醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第十八章抗精神失常藥

第十八章抗精神失常藥psychotropicdrugs包括(bāokuò):精神病，亦稱(chēng)精神分裂癥（抗精神病藥）

抑郁癥（抗抑郁癥藥）

躁狂癥（抗躁狂癥藥）

焦慮癥（抗焦慮癥藥、苯二氮卓類(lèi)藥治療）

精神失常：是由多種原因引起的精神活動(dòng)障礙的一類(lèi)(yīlèi)疾病第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)抗精神病藥antipsychoticdrugs精神病又稱(chēng)精神分裂癥，主要表現(xiàn)病人的思維、情感、行為發(fā)生(fāshēng)異常，所謂“分裂”即病人的精神活動(dòng)和行為與客觀現(xiàn)實(shí)相脫離為主要特征。分為兩型：Ⅰ型：以陽(yáng)性癥狀（思維障礙、激越、幻覺(jué)、妄想等）為主Ⅱ型：以陰性狀癥（情感淡漠、主動(dòng)性缺乏、疏遠(yuǎn)社會(huì)、語(yǔ)言和活力↓等）為主。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件按其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為(fēnwéi):1．吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪2．硫雜蒽類(lèi)：泰爾登3．丁酰苯類(lèi)：氟哌啶醇4．其他：五氟利多本章述及藥物大多對(duì)Ⅰ型治療效果好，對(duì)Ⅱ型則效果較差甚至無(wú)效。

第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件[抗精神病作用(zuòyòng)機(jī)制]1.阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)DA受體對(duì)精神分裂癥病因提出很多假說(shuō)：

1）腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損；2）GABA神經(jīng)元的退變；3）NA功能不足和DA神經(jīng)元功能亢進(jìn)；4）新近提出的興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下等。迄今為止，只有(zhǐyǒu)腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說(shuō)比較成熟，得到認(rèn)可。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件多巴胺(dopamine，DA)理論：腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能(gōngnéng)亢進(jìn)與精神分裂癥有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DA能神經(jīng)通路：①中腦—皮質(zhì)通路，與精神活動(dòng)有關(guān)。②中腦-邊緣系統(tǒng)通路，與情緒、精神活動(dòng)、本能活動(dòng)有關(guān)。藥物的抗精神病作用與阻斷以上二條通路的DA受體有關(guān)。③黑質(zhì)—紋狀體通路，參與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)，與抗精神病藥的錐體外系不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。④結(jié)節(jié)—漏斗通路，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，與抗精神病藥引起體重增加、泌乳等有關(guān)。

第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件腦內(nèi)DA受體及其亞型

已證實(shí)(zhèngshí)腦內(nèi)存在5種DA亞型受體（D1、D2、D3、D4、D5）D1樣受體（D1—like

receptors）——D1、D5亞型D2樣受體（D2—likereceptors）——D2、D3、D4亞型中腦邊緣系統(tǒng)、中腦皮質(zhì)通路主要存在(cúnzài)D2樣受體，是精神藥理學(xué)研究的重點(diǎn)。精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀(妄想、幻覺(jué)、思維紊亂等)與D2受體密度增高或功能異常有關(guān)，目前應(yīng)用的抗精神病藥，都有拮抗D2受體的作用。經(jīng)典抗精神分裂癥藥(如氯丙嗪)主要阻斷D2受體。其對(duì)患者的陽(yáng)性癥狀有改善作用，但對(duì)陰性癥狀無(wú)改善，甚至還可加重患者認(rèn)知功能的損害，且錐體外系不良反應(yīng)明顯。值得注意的是D4亞型受體特異性地存在這兩個(gè)DA通路，目前(mùqián)僅發(fā)現(xiàn)氯氮平對(duì)其具有高親和力，這是十分富有意義的發(fā)現(xiàn)。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件2.阻斷5-HT受體1）DA能神經(jīng)與5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)之間存在某些密切聯(lián)系，5-HT對(duì)DA功能可能具有調(diào)節(jié)作用。2）阻斷5-HT2受體能明顯改善精神分裂癥的陰性癥狀。3）以氯氮平為代表的非經(jīng)典抗精神病藥，為混合性5-HT2／D4拮抗劑，不僅對(duì)患者的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀有改善作用(zuòyòng)，還可部分抵消D2受體阻斷所致的錐體外系反應(yīng)，使精神分裂癥的藥物治療水平大為提高。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件一、吩噻嗪類(lèi)（phenothiazines）分類(lèi)：根據(jù)其側(cè)鏈基團(tuán)分為:

二甲胺類(lèi)(氯丙嗪)哌嗪類(lèi)（奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪）哌啶類(lèi)（硫利達(dá)嗪）?？咕癫∽饔茫哼哙侯?lèi)>二甲胺類(lèi)>哌啶類(lèi)。

