心肺腦復(fù)蘇進(jìn)展8

您是怎樣進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇的？１ＡＢＣ？２ＡＢＣＤＥＦＧＨＩ３ＩＬＣＯＲ指南1*當(dāng)前第1頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)CPR現(xiàn)狀2*當(dāng)前第2頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)救命!路人3*當(dāng)前第3頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)救命!好人4*當(dāng)前第4頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)親人5*當(dāng)前第5頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)醫(yī)生6*當(dāng)前第6頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)科主任7*當(dāng)前第7頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)二CPR歷史8*當(dāng)前第8頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)心肺腦復(fù)蘇的歷史

現(xiàn)代ＣＰＲ技術(shù)代表人物20世紀(jì)50年代前萌芽零碎張仲景20世紀(jì)50-60年代:建立ABCSafar20世紀(jì)70-80年代發(fā)展九步驟AHA1993以后完善指南ILCOR9*當(dāng)前第9頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)20世紀(jì)50年代前張仲景，河南南陽人，東漢公元１５０年-２１９年。在《金匱要略》中就有關(guān)于胸外心臟按壓和人工呼吸的描述:10*當(dāng)前第10頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)張仲景在遇到自縊而又時(shí)間不長者，應(yīng)該馬上施行人工呼吸。其方法是：“徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之，一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)，常弦弦勿縱之；一人以手按柔胸上，數(shù)動(dòng)之；一人摩捋臂脛屈伸之。若已僵，但漸漸強(qiáng)屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣口出，呼吸，眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之。”11*當(dāng)前第11頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)人工呼吸公元前800年左右口對(duì)口人工呼吸的記載。16世紀(jì)時(shí),比利時(shí)的著名解剖學(xué)家維薩留斯，只要給剖開胸膛的動(dòng)物的肺吹氣，這只動(dòng)物的心臟就能維持更長的跳動(dòng)時(shí)間。1879年，拉波德才把人工呼吸法施于人體，用以急救某些瀕于死亡的患者。1958年Safar報(bào)道了口對(duì)口人工呼吸方法12*當(dāng)前第12頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)心臟按壓胸內(nèi)心臟按壓1874年:Schiff

第一個(gè)對(duì)氯仿引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心停跳進(jìn)行開胸按壓復(fù)蘇獲得成功；1960Kouwenhoven報(bào)道了體外按壓13*當(dāng)前第13頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)除顫1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生，起源一偶然事件。1775年，Abilgard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可突然飛走。1899年P(guān)revost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947，Beck用于臨床，開胸手術(shù)術(shù)中發(fā)生室顫電擊而恢復(fù)心跳。1956年Zoll首次報(bào)道應(yīng)用電休克除顫搶救成功一例室顫患者14*當(dāng)前第14頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)20世紀(jì)50-60年代建立了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的概念:PeterSafar,fatherofCPR,1960年CPR:ABC1966研究低溫腦保護(hù)15*當(dāng)前第15頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)20世紀(jì)70-80年代美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）等團(tuán)體制定和頒布了多部心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)和指南。歐洲復(fù)蘇理事會(huì)（ERC）等也頒布各自的心肺復(fù)蘇指南。其中經(jīng)典的三階段九步驟沿用至今16*當(dāng)前第16頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)典的三階段九步驟（一）基礎(chǔ)生命支持階段（ABC）A、氣道(Airway)：保持通暢，頭后仰，提下頜。

B、呼吸(Breathing)

：人工呼吸，14－16次/min。

C、循環(huán)(Circulation)：心臟按壓80－100次/min。

（二）高級(jí)生命支持階段(DEF)D、藥物(Drug)：腎上腺素1mg

，碳酸氫鈉E、心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)：明確心停，F(xiàn)、心室纖顫(Fibrillation)：胸外除顫200－300J。

（三）持續(xù)生命支持階段（GHI）G、估計(jì)(Gauge}：對(duì)心停原因進(jìn)行治療。

H、腦復(fù)蘇(Human

mentation)。

I、重癥監(jiān)測(cè)治療(Intensive

care

unit)

：17*當(dāng)前第17頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)20世紀(jì)90年代國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)ILCOR(InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation）成立于1993年，在英國布萊頓,由來自于美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）澳大利亞和新西蘭復(fù)蘇理事會(huì)、歐洲復(fù)蘇理事會(huì)（ERC）、加拿大心臟和卒中基金會(huì)（HSFC）、美國心臟基金（IAHF）和南非復(fù)蘇理事會(huì)（RCSA）共同成立18*當(dāng)前第18頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)三階段ABCD四步法1.

最初的處理A.

（Airway）開放氣道B.

（Breathing）正壓通氣C.

（Circulation）胸外按壓D.

（Defibrillation）除顫2.

第二階段處理A.

進(jìn)一步氣道控制，氣管內(nèi)插管B.

評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，正壓通氣C.

建立靜脈通道，藥物治療D.

識(shí)別心搏驟?？赡茉颍⒆麒b別診斷3.

剛復(fù)蘇后病人的處理A.

保證氣道通暢B.

給氧C.

評(píng)估生命體征D.

