、二線醫(yī)師值班實行坐班制，值班期間必須堅守崗位，因急診手術(shù)、急會診等工作需要離開崗位時，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護士或總值班交代去向，并保持通訊暢通。三線醫(yī)師值班可在家聽班，保持通信暢通，保證隨叫隨到。值班人員必須在值班室休息，不得擅自離開。醫(yī)師出門診時間、安排擇期手術(shù)當日不得值班。醫(yī)護人員排班確定后原則上不得調(diào)換，遇特殊情況，需提前請科主任或護士長批準。（五）交接班。醫(yī)護交班重點內(nèi)容。急危重患者人數(shù)、當日手術(shù)人數(shù)和新入院患者數(shù)；新入院、手術(shù)、急危重患者及病情發(fā)生變化患者的病情、診療、護理等情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。對新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，須書面交班。當日手術(shù)和急危重患者須床旁交班。醫(yī)技科室須對疑難病例及醫(yī)療設(shè)備運行情況進行交班。交班內(nèi)容須客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出。交接班時如有疑問，應(yīng)及時核查，對發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責；接班后如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負責。及時完成交接班記錄，并由交接班人員簽字。接班者須提前到崗。接班人員未到崗時，值班人員不得離開崗位，須等待接班人員交接后方可離開。（六）值班職責。一線值班醫(yī)師崗位職責。（1）在二線醫(yī)師的指導(dǎo)和帶領(lǐng)下， 按規(guī)定完成具體的值班工作和上級醫(yī)師交代的診療工作，并做好記錄；（2）原則上負責完成非工作時間內(nèi)新入院患者的接診及一般處置，并書寫首次病程記錄；（3）完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)；（4）處置患者病情有困難時，應(yīng)及時請示二線或三線醫(yī)師；（5）一線醫(yī)師須巡查病房，在二線醫(yī)師帶領(lǐng)下重點巡查急危重和特殊患者；（6）按規(guī)定書寫值班記錄；及時應(yīng)答值班護士呼叫。二線值班醫(yī)師崗位職責。（1）具體指導(dǎo)一線值班醫(yī)師開展診療工作；（2）帶領(lǐng)一線醫(yī)師巡視本科室急危重患者；（3）掌握本科室急危重患者的病情變化，并及時采取相應(yīng)診療措施，必要時向三線醫(yī)師請示；（4）完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)及院內(nèi)外會診工作；（5）替補因工作需求離開病區(qū)的一線值班醫(yī)師；（6）審核一線醫(yī)師書寫的值班記錄。三線值班醫(yī)師崗位職責。（1）掌握本科急危重患者的病情變化，必要時帶領(lǐng)一、二線醫(yī)師對本科室急危重及特殊患者進行重點巡查；（2）指導(dǎo)一、二線醫(yī)師做好院內(nèi)急診搶救、 手術(shù)、會診等工作；現(xiàn)場指導(dǎo)疑難危重患者的診療工作， 必要時報告科主任及相關(guān)部門協(xié)助處理；（3）替補因工作需求離開病區(qū)的一、二線值班醫(yī)師；（4）檢查一、二線醫(yī)師的值班記錄。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《值班和交接班制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展值班和交接班相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《值班和交接班制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《值班和交接班制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《值班和交接班制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。（七）值班醫(yī)護人員必須是本醫(yī)療機構(gòu)的在崗在職人員，且具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)并能勝任本職崗位工作。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)部門、護理部及相關(guān)職能部門。第六項 疑難病例討論制度一、主要內(nèi)容（一）疑難病例。入院72小時不能確診或診療方案難以確定的病例。疾病在應(yīng)有明確療效周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效。非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)的患者。出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險的患者。病情復(fù)雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個學(xué)科的疑難雜癥。病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的患者。罕見病例。住院期間有醫(yī)療糾紛爭議傾向等需要討論的病例。（二）參加人員?？浦魅渭叭漆t(yī)護人員參加討論。必要時，邀請相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加；特殊情況下，醫(yī)務(wù)部門參加討論。原則上參加疑難病例討論成員中，應(yīng)當至少有2人具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超過本科室或本醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請相關(guān)科室或醫(yī)療機構(gòu)外人員參加疑難病例討論。（三）討論程序。經(jīng)治醫(yī)師負責收集病歷資料，并通知參加病例討論人員。疑難病例討論原則上由科主任主持，科主任不在院期間由其指定科室負責人主持討論；患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍，需要多學(xué)科共同參與的，或有機構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門人員主持。由經(jīng)管醫(yī)師匯報病史。依次由參加病例討論的實習規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護理、藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)人員發(fā)言，對疾病診治提出自己的觀點，明確目前診療方面存在的困難和問題。最后，由主持人進行匯總分析，確定診療計劃。（四）記錄內(nèi)容。患者基本信息、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷等相關(guān)信息。病例討論時間、地點、主持人、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、病史摘要、各級人員發(fā)言要點、討論結(jié)論（主要指后續(xù)診療方案）、記錄人等。上述內(nèi)容記錄于醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一制定的《疑難病例討論記錄》。形成一致性結(jié)論，記入病歷。參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《疑難病例討論制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展疑難病例討論相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《疑難病例討論制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《疑難病例討論制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《疑難病例討論制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護理等部門。第七項 急危重患者搶救制度一、主要內(nèi)容（一）急危重患者?；颊呒毙云鸩?，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命?；颊呒毙云鸩。\斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病?；颊呱w征不穩(wěn)定并有惡化傾向。出現(xiàn)檢驗或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者?；颊叱霈F(xiàn)其他預(yù)計可能出現(xiàn)嚴重后果，必須緊急處置的病情。（二）搶救資源。搶救人員。所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識和基本搶救操作技能（包括但不限于包括心肺復(fù)蘇等），具備獨立搶救能力，并注意培養(yǎng)?？