電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制

電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一HIMSS電子病歷功能模型第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一電子病歷功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫或規(guī)則檢查機(jī)制。4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫。6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持形成全院跨部門的知識(shí)庫（如癥狀+體征+檢查檢驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識(shí)庫等）。第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一病歷書寫控制病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制知識(shí)庫建設(shè)新思路危急值提示和管理合理用藥控制瑞金醫(yī)院實(shí)踐

電子病歷醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一病歷的基本書寫邏輯

《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號(hào)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》衛(wèi)辦發(fā)[2009]130號(hào)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]114號(hào)《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一中醫(yī)電子病歷第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一電子病歷質(zhì)量控制時(shí)限控制——按時(shí)完成依賴控制——順序正確數(shù)量控制——防止遺漏邏輯控制——內(nèi)涵質(zhì)量第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一按時(shí)完成時(shí)限控制——按時(shí)完成第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前提示術(shù)前提示第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一書寫提醒第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一防止遺漏依賴控制——防止遺漏第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一及時(shí)審核上級(jí)簽名管理——及時(shí)審核第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一入院錄+首病→主治醫(yī)師首次查房記錄第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一交班記錄→接班記錄第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后首次病程記錄→術(shù)后當(dāng)日記錄第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后第一日記錄→術(shù)后第二日記錄第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一文書清點(diǎn)第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一書寫時(shí)限后臺(tái)質(zhì)控第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一7日重復(fù)住院后臺(tái)監(jiān)控第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一《電子病歷基本規(guī)范》第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。（本規(guī)范自2010年4月1日起施行）為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可COPY15個(gè)字符第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一電子病歷COPY邏輯

第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)構(gòu)化病史-檢查第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)構(gòu)化病史—入院錄第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)構(gòu)化病史—手術(shù)記錄第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一心臟外科--術(shù)前小結(jié)—手術(shù)指征—冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)模板實(shí)施手術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估：術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)分表。危險(xiǎn)度評(píng)分[0]（自動(dòng)計(jì)算）分，為(0,1,2)分=輕度危險(xiǎn)，預(yù)期死亡率0.8%；(3,4,5)分=中度危險(xiǎn)，預(yù)期死亡率3%；(≥6)分重度危險(xiǎn)，預(yù)期死亡率11.2%。變量定義分?jǐn)?shù)說

明年齡

[0]歲0≤60=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性別□男性0

□女性1慢性肺部疾病□否0因肺部疾病長期使用氣管擴(kuò)展劑或激素□是1心外動(dòng)脈病□否0有下列的一個(gè)或多個(gè)（跛行、頸動(dòng)脈狹窄>50%或閉塞、以往或目前擬干預(yù)腹主動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈或頸動(dòng)脈）□是2神經(jīng)系統(tǒng)障礙□否0嚴(yán)重影響步行或日常功能□是2既往心臟手術(shù)史□否0需要打開心包膜□是3術(shù)前血清肌酐□≤200μmol/L0

□>200μmol/L2感染性心內(nèi)膜炎□否0在手術(shù)時(shí)病人仍因心內(nèi)膜炎接受抗生素治療□是3術(shù)前危重狀態(tài)□否0有下列的一個(gè)或多個(gè)（室性心動(dòng)過速或室顫、暈厥、術(shù)前心臟按摩、到達(dá)麻醉室前使用呼吸、術(shù)前強(qiáng)心支持、IABP、術(shù)前急性腎衰伴無尿或少尿）□是3不穩(wěn)定性心絞痛□否0在到達(dá)麻醉室前靜息狀態(tài)下心絞痛，需要靜脈使用硝酸鹽類藥物□是2左室功能不全□>50%0LVEF□30-50%1□30%3近期心肌梗死□無或≥90天0術(shù)前90天內(nèi)□<90days2肺動(dòng)脈高壓□≤Hg0收縮期肺動(dòng)脈壓□>Hg2急診手術(shù)□否0在下一個(gè)工作日開始前安排手術(shù)□是2非單純性CABG□單純性CABG0

□CABG+其它心臟手術(shù)2胸主動(dòng)脈手術(shù)□否0治療升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈疾病□是3心梗后室間隔穿孔□否0