目前(mùqián)國(guó)內(nèi)臨床常用的有氯丙嗪、氟奮乃靜及三氟拉嗪等，以氯丙嗪應(yīng)用最廣。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件

氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine）又稱(chēng)冬眠靈（wintermin）【體內(nèi)過(guò)程】1.口服或肌注均易吸收，但食物、抗膽堿藥影響其吸收，F(xiàn)差異大，劑量個(gè)體化（相差10倍）。2.im吸收快，F(xiàn)是口服3-4倍，刺激性大，深部im。3.在肝代謝，由腎排。老年(lǎonián)患者減量?！舅幚碜饔眉皺C(jī)制(jīzhì)】1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)（1）抗精神病作用第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件

作用特點(diǎn)：①正常人一次口服氯丙嗪100mg后，出現(xiàn)安定、鎮(zhèn)靜、感情淡漠和對(duì)周?chē)?zhōuwéi)事物少起反應(yīng)，在安靜環(huán)境中易誘導(dǎo)入睡。②精神病患者服用(fúyònɡ)后，可迅速控制興奮躁動(dòng)癥狀。繼續(xù)用藥，可使幻覺(jué)、妄想、躁狂及精神運(yùn)動(dòng)性興奮逐漸消失，理智恢復(fù)，情緒安定，生活自理。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件機(jī)制：

1.阻斷中腦-邊緣和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體（發(fā)揮(fāhuī)治療作用）。2.阻斷黑質(zhì)—紋狀體以及結(jié)節(jié)—漏斗通路通路的D2樣受體（引起錐體外系副作用和內(nèi)分泌改變）第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件黑質(zhì)(hēizhì)紋狀體通路中腦(zhōngnǎo)大腦皮層通路結(jié)節(jié)漏斗(lòudǒu)通路中腦邊緣葉通路第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件(2)鎮(zhèn)吐作用：氯丙嗪有較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用小劑量：抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ,阻斷D2）大劑量：直接抑制嘔吐中樞但不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐（如暈動(dòng)癥），對(duì)頑固性呃逆(ènì)（呃逆中樞在CTZ附近）有效。(3)對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈（發(fā)熱體溫和正常體溫）；其降溫(jiàngwēn)作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件2．對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用無(wú)治療意義，主要表現(xiàn)副反應(yīng)。

抗α受體——體位性低血壓抗M受體——引起口干、便秘(biànmì)、視力模糊等副作用3．對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響（抑制結(jié)節(jié)—漏斗通路D2受體）

⑴催乳素抑制因子釋放↓—催乳素分泌↑,乳房

腫大、泌乳，乳癌禁用。

⑵促性腺激素釋放↓—排卵延遲，閉經(jīng)。

⑶生長(zhǎng)激素↓—生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（兒童不用(bùyòng)），

治療巨人癥。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】1、精神分裂癥⑴主要治療I型精神分裂癥，首選，用藥6w-6m顯效，不根治，長(zhǎng)期(chángqī)服藥。II型無(wú)效。⑵其他精神病：解除躁狂，妄想。2、嘔吐(ǒutù)和頑固性呃逆①用于藥物、多種疾病、妊娠等嘔吐②頑固性呃逆③刺激前庭嘔吐（暈車(chē)、暈船等）無(wú)效第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件3、低溫(dīwēn)麻醉與人工冬眠氯丙嗪加物理(wùlǐ)降溫（冰袋、冰浴）可用于低溫麻醉。氯丙嗪+異丙嗪+度冷丁——冬眠合劑。

可使患者深睡，體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，增強(qiáng)患者對(duì)缺O(jiān)2的耐受力，降低機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)性(“人工冬眠”)。用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱、甲狀腺危象及低溫(dīwēn)麻醉等的輔助治療。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件【不良反應(yīng)】1、一般反應(yīng)中樞抑制癥狀；M受體阻斷癥狀；α受體阻斷癥狀；眼壓升高，青光眼禁用。局部刺激性較強(qiáng)，可用深部肌注；靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。為防止體位性低血壓，應(yīng)臥床(wòchuánɡ)休息1~2h。2、錐體外系反應(yīng)（30%）①帕金森綜合癥（Parkinsoism）：表情(biǎoqíng)呆板，肌張力增高，動(dòng)作遲緩，肌肉震顫、流涎等；第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件②靜坐(jìngzuò)不能（akathisia)：1w發(fā)生，坐立不安，反復(fù)徘徊（強(qiáng)迫癥狀）。③急性肌張力障礙（acutedystonia)：多出現(xiàn)用藥后1~5d。表現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙等。機(jī)制：氯丙嗪阻斷黑質(zhì)—紋狀體D2樣受體所致；可用中樞(zhōngshū)抗膽堿藥緩解（安坦）。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件部分患者長(zhǎng)期用藥后還可引起一種特殊而持久的運(yùn)動(dòng)障礙——遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinsia)，表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥：吸吮、舔舌、咀嚼不自主刻板運(yùn)動(dòng)及四肢的舞蹈樣動(dòng)作(dòngzuò)，停藥亦難消失，抗膽堿藥非但無(wú)效，反使癥狀加重，認(rèn)為是D2受體長(zhǎng)期被阻斷受體數(shù)目或敏感性增加所致。氯氮平可緩解之。3、精神異常：應(yīng)與原有疾病(jíbìng)鑒別，一旦發(fā)生立即減量或停藥。4、驚厥與癲癇：有病史(bìnɡshǐ)者慎用，必要時(shí)加抗癲癇藥。5、過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)皮疹、皮炎、光敏性皮炎。少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細(xì)胞減少，溶血性貧血及再障等，應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件6、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)長(zhǎng)期用藥可致內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，如乳腺增大(zēnɡdà)、泌乳、閉經(jīng)、抑制兒童生長(zhǎng)等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。7、急性(jíxìng)中毒