茡尵热藛T（包括心包穿刺術(shù)、氣道開放技術(shù)、動 /靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機使用等），有條件時建立應(yīng)急醫(yī)療分隊，緊急狀態(tài)時能立即到位、開展搶救。搶救藥品。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時需要在極短時間內(nèi)應(yīng)用的藥物進行配備， 可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。搶救設(shè)備。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)常見危急重癥疾病搶救時需要配備的設(shè)備進行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡易呼吸器、除顫設(shè)備、心電圖機、心電監(jiān)護儀、負壓吸引設(shè)備、心肺支持設(shè)備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設(shè)備等。臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有機制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉搶救設(shè)備缺乏或故障時替代設(shè)備的調(diào)配流程。搶救藥品種類和數(shù)量能滿足本區(qū)域常見的急危重癥患者搶救需要；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救用藥使用流程、補藥流程和應(yīng)急預(yù)案。（三）資源調(diào)配。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進行合理配置。當相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿足本區(qū)域臨時搶救所需時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進行演練。緊急調(diào)配機制包括但不限于以下幾項：有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊（人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能）；有搶救用藥保障制度；有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定期演練；有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機制；有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費等）責任明確。（四）綠色通道。綠色通道是指醫(yī)療機構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。綠色通道救治患者的理念：以患者為中心，對急、危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運”及“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有各部門間的協(xié)作機制，職責任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)。進入綠色通道的患者或機制包括但不限于以下內(nèi)容：（1）病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點病種（包括但不限于，嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治；（2）流程綠色通道：如院前、分診、就診、會診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、檢驗、影像學(xué)檢查、收治入院、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機制，突發(fā)應(yīng)急事件處理流程；（3）財務(wù)綠色通道，先搶救后付費制度；（4）綠色通道標識。（五）轉(zhuǎn)診服務(wù)。轉(zhuǎn)運前，應(yīng)完成患者評估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運方式。轉(zhuǎn)運途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)運可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運機構(gòu)來完成。轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。有與相關(guān)合作醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機制。（六）搶救原則。在搶救急危重患者時，必須規(guī)范執(zhí)行搶救流程和預(yù)案。搶救工作要及時、有效、準確、無誤。（七）組織分工。急危重患者搶救原則上由科主任主持?？浦魅尾辉趫鰰r，由現(xiàn)場專業(yè)技術(shù)職務(wù)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。特殊患者或需多學(xué)科協(xié)同搶救的，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加搶救，必要時報告醫(yī)務(wù)部門、護理部或分管院長。根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責組織搶救，如落實救治科室存在爭議，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)確認。（八）醫(yī)囑執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑。（九）搶救記錄。搶救患者時原則上應(yīng)邊搶救邊記錄。因搶救急?；颊?，未能及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時記錄。搶救記錄要完整、準確、無誤、及時，時間精確到分鐘。搶救患者時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與患方進行充分溝通，履行知情告知相關(guān)手續(xù)。必要時下達病危通知書。病危通知書一式三份，分別交患方、醫(yī)務(wù)部門各一份，另外一份病歷存檔。（十）其他事項。所有使用后的藥品安瓿，需經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救結(jié)束后，要及時清理、核查、消毒、補充各種搶救器材及藥品，并物歸原處，完善記錄。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《急危重患者搶救制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展急危重患者搶救相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《急危重患者搶救制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《急危重患者搶救制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《急危重患者搶救制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室及藥學(xué)處、醫(yī)學(xué)工程處；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護理、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程等部門。第八項 術(shù)前討論制度一、主要內(nèi)容（一）術(shù)前討論病例。除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有需實施手術(shù)的病例均需進行術(shù)前討論。（二）住院術(shù)前討論范圍。術(shù)前討論范圍包括：手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論、多學(xué)科聯(lián)合討論。臨床科室根據(jù)本科室開展的手術(shù)項目及級別確定本科室術(shù)前討論范圍。臨床科室根據(jù)手術(shù)分級目錄、科室人員（醫(yī)療團隊）配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實施。新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風險手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當納入全科討論范圍。（三）日間手術(shù)術(shù)前討論。因日間手術(shù)患者即住院患者，應(yīng)按照住院手術(shù)患者進行術(shù)前討論。建議按照手術(shù)組討論或醫(yī)師團隊討論形式進行。（四）門診手術(shù)術(shù)前討論。