□是4術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)分用表結(jié)構(gòu)化病史—術(shù)前小結(jié)檢查項(xiàng)目具體說明□心電圖有陽性結(jié)果□胸片有陽性結(jié)果□同位素有陽性結(jié)果□超聲心動(dòng)有陽性結(jié)果□冠脈造影冠脈病變位置:□LAD□LCX□RCA血管病變狹窄程度≤69%的支數(shù)：[0]支；

血管病變狹窄程度≥70%的支數(shù)：[0]支；

□左主干狹窄程度≤69%；□左主干狹窄程度≥70%□CABG擇期手術(shù)適應(yīng)癥:□狹窄大于50%的左主干或類左主干病變?！豕跔顒?dòng)脈三支病變狹窄大于75%?！豕跔顒?dòng)脈病變合并有左室功能受損，通過心肌血運(yùn)重建能改善癥狀及心功能?！跣募」Ｋ啦l(fā)癥如室壁瘤，室間隔穿孔，二尖瓣返流等需要同時(shí)手術(shù)矯治?！踅槿胫委熀笤侏M窄或有并發(fā)癥者?！跫痹\手術(shù)指征:□不穩(wěn)定性心絞痛，發(fā)作頻繁，有可能發(fā)生心肌梗死?！鯂?yán)重左主干病變伴心絞痛，存在猝死危險(xiǎn)?！跫毙孕募」Ｋ?，有嚴(yán)重并發(fā)癥者伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如室間隔穿孔等，內(nèi)科治療無效，或心肌梗死后心絞痛發(fā)作頻繁。□PTCA過程中出現(xiàn)的急性心肌缺血、血壓下降或頑固性心律紊亂，經(jīng)IABP支持等內(nèi)科干預(yù)無效?！魿ABG圍手術(shù)期急性心肌缺血以及介入治療的并發(fā)癥。這包括造影或PTCA過程中造成的冠狀動(dòng)脈夾層剝離、冠狀動(dòng)脈破裂出血等。第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)構(gòu)化病史—術(shù)前小結(jié)第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一單病種結(jié)構(gòu)化病史各科室高年資專家通過歸納和總結(jié)提煉出適用于特定病種的病史書寫模版，由各類結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)術(shù)語、元素、段落和評(píng)分表構(gòu)成指導(dǎo)和規(guī)范特定病種的病史的書寫，提升病史質(zhì)量通過填空的過程，通過設(shè)定的公式自動(dòng)計(jì)算所需評(píng)估的評(píng)分，為指定臨床診療計(jì)劃和后續(xù)的科研提供依據(jù)第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一自由文本區(qū)智能感知精確定位結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單病史構(gòu)成第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一多層嵌套結(jié)構(gòu)第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一病史與醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)嵌Harris評(píng)分表第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)構(gòu)化病史—臨床路徑第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一傳統(tǒng)詞語庫詞語庫ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鑒別診斷第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

ICD—10第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一ICD-9-CM-3ICD9CM3名稱ICD9CM3代碼收費(fèi)代碼收費(fèi)名稱經(jīng)額垂體病損切除術(shù)07.6101330201039垂體瘤切除術(shù)經(jīng)額垂體腺部分切除術(shù)07.6102經(jīng)額垂體瘤切除術(shù)07.6103經(jīng)蝶骨垂體病損切除術(shù)07.6201經(jīng)蝶骨垂體腺部分切除術(shù)07.6202經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)07.6203經(jīng)額垂體活檢術(shù)07.1301經(jīng)蝶骨垂體活檢術(shù)07.1401垂體活檢術(shù)07.1501垂體轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)07.6301垂體瘤切除術(shù)07.6302垂體囊腫切除術(shù)07.6303垂體膿腫切除術(shù)07.6304經(jīng)額垂體全部切除術(shù)07.6401經(jīng)蝶骨垂體全部切除術(shù)07.6501垂體探查術(shù)07.7101經(jīng)蝶骨垂體探查術(shù)07.7201蝶鞍脂肪填塞07.7901第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一SNOMED甲狀腺疾病癥狀癥狀名稱甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀□乏力

□怕熱

□多汗□心悸

□納亢

□消瘦

□大便次數(shù)增多

□失眠

□脫發(fā)