1-2g可→昏睡、低血壓、休克。應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件【藥物(yàowù)相互作用及禁忌證】1.氯丙嗪可增強(qiáng)其他中樞抑制(yìzhì)藥作用，聯(lián)合使用時(shí)注意調(diào)整劑量。特別與嗎啡、杜冷丁合用時(shí)注意呼吸抑制(yìzhì)和血壓降低的問(wèn)題。2.抑制(yìzhì)DA受體激動(dòng)藥、左旋多巴的作用。3.與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。禁忌證：癲癇及驚厥史者、青光眼、乳腺增生癥和乳腺癌患者禁用；冠心病患者慎用。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件其它吩噻嗪類(lèi)奮乃靜：治療慢性﹥氯丙嗪，心血管、肝、造血系統(tǒng)副作用少。氟奮乃靜、三氟拉嗪鎮(zhèn)靜弱，有興奮激活作用(zuòyòng)，抗幻覺(jué)妄想，能改善退縮、情感淡漠。適用于偏執(zhí)型和慢性。硫利達(dá)嗪抗幻覺(jué)妄想<氯丙嗪，錐體外系副作用少見(jiàn)，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。

第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件

二、硫雜蒽類(lèi)(thioxanthenes)泰爾登(tardan)又名氯丙硫蒽(chlorprothixene)

作用(zuòyòng)：抗分裂癥、抗幻覺(jué)、妄想<氯丙嗪；鎮(zhèn)靜強(qiáng)，調(diào)整情緒，控制焦慮、抑郁>氯丙嗪。

抗膽堿與抗腎上腺素作用較弱，不良反應(yīng)輕，錐體外系癥狀少。應(yīng)用：用于伴焦慮或抑郁的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥、更年期抑郁癥等。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件三、丁酰苯類(lèi)(butyrophenones)氟哌啶醇(haloperidol)阻斷D2樣受體強(qiáng)，是氯丙嗪30倍1.有很強(qiáng)的抗精神病作用，抗躁狂、幻覺(jué)、妄想強(qiáng)，療效顯著，常用于治療以興奮、幻覺(jué)、妄想為主的精神分裂癥和躁狂癥。2.

鎮(zhèn)吐較強(qiáng)。3.

錐體外系反應(yīng)(fǎnyìng)強(qiáng)、多見(jiàn)，高達(dá)80%。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件氟哌利多（droperidol）作用特點(diǎn)：作用與氟哌啶醇基本相似。臨床主要用于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)：與芬太尼配合使用，使病人處于一種特殊的麻醉狀態(tài)：痛覺(jué)消失、精神恍惚，對(duì)環(huán)境淡漠，被稱(chēng)為(chēnɡwéi)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)。作為一種外科麻醉，可以進(jìn)行小的手術(shù)（如燒傷清創(chuàng)、窺鏡檢查、造影等），其特點(diǎn)是集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)吐、抗休克作用于一體。也可用于麻醉前給藥、鎮(zhèn)吐、控制精神病人的攻擊行為。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件四．其他類(lèi)

氯氮平：1周見(jiàn)效（快，強(qiáng)），改善陽(yáng)性、陰性癥狀（對(duì)情感淡漠、思維障礙差）應(yīng)用：其他藥無(wú)效，或錐體外系過(guò)強(qiáng)者，可為首選藥。

機(jī)制：選擇性阻斷D4(抗精神病)，對(duì)D2，D3無(wú)親和力（無(wú)錐體外系作用(zuòyòng)）；新近報(bào)道，其也能阻斷5－HT2A受體（有5－HT-DA受體阻斷藥之稱(chēng)）。不良反應(yīng)：無(wú)錐體外系及內(nèi)分泌方面的不良反應(yīng)，可引起粒細(xì)胞減少，致畸。五氟利多：長(zhǎng)效，服藥1次/周，療效相似氟哌啶醇，鎮(zhèn)靜弱，適用于急、慢性病。