由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同討論。原則上在門診病歷記錄適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項等內(nèi)容。（五）術(shù)前討論原則。手術(shù)醫(yī)師必須參加術(shù)前討論。全科討論由科主任或其授權(quán)的最高級別醫(yī)師主持，全科醫(yī)護人員參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或可能發(fā)生手術(shù)合并癥的，邀請相關(guān)科室和職能部門參加，或事先完成相關(guān)科室的會診。疑難、高危、致殘、特殊手術(shù)及新技術(shù)和新項目手術(shù)、外請專家開展手術(shù)均須報醫(yī)務(wù)部門批準， 由醫(yī)務(wù)部門主持術(shù)前討論， 相關(guān)科室人員參加。（六）術(shù)前討論內(nèi)容。術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項：患者術(shù)前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌癥、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風險評估；術(shù)中、術(shù)后注意事項，可能出現(xiàn)的風險及應(yīng)對措施；術(shù)中可能出現(xiàn)的手術(shù)方式、手術(shù)范圍、麻醉方式改變。術(shù)前準備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護理具體要求。麻醉方式與麻醉風險等。（七）其他事項。各級醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)言，表達自己的意見和建議，科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。各級醫(yī)師須遵守術(shù)前討論確定的治療方案，不得擅自更改。術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前討論完成后，由經(jīng)治醫(yī)師將術(shù)前討論結(jié)論記入病歷。術(shù)中因需要改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍或改變麻醉方式時，應(yīng)進行現(xiàn)場討論，必要時請示科主任，并與患者家屬進行充分溝通，履行知情同意告知手續(xù)后方可進行。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《術(shù)前討論制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展術(shù)前討論相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《術(shù)前討論制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《術(shù)前討論制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《術(shù)前討論制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)部門。第九項 死亡病例討論制度一、主要內(nèi)容（一）討論對象。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有的死亡患者。（二）討論時限。死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。本制度所指“1周內(nèi)”是指5個工作日內(nèi)。（三）參加人員。科主任及全科醫(yī)護人員參加。必要時邀請醫(yī)務(wù)部門和相關(guān)科室參加。（四）討論程序。死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡后一周內(nèi)因故均不在崗，則由其向醫(yī)務(wù)部門申請指定并經(jīng)同意后由本科室副主任主持，接受了多學(xué)科診治的死亡患者需要進行多學(xué)科討論，則由醫(yī)務(wù)部門負責人主持。由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史，診治、搶救經(jīng)過，死亡原因、死亡診斷等。依次由參加病例討論的實習規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護理、藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)人員發(fā)言，提出自己的觀點，明確死亡原因、死亡診斷。最后，由主持人進行匯總分析，明確結(jié)論。（五）記錄內(nèi)容?；颊咝彰?、性別、年齡、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷、死亡時間、死亡診斷等相關(guān)信息。病例討論時間、地點，主持人，參加者及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，病史摘要，各級人員發(fā)言，總結(jié)意見，記錄者等。上述內(nèi)容記錄于醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一制定的《死亡病例討論記錄》，主持人審核并簽字；形成一致性結(jié)論摘要記入病歷中。參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《死亡病例討論制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展死亡病例討論相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《死亡病例討論制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《死亡病例討論制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《死亡病例討論制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護理等部門。第十項 查對制度一、主要內(nèi)容（一）醫(yī)囑查對。開具醫(yī)囑時，應(yīng)查對患者姓名、性別、住院號等。應(yīng)班班查對醫(yī)囑。夜班查對當日醫(yī)囑；總查對由護士長組織，每周1次。其內(nèi)容包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等）。查對、處理醫(yī)囑者，須簽全名。對轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后，方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑并簽名（不超過6小時）。查對時有疑問的醫(yī)囑，必須與醫(yī)師核對無誤后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液、處置查對。必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。八對：對住院號（門診號）、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。至少同時使用兩種患者身份信息（如身份證號、姓名、住院號、出生年月等）確認患者身份，禁止將房間號或床號作為識別依據(jù)。對新生兒及意識不清、語言交流障礙等無法陳述姓名的患者，由陪同人員陳述患者身份信息，并及時佩戴腕帶。對無法陳述姓名且無人陪伴的患者，可臨時采取其他方式標記其身份（如無名氏+性別+來院時間等），并佩戴腕帶，由雙人查對確認。清點藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物；有效期和批號有無超期。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后，方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用特殊管理藥品及高警示藥品時，應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定，經(jīng)過雙人核對，特殊時間段，本崗位僅有一人時，采用單人雙次復(fù)核查對和兩次簽字。用后保留空瓶及時交回藥房。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下空瓶，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。（三）輸血查對。交叉配血查對。（1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的出生年月、姓名、性別、住院號。（2）抽血時要有2名護士（只有1名護士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助），1人抽血，1人核對，核對無誤后方可執(zhí)行。（3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上粘貼寫有科室、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。