□月經(jīng)紊亂

□發(fā)熱甲狀腺機(jī)能減退相關(guān)癥狀□怕冷

□便秘

□嗜睡

□記憶力減退

□浮腫

□體重增加甲狀腺局部癥狀□頸部腫大

□壓迫感

□頸部疼痛

□頸部酸脹

□聲音嘶啞

□吞咽困難

□嗆咳

□呼吸困難眼病癥狀□左突眼

□右突眼

□雙側(cè)突眼

□有眼球或球后壓迫感

□眼痛

□畏光

□流淚

□干澀

□異物感

□間斷性復(fù)視□凝視誘發(fā)復(fù)視

□持續(xù)性復(fù)視

□視物模糊無癥狀□體檢發(fā)現(xiàn)一需求配一詞語庫第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一按照上海市衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》叢書診療常規(guī)知識(shí)庫目前共完成整理了2173個(gè)診療條目，涵蓋臨床評(píng)估、檢驗(yàn)檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計(jì)劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認(rèn)后下達(dá)診療常規(guī)知識(shí)庫支持第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一診療常規(guī)知識(shí)庫第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑診療常規(guī)知識(shí)庫第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

指標(biāo)危機(jī)值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警

危急值管理第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一危急值臨床處理流程（一）在病區(qū)，收到危急值時(shí)，電腦程序燈和物理燈同時(shí)亮起，醫(yī)生去點(diǎn)開程序去確認(rèn)已經(jīng)知道該危急值。當(dāng)右上方出現(xiàn)如下程序燈閃爍時(shí)代表該病區(qū)出現(xiàn)了危急值。第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一危急值臨床處理流程（二）點(diǎn)開該燈，出現(xiàn)如下界面第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一危急值臨床處理流程（三）臨檢中心自動(dòng)生成匯總表。第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一危急值臨床處理流程（四）在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在患者病程錄中記錄危急值收到時(shí)間、治療經(jīng)過和危急值糾正情況。當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危急值記錄中進(jìn)行登記。第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一藥品管理控制門診藥品使用控制抗菌藥物使用管理藥品配伍禁忌管理處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥物不良反應(yīng)上報(bào)第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一處方管理處方管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào)關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥若干規(guī)定的通知滬醫(yī)保（2001）92號(hào)第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一處方管理控制項(xiàng)目完成情況精神和麻醉藥處方量限制已限制急診處方3天量已限制一張?zhí)幏?個(gè)藥(不包括大輸液和維生素類的藥品)已限制一次掛號(hào)只能開一個(gè)處方提示抗生素14天已限制普通藥21天已限制特殊藥7天(波立維\泰嘉)已限制同一天不能開同一個(gè)藥物已限制同一天不能開同一類(種)藥物提示1周內(nèi)不能開同一個(gè)藥物提示醫(yī)保范圍不可用藥物醫(yī)保病人不可開（楊汝凱維護(hù)）已限制某些藥物只專病門診可用已限制某些藥物只專家門診可用已限制單處方最高限額提示抗菌藥物分級(jí)管理已限制藥品屬興奮劑需謹(jǐn)慎使用提示有資質(zhì)的醫(yī)生開精神和麻醉類處方已限制精神和麻醉藥處方量限制已限制某些藥物只有某種病人可用

(波立維--只有在本院做過支架的病人才可用)已限制皮試藥提示提示9舍門診某些藥品使用時(shí)，提示：“該藥品需要院長，主任簽字才能使用”提示第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一門診合理用藥控制藥品使用量限制第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一門診合理用藥控制第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一門診藥品使用控制門診藥品控制管理——多種控制手段和步驟藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發(fā)控制藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質(zhì)控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數(shù)、個(gè)數(shù)、重復(fù)開藥控制醫(yī)生權(quán)限控制：醫(yī)師職級(jí)控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫(yī)保處方金額、均次處方金額控制第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一合理用藥管理管理《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

衛(wèi)生部令第84號(hào)第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥管理分級(jí)管理：非限制使用、限制使用、特殊使用圍手術(shù)期抗菌藥物管理第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物分級(jí)管理第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一圍手術(shù)期抗菌藥物管理手術(shù)名稱切口類型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時(shí)間顱腦手術(shù)Ⅰ類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松＜48小時(shí)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時(shí)乳腺手術(shù)Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時(shí)周圍血管外科手術(shù)Ⅰ類切口第一、二代頭孢＜24小時(shí)腹外疝手術(shù)Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時(shí)心臟大血管手術(shù)Ⅰ類切口第一、二代頭孢