舒必利：錐體外系反應(yīng)輕微，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜。難治病例常有效，也治療抑郁癥。

其鎮(zhèn)吐強(qiáng)大，可作中樞性止吐藥。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)抗躁狂癥藥躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作——單相型躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作——雙相型病因單胺學(xué)說(shuō)可能與腦內(nèi)單胺類(lèi)功能失衡有關(guān)。NA↑——躁狂（情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多）NA↓——抑郁（情緒低落，言語(yǔ)減少，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，常自責(zé)，甚至(shènzhì)自殺）躁狂(zàokuánɡ)抑郁癥:躁狂癥及抑郁癥均屬情感性精神障礙。5-HT↓（共同(gòngtóng)基礎(chǔ)）藥物治療學(xué)基礎(chǔ)（按單胺學(xué)說(shuō)理論）凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂癥凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁癥第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件碳酸鋰（lithiumcarbonate）[藥理作用]

是治療躁狂癥的首選藥。對(duì)正常人精神活動(dòng)幾無(wú)影響，對(duì)躁狂發(fā)作療效顯著（主要(zhǔyào)是鋰離子發(fā)揮藥理作用）?！倔w內(nèi)過(guò)程(guòchéng)】口服吸收快而完全，2～4h血濃達(dá)峰。進(jìn)入中樞慢，80%由腎排，缺鈉易蓄積中毒（在近曲小管與Na+競(jìng)爭(zhēng)重吸收，攝鈉↑，促其排泄）。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件[機(jī)制]

1、抑制神經(jīng)末梢Ca++依賴(lài)性NA和DA釋放；促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)NA的再攝取，增加其轉(zhuǎn)化和滅活，從而使突觸間隙中NA濃度降低。2、增加色氨酸攝取，促進(jìn)5-HT的生成(shēnɡchénɡ)和釋放，使突觸間隙中5-HT濃度增加，鋰能使5-HT受體敏感化。3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系統(tǒng)中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂癥時(shí)此系統(tǒng)作用明顯增加）。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件[應(yīng)用]⑴主要用于躁狂癥：80%有效⑵對(duì)精神分裂癥興奮躁動(dòng)也有效(3)躁狂抑郁癥（對(duì)抑郁有時(shí)有效——情緒穩(wěn)定藥）［不良反應(yīng)］常見(jiàn)：胃腸反應(yīng)(fǎnyìng)、震顫、口干、多尿。（鋰鹽安全范圍小，治療有效濃度約為0.8~1.5mmol/L，超過(guò)2mmol/L即可出現(xiàn)中毒。）中毒：主要為中樞癥狀，意識(shí)障礙、昏迷處理：中毒時(shí)無(wú)解毒藥。靜脈注射N(xiāo)S可加速鋰的排泄，必須監(jiān)測(cè)血鋰濃度。

第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件第三節(jié)抗抑郁癥藥

一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

屬非選擇性單胺攝取抑制藥，抑制NA,5-HT再攝取，突觸間隙遞質(zhì)↑。常用藥物(yàowù)：米帕明、阿米替林、多塞平等。

第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件

米帕明（丙咪嗪）第一代藥物，作用(zuòyòng)弱，在肝臟的代謝物——地昔帕明，作用(zuòyòng)強(qiáng)。

【作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

對(duì)正常人：不提高情緒，抑制作用（嗜睡、精神不集中，思維能力↓）對(duì)抑郁者：提高情緒，抗抑郁

機(jī)制：抑制中樞突觸前膜攝取5-HT、NA。2．植物神經(jīng)系統(tǒng)：抗M-受體，引起阿托品樣作用。

3．心血管：抑制心臟（奎尼丁樣作用），血壓降低、心律失常（抑制多種心血管反射以及心肌NA再攝取有關(guān))第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件[臨床應(yīng)用]

⑴各型抑郁癥：對(duì)內(nèi)源性、更年期及反應(yīng)性抑郁癥療效較好，精神分裂癥抑郁差，起效慢（2-3周）

⑵對(duì)強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥有效。(3)治療(zhìliáo)遺尿癥[不良反應(yīng)]

⑴常見(jiàn)：阿托品樣作用，口干、便秘、視力下降。⑵心血管：血壓降低，心律失常。少數(shù)人抑郁——躁狂，粒細(xì)胞減少。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。編輯課件

阿米替林：作用和應(yīng)用相似(xiānɡsì)米帕明，鎮(zhèn)靜、抗膽堿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)較重。

多慮平：抗抑郁＜米帕明，兼有抗焦慮作用，對(duì)伴焦慮的抑郁癥效果好。

第二代藥物

馬普替林