（4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師重新核對，確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。（5）血液標本按要求抽足血量，不得從正在補液肢體的靜脈中抽取。（6）血型鑒定和交叉配血試驗， 2人工作時要“雙查雙簽”，1人工作時要重做 1次。逐步推廣使用條形碼進行核對。取血查對。（1）輸血科應(yīng)對血袋包裝核查：血站名稱及其許可證號；獻血者姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。（2）取血者應(yīng)與發(fā)血者共同查對：患者姓名、性別、住院號、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符；血液效期及外觀。（3）血袋須放入專用容器內(nèi)取回。（4）血液自血庫取出后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取出后半小時內(nèi)開始輸注，4小時內(nèi)輸完。輸血過程查對。（1）輸血前查對。須由2名醫(yī)護人員核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致；嚴格執(zhí)行“三查八對”：三查，即查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對，即對出生年月、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項內(nèi)容；讓患方陳述患者姓名及血型，確認無誤；核對交叉配血報告單：患者出生年月、姓名、住院號、血型、血量；供血者的姓名、編號、血型；供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符；檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用；所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。（2）輸血時查對。須由2名醫(yī)護人員攜帶病歷及交叉配血單到患者床旁核對床號、腕帶，詢問患者姓名、血型；查對按輸血規(guī)范使用生理鹽水沖洗輸血器。（3）輸血后查對。醫(yī)囑；患者出生年月、姓名、血型、配血報告單；血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期；確認無誤后于輸血記錄單上簽名。（4）查對血袋條形碼是否粘貼于交叉配血報告單， 入病歷保存。（5）查血袋是否冷藏保存 24小時。（四）營養(yǎng)膳食查對。每日查對醫(yī)囑后，以飲食護理單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對飲食種類。發(fā)放飲食前，應(yīng)準確核對患者身份，查對飲食單與飲食種類是否相符。開餐前在患者床頭查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。查對禁食患者的飲食單及床尾禁食標識，并告知患方禁食的原因和時限。對限制飲食的患者，醫(yī)護人員需查驗外來食物。（五）無菌物品查對。消毒供應(yīng)中心。（1）收回器械及待消包時，應(yīng)查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量完好程度及清潔處理情況；（2）對一次性使用無菌物品，應(yīng)查對每批檢驗報告單，并進行抽樣檢查；（3）查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈；（4）包裝準備器械、敷料包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度及清潔度；（5）進行器械、敷料滅菌前，應(yīng)查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求；（6）器械、敷料消毒滅菌完畢，查驗化學(xué)指示卡是否達標，包外標簽內(nèi)容是否齊全完整、有無濕包，置入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測，并分類放置；（7）發(fā)放各類無菌用品時，查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性；（8）發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。使用科室。（1）指定專人負責無菌物品的領(lǐng)取、保管；（2）定期清點，分類保管，及時檢查；（3）產(chǎn)品外包裝嚴密、清潔、干燥，無菌物品無潮濕、霉變、過期；（4）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識；（5）對過期、不潔、潮濕、包裝破損及未達滅菌效果等物品，一律禁止使用；（6）已開啟的滅菌物品，使用時核查開啟時間、物品質(zhì)量及包裝是否平密、有無污染。（六）檢驗標本查對。采集標本時，查對患者科別、住院號（門診號）、姓名、檢驗?zāi)康?。各種血標本注入容器前，須再次查對標簽上的各項內(nèi)容。收集標本時，查對患者科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。檢驗后，查對項目、結(jié)果。發(fā)報告時，查對送達科室。（七）病理查對。接收檢查申請單時要核查申請單填寫是否齊全，臨床診斷及檢查目的是否清楚。標本接收和取材時要核對申請單號碼與標本號碼是否一致、標本號碼與病理編碼是否唯一。取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時要核對數(shù)量，出片時要核對切片數(shù)量及號碼是否正確。切片觀察和出具報告時要核對患者姓名、病區(qū)、病床號、住院號、送檢材料和部位是否與申請單一致。外借病理切片時要再次核對患者姓名，病歷號和病理診斷是否正確。還片時要核對會診意見是否與原診斷一致并做好記錄。（八）醫(yī)學(xué)影像查對。檢查時，查對患者科別、病房、姓名、年齡、住院號（門診號）、片號、部位、目的等。治療時，查對患者科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應(yīng)查對患者造影劑過敏試驗結(jié)果。發(fā)報告時，查對送達科室。（九）藥劑調(diào)配查對。調(diào)劑處方或醫(yī)囑時，藥劑人員應(yīng)逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整。嚴格落實“四查十對”，查處方或醫(yī)囑，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。對處方或醫(yī)囑所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌、用藥錯誤或者超劑量的處方，應(yīng)當拒絕調(diào)配，及時告知醫(yī)師；必要時，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。藥師須對處方或醫(yī)囑用藥適宜性進行審核。（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；選用劑型與給藥途徑；重復(fù)給藥；藥物相互作用和配伍禁忌；其他不適宜用藥。發(fā)藥查對。藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；藥品有無變質(zhì)，是否超過效期；患者姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（十）理療針灸查對。各種治療時，查對患者科別、病房、姓名、住院號（門診號）、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（十一）特殊檢查（心電圖、腦電圖、超聲波等）查對。檢查時，查對患者科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對患者姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時，查對送達科室。（十二）其他工作查對?；颊呷氤鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、麻醉、搶救、介入、血液透析、自備藥品使用及制劑、靜脈用藥配制、麻醉精神藥品管理。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《查對制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展查對相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《查對制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《查對制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《查對制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)部門、護理部、藥學(xué)處等相關(guān)部門。第十一項 手術(shù)安全核查制度一、主要內(nèi)容（一）參加人員。實施手術(shù)安全核查須由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士三方參加。（二）核查內(nèi)容及流程。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時手術(shù)護士對照病歷逐項核對并回答。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。三方核對者確認后簽字。當核對者為非本機構(gòu)醫(yī)師時，應(yīng)當由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認，并將手術(shù)安全核查表的入病歷。（三）其他事項。手術(shù)安全核對必須按照規(guī)定步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負責核對實施。臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科手術(shù)安全核查第一責任人。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《手術(shù)安全核查制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展手術(shù)安全核查相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《手術(shù)安全核查制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《手術(shù)安全核查制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各手術(shù)科室、手術(shù)麻醉科；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)學(xué)工程等部門。第十二項 手術(shù)分級管理制度一、主要內(nèi)容（一）手術(shù)分級。根據(jù)手術(shù)的風險性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：風險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：有一定風險，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：手術(shù)風險較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：手術(shù)風險高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。（二）考量指標。手術(shù)分級主要從技術(shù)難度、手術(shù)過程和手術(shù)風險等相關(guān)指標進行考量，具體包括但不限于以下內(nèi)容：技術(shù)難度相關(guān)指標：手術(shù)復(fù)雜程度、對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)要求、手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等。手術(shù)過程相關(guān)指標：手術(shù)時長、麻醉時長等。手術(shù)風險相關(guān)指標：手術(shù)死亡率、圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率等。（三）管理要點。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對本機構(gòu)開展的每一種手術(shù)進行授權(quán)管理，而不是僅僅按照手術(shù)分級級別對醫(yī)師進行授權(quán)。手術(shù)分級授權(quán)管理應(yīng)落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，與其資質(zhì)、能力相符。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)技能、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標、開展手術(shù)的年限，結(jié)合技術(shù)職稱以及醫(yī)師定期考核結(jié)果對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)及與授權(quán)實施動態(tài)管理。（四）限制類手術(shù)的分級管理。醫(yī)療機構(gòu)開展限制類技術(shù)項目涉及手術(shù)的，須符合相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范要求，并將其納入本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄。須明確相應(yīng)的資質(zhì)授權(quán)與人員準入要求，就該技術(shù)項目的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)進行專門管理。（五）緊急狀態(tài)下的越級手術(shù)管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立患者生命安全處于緊急狀態(tài)下的越級手術(shù)管理制度，并明確越級手術(shù)范圍。遇有急危重患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，如現(xiàn)場無相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，其他醫(yī)師可以越級開展緊急手術(shù)，但同時應(yīng)向本機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門（夜間向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班）報告。相關(guān)管理部門在接到報告后，應(yīng)立即協(xié)調(diào)有資質(zhì)的醫(yī)師前往現(xiàn)場，如手術(shù)尚未結(jié)束，由該醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對手術(shù)情況進行分析評估，并指導(dǎo)后續(xù)治療方案。（六）新技術(shù)、新項目及科研手術(shù)的分級管理。嚴格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《新技術(shù)、新項目準入制度》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（七）特殊患者手術(shù)的分級管理。特殊患者范疇。持有外國或港、澳、臺護照；特殊保健對象、著名專家學(xué)者、知名人士、各黨派負責人及本系統(tǒng)職工；器官摘除手術(shù)；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已經(jīng)或預(yù)判可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的手術(shù)； 非計劃再次手術(shù)；器官移植手術(shù)。特殊患者手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批表》，科主任簽字，報醫(yī)務(wù)部門備案，必要時需經(jīng)技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會論證后，提交分管院長或院長審批。（八）外請、外出專家手術(shù)分級管理。嚴格按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。外籍醫(yī)師在本機構(gòu)施行手術(shù)的相關(guān)手續(xù)按國家規(guī)定審批。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《手術(shù)分級管理制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展手術(shù)分級管理相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《手術(shù)分級管理制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《手術(shù)分級管理制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《手術(shù)分級管理制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。（七）醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級管理目錄。（八）醫(yī)療機構(gòu)制定《手術(shù)資質(zhì)動態(tài)授權(quán)管理制度》，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。（九）醫(yī)療機構(gòu)建立《手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案》。（十）醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師手術(shù)能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行調(diào)整。（十一）鼓勵低級別醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步開展高一級別的手術(shù)。（十二）科室根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)制度，考核評估各級醫(yī)師的手術(shù)能力，由科主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)部門備案。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、科研等部門。第十三項 新技術(shù)和新項目準入制度一、主要內(nèi)容（一）項目申報?；诟麽t(yī)療機構(gòu)功能任務(wù)及管理體制與模式存在差異，很難用一個流程要求，建議但不限于以下內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定及本機構(gòu)實際制定《新技術(shù)和新項目審批表》，明確申報流程。各科室按照下列要求申報擬開展的新技術(shù)和新項目。（1）由項目主持人填寫《新技術(shù)和新項目審批表》，經(jīng)本科室討論，科主任審核并簽署意見，報送至醫(yī)療機構(gòu)主管部門。（2）《新技術(shù)和新項目審批表》中應(yīng)認真填寫以下內(nèi)容：擬開展的新技術(shù)和新項目目前在國內(nèi)外臨床應(yīng)用基本情況及前瞻性研究；臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)證和禁忌證；詳細介紹療效判定標準、評價方法，對合理性、必要性、有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟效益進行科學(xué)預(yù)測；技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；開展項目的科室及協(xié)作部門的人員、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施條件；詳細闡述可預(yù)見的風險評估以及應(yīng)對風險的處理預(yù)案。（3）擬申報的新技術(shù)必須符合本機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。涉及多科合作開展的新技術(shù)和新項目，有主導(dǎo)科室的由主導(dǎo)科室負責組織填報《新技術(shù)和新項目準入申報表》；沒有主導(dǎo)科室的，由醫(yī)療管理部門組織討論協(xié)調(diào)，并確定主導(dǎo)科室。開展的新技術(shù)和新項目，屬于國家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的“限制類技術(shù)”目錄之中的，應(yīng)按照國家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，需要向全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息管理平臺逐例報送“限制類技術(shù)”開展情況。（二）內(nèi)容審核。醫(yī)學(xué)倫理委員會審核內(nèi)容包括但不限于：申報者的資質(zhì)；新技術(shù)和新項目符合科學(xué)性和倫理原則；被實施者可能遭受的風險、受益與預(yù)期相符；被實施者權(quán)利保護；知情同意方式。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核內(nèi)容包括但不限于：符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)；具有可行性、安全性和效益性；醫(yī)療儀器、藥品、試劑等滿足開展新技術(shù)和新項目的條件；參與人員的專業(yè)能力、職稱和項目分工、職責滿足需要；醫(yī)療技術(shù)風險防范預(yù)案或 /和醫(yī)療技術(shù)損害處置流程；對可能造成的不良后果、并發(fā)癥等的防范措施。（三）預(yù)案內(nèi)容。應(yīng)包括但不限于：技術(shù)/項目負責人，項目組成員；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)及預(yù)防措施和處置措施 （包括消除致害因素、補救措施、多科協(xié)調(diào)診治）；報告流程；技術(shù)中止的情形等。（四）管理期限。新技術(shù)和新項目管理期限是指從獲得批準開展之日起至轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項目的時間。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)新技術(shù)和新項目的難易程度、成熟度、效果觀察周期等確定觀察例數(shù)和管理期限。安全性、有效性肯定的成熟技術(shù)，如已獲國家批準的檢查、檢驗類項目，管理周期一般為半年到一年；安全性、有效性需要進一步觀察的技術(shù)，如手術(shù)類技術(shù)，應(yīng)考慮手術(shù)效果的觀察周期，管理周期一般為1～2年或更長。具體時間和例數(shù)可由申請科室提出，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核后確定。（五）動態(tài)評估。對新技術(shù)和新項目實行動態(tài)評估管理，是指醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對新技術(shù)和新項目實施情況開展評估活動。重點評估新技術(shù)和新項目的質(zhì)量安全情況和技術(shù)保證能力。首次評估應(yīng)在新技術(shù)和新項目開始使用3個月內(nèi)進行。評估間隔時間，應(yīng)根據(jù)新技術(shù)和新項目的特點和開展例數(shù)等，每3個月至半年評估一次。轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)前的評估，原則上要有兩次以上評估。根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機構(gòu)新技術(shù)和新項目的開展和監(jiān)督。對存在嚴重質(zhì)量安全問題或者不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，應(yīng)立即停止。（六）追蹤管理。全程追蹤管理是指對新技術(shù)和新項目申報、開展和使用，以及開展和使用后的療效觀察整個過程的管理。管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括申請準入管理、實施情況監(jiān)督（包括診療病例數(shù)，適應(yīng)癥掌握情況，臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況）、療效追蹤管理、中止情形管理等。（七）報告事項。開展的新技術(shù)和新項目，實行科室主任負責制，出現(xiàn)以下任意一項必須及時報告醫(yī)療管理部門。該新技術(shù)和新項目出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。因人員、設(shè)備等各種客觀因素造成新技術(shù)和新項目不能繼續(xù)開展。申請科室認為需要暫?；蛑兄勾隧椥录夹g(shù)和新項目。出現(xiàn)重大情況（致死、致殘、致醫(yī)療糾紛以及重要臟器嚴重功能損害）應(yīng)立即同步報告醫(yī)療機構(gòu)負責人。（八）項目轉(zhuǎn)化。開展時間和觀察例數(shù)達到管理要求的新技術(shù)和新項目，臨床科室可以向醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會提出轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會對技術(shù)的開展情況、療效、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況進行評估，必要時邀請外院專家參加，正式啟用過程安全、有效，可轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)后應(yīng)用新技術(shù)和新項目推廣的培訓(xùn)，確保所有應(yīng)用該新技術(shù)和新項目的人員具備同樣的實施能力，至少有一個上述管理期限的重點觀察過程，并進行專項監(jiān)督管理，以避免推廣過程中出現(xiàn)可避免的負性事件。（九）項目中止。在新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)立即停止該項新技術(shù)和新項目的臨床應(yīng)用。該項新技術(shù)和新項目被衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用。從事該項新技術(shù)和新項目主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用。發(fā)生與該項新技術(shù)和新項目直接相關(guān)的嚴重不良后果。該項新技術(shù)和新項目存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患。該項新技術(shù)和新項目存在新近發(fā)生的倫理缺陷。該項新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用效果與申請時不相符。新近證實為未經(jīng)臨床研究論證的新技術(shù)和新項目。自治區(qū)級及以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（十）總結(jié)報備。將新技術(shù)和新項目開展情況進行書面總結(jié)，上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門。醫(yī)療機構(gòu)主管部門審核項目書面總結(jié)后，提交醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。醫(yī)療機構(gòu)主管部門將上述審核結(jié)論報分管院長、院長審批，必要時報上級衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)主管部門將審批結(jié)論反饋至相關(guān)科主任及項目負責人。根據(jù)審批結(jié)論，相關(guān)科室將該新技術(shù)和新項目列為常規(guī)技術(shù)管理或終止臨床應(yīng)用。（十一）質(zhì)控要點。臨床應(yīng)用新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制要點包括但不限于以下內(nèi)容：經(jīng)批準開展的新技術(shù)和新項目，實行科室主任負責制，督促項目負責人按計劃執(zhí)行并取得預(yù)期效果，醫(yī)療管理部門履行監(jiān)管責任。實施該項新技術(shù)和新項目過程中的醫(yī)師應(yīng)向患者及其委托人告知履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見，在征得其同意并在相應(yīng)知情同意書上簽字后方可實施?？剖屹|(zhì)控小組對開展的新技術(shù)和新項目進行定期追蹤，督察項目的進展情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并督促及時采取相應(yīng)控制措施，將醫(yī)療技術(shù)風險降到最低程度。項目負責人至少每三個月將新技術(shù)和新項目的開展情況（診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等）和科室質(zhì)控小組的質(zhì)控評價意見， 由科主任報醫(yī)療管理部門，建立技術(shù)檔案。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會，應(yīng)定期或不定期對全院開展的新技術(shù)進行全程管理和評價，并將結(jié)果反饋科室。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《新技術(shù)和新項目準入制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展新技術(shù)和新項目準入相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《新技術(shù)和新項目準入制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《新技術(shù)和新項目準入制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《新技術(shù)和新項目準入制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。（七）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定《新技術(shù)和新項目目錄》，實行單列并單獨管理。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、科研、護理、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、質(zhì)量管理等部門。第十四項 危急值報告制度一、主要內(nèi)容（一）設(shè)置范圍。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)能夠出具檢查、檢驗報告的科室，應(yīng)當根據(jù)其出具的檢查、檢驗結(jié)果是否可能存在危及患者生命的狀態(tài)，梳理可能存在的危急值，包括但不限于：檢驗科、臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像科、電生理室、內(nèi)窺鏡室、血液藥物濃度檢測部門等從事各種檢查、檢驗的醫(yī)技科室，以及開展床邊檢驗項目的臨床科室。危急值報告涵蓋住院、門（急）診患者及健康體檢人群等。（二）項目閾值。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)行業(yè)指南，結(jié)合本機構(gòu)收治患者的病情特點，科學(xué)制定符合實際需要的急危值項目和閾值。由科室申請，醫(yī)務(wù)部門組織專家審核確定，并在全院范圍內(nèi)公布。根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，定期更新和完善危急值項目及閾值。（三）報告流程。醫(yī)技部門工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程包括但不限于以下環(huán)節(jié)：核實。按照本部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標準，對檢査、檢驗的各個環(huán)節(jié)進行核查。如無異常，通知臨床科室。通知。檢査、檢驗者將核實后的危急值以最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室，并可同時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師或護士工作站界面進行提醒告知。電話通知時要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯。對于門急診患者及及健康體檢人群的危急值報告，應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)實際情況，建立危急值報告的閉環(huán)流程，明確責任部門和責任人員，將危急值信息及時通知到經(jīng)治醫(yī)師和患方。無法聯(lián)系到患方時，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門報備，相關(guān)人員應(yīng)積極聯(lián)系，做好記錄。記錄。檢查、檢驗者通知臨床科室后，報告人應(yīng)將危急值患者姓名、科室、住院號（或門診號）、收樣時間、檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間（精確到分鐘）等信息記錄在《危急值報告記錄本》上，也可采用信息化手段記錄。危急值報告遵循首查負責制：即誰通知、報告，誰記錄。若通過電話向臨床科室報告危急值，電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向醫(yī)療管理部門（夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班）報告。外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在合作協(xié)議上明確危急值項目及閾值通知方式、責任部門和人員，建立閉環(huán)危急值報告流程，確保患者及時得到危急值信息， 其要求與院內(nèi)危急值報告保持一致。危急值報告記錄至少保存兩年。（四）處理流程。臨床科室在接到危急值報告后，處理流程包括但不限于以下幾項：核實信息。臨床科室接聽人核實危急值報告結(jié)果，核對患者基本信息，予以確認。記錄信息。接聽人及時將危急值患者的姓名、住院號（或門診號）、危急值項目及結(jié)果、接聽人及時間（至分鐘）等信息記錄在《危急值接獲記錄本》上，該記錄可采用信息化手段。危急值報告遵循首接負責制：即誰接收、誰記錄。報告醫(yī)師。接聽人核對后，應(yīng)立即報告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。處理患者。接報醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應(yīng)的臨床措施，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。對于經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師診察評估患者后不需立即處置的危急值，應(yīng)在當日記錄該信息，允許當日多個未處置的危急值信息合并記錄。若單項危急值與輸入的某種藥物有直接關(guān)系，該藥物目前仍在輸注中，允許護士立即停止輸注該藥物。再次復(fù)查?；颊咛幚砗髴?yīng)適時復(fù)査危急值；若是臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，接報醫(yī)師應(yīng)與醫(yī)技科室檢查、檢驗報告人共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。處理完畢后應(yīng)及時在病程記錄中予以體現(xiàn)，以實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯。危急值接獲記錄至少保存兩年。（五）特殊項目。部分疾病患者耐受程度高于其他患者，其某項檢查、檢驗結(jié)果達到設(shè)定危急值時，并不需要緊急處理，對此類患者可以制定與疾病相關(guān)的危急值。如慢性腎衰竭，接受透析的患者，其肌酐達到危急值時，不需要立即處理，醫(yī)療機構(gòu)可以設(shè)立兩個肌酐危急值閾值，一個適用于慢性腎衰竭患者，一個適用于其他患者。對于個別特殊患者，對某些檢查、檢驗項目耐受程度較高，經(jīng)科室討論后認定無需反復(fù)報告該危急值，應(yīng)及時與相關(guān)醫(yī)技科室溝通，減少不必要的報告次數(shù)。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《危急值報告制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展危急值報告相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《危急值報告制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《危急值報告制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《危急值報告制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護理等部門。第十五項 病歷管理制度一、主要內(nèi)容（一）病歷形式。紙質(zhì)病歷：是指書寫或應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如文檔、文檔等）。電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)具備符合國家相關(guān)規(guī)定、可認證修改痕跡的可靠電子簽名功能，方可無紙化保存。（二）記錄修改。病歷內(nèi)容的記錄應(yīng)規(guī)范、準確，盡量避免修改。紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。醫(yī)務(wù)人員修改住院電子病歷時，系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息?；颊叱鲈汉螅娮硬v經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡）。對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應(yīng)及時書面告知患方。（三）管理保存。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》：門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。門（急）診病歷（包括電子病歷）由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。在患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管?；颊叱鲈汉?，病案由病案管理部門按規(guī)定時限及時回收，統(tǒng)一保存、管理。對于推行電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門、急診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存?；蛞虼鏅n等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應(yīng)清楚易認、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。患者病歷的借閱、復(fù)制、封存和啟封應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。住院病歷（包括電子病歷）保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于 30年。（四）封存啟封。發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構(gòu)可以自行啟封。二、工作要求（一）醫(yī)療機構(gòu)要制定、完善本機構(gòu)《病歷管理制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開展病歷管理相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《病歷管理制度》全員知曉。（四）職能部門定期對《病歷管理制度》進行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《病歷管理制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機構(gòu)有持續(xù)改進的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：病案室、醫(yī)務(wù)、護理等部門。第十六項 抗菌藥物分級管理制度一、主要內(nèi)容（一）遵循文件。抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價等工作中需要遵循下列文件。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）?！蛾P(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）及其附件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求》。3.《關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）及其附件《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。4.《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》 （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號）。5.《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等 3個技術(shù)文件的通知》 （國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕822號）。自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄。（二）分級原則。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。非限制使用級：經(jīng)過長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)癥、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。（三）分級管理目錄。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)的情況，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生健康行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄， 制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，原則上不能低于自治區(qū)目錄標準，并報核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門備案。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)院內(nèi)抗菌譜定期調(diào)整分級目錄，調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門備案。對未納入自治區(qū)抗菌藥物分級管理目錄中的抗菌藥物，如符合國家相關(guān)規(guī)定，且有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)可采購使用，應(yīng)參照自治區(qū)抗菌藥物分級管理目錄中相應(yīng)藥物對其臨床應(yīng)用進行分級管理，并報核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門備案。（四）處方權(quán)限。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、最低級別醫(yī)師，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。上述授權(quán)均需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)并考核方可授予。授權(quán)后要進行動態(tài)評估，不適應(yīng)的要進行調(diào)整。二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期（按年度）對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。其他醫(yī)療機構(gòu)