診斷引起心搏驟停的主要原因，并作各類檢查19*當(dāng)前第19頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)2000年指南2000年2月，《國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2000》（Circulation2000;102[suppl]）20*當(dāng)前第20頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)2005年指南2005年在達(dá)拉斯CPR和ECC問題256個(gè)專題討論，提出科學(xué)治療推薦方案21*當(dāng)前第21頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)三2005年ILCOR指南22*當(dāng)前第22頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)2005年達(dá)拉斯CPR流程圖無反應(yīng)

開放氣道，檢查生命體征

CPR30：2，直到除顫/監(jiān)測(cè)

有電擊心律，給一次電擊除顫

CPR30：2，5個(gè)周期（除兒童、溺水和過敏外，其它可省略通氣，先做5個(gè)周期CPR）23*當(dāng)前第23頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)CPR流程圖備注首先：治療病人，而不只是監(jiān)視。通暢氣道、通氣、胸部按壓及除顫比藥物療法更重要，優(yōu)先采取。流程圖顯示了最常見I類指南腎上腺素，利多卡因，阿托品可經(jīng)氣管應(yīng)用，但使用靜脈用藥量的2-2.5倍.

24*當(dāng)前第24頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)2005年指南基本生命支持（BLS）ABCD程序:

A氣道：用非侵入技術(shù)評(píng)估和處理氣道

B呼吸：應(yīng)用正壓通氣來評(píng)估和處理呼吸

C循環(huán)：評(píng)價(jià)和處理循環(huán)系統(tǒng)，在AED到達(dá)之前持續(xù)進(jìn)行CPR，

D除顫：評(píng)估和處理除顫.25*當(dāng)前第25頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)2005年指南高級(jí)心血管生命支持的ABCD程序：

A氣道：高級(jí)救護(hù)用氣管插管打開氣道

B呼吸：檢查插管的位置及用正壓通氣治療。

C循環(huán)：評(píng)估和處理血液循環(huán)和用藥情況

一開始建立外周靜脈通路

連接ECG導(dǎo)聯(lián)，依據(jù)心律進(jìn)行適宜的藥物治療

D鑒別診斷：心肺復(fù)蘇后處理26*當(dāng)前第26頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)成人基本生命支持（BLS）適應(yīng)證：

１．呼吸驟停

２．心臟驟停基本心肺復(fù)蘇術(shù)（BLS）使得現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，不再有檢查脈搏的步驟。臨終前呼吸應(yīng)按心臟停搏處理27*當(dāng)前第27頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)脈搏檢查判斷:檢查有無脈搏

有脈無脈總計(jì)急救人員認(rèn)為有脈81687急救人員認(rèn)為無脈6653119總計(jì)1475920628*當(dāng)前第28頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)心臟驟停VTVFPEA直線asystole29*當(dāng)前第29頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)室性心動(dòng)過速30*當(dāng)前第30頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)心室顫動(dòng)31*當(dāng)前第31頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)電機(jī)械分離32*當(dāng)前第32頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)心室靜止33*當(dāng)前第33頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)BLS的程序判斷啟動(dòng)EMS心肺復(fù)蘇（CPR）。

當(dāng)有兩個(gè)或更多施救者在現(xiàn)場(chǎng)的情況下，EMS的激活和CPR必須同時(shí)進(jìn)行。缺少其中任何一項(xiàng)都會(huì)減少心源性猝死病人（sudentcardiacarrest，SCA）的生存機(jī)會(huì)

34*當(dāng)前第34頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)開放氣道仰頭抬頦法托頜法35*當(dāng)前第35頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)人工呼吸口對(duì)口呼吸帶氣囊的面罩36*當(dāng)前第36頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)有高級(jí)氣道的通氣氣管內(nèi)插管37*當(dāng)前第37頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)最常用的氣管內(nèi)插管38*當(dāng)前第38頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)胸外按壓39*當(dāng)前第39頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)僅胸外按壓由于害怕傳染疾病，有人行CPR時(shí)，不愿對(duì)患者行口對(duì)口呼吸，因此，2005指南規(guī)定，如給成人患者復(fù)蘇時(shí)不愿或不能行口對(duì)口呼吸，則應(yīng)開始即行胸外按壓，而不能什么都不做。

口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸不作為強(qiáng)行規(guī)定，只作為參考，但不管是否進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，一定要及時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。40*當(dāng)前第40頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)早期心肺復(fù)蘇和早期除顫對(duì)病人生存率的影響從發(fā)病到開始除顫〈10分鐘37%

〉10分鐘7%從發(fā)病到心肺復(fù)蘇〈5分鐘20%〉5分鐘0%41*當(dāng)前第41頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)早期除顫

02040608010012345678910minutes

toshock%survival

rate42*當(dāng)前第42頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)43*當(dāng)前第43頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)最有爭(zhēng)議問題1

VF時(shí)按壓與電擊何者優(yōu)先？44*當(dāng)前第44頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)1.標(biāo)準(zhǔn)的做法是：VF一律首先電擊。2.提出挑戰(zhàn)的理由：病人倒地到急救人員到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間4～5分鐘或更長，在此期間進(jìn)行CPR可能改善預(yù)后。45*當(dāng)前第45頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)共識(shí)當(dāng)EMS反應(yīng)時(shí)間的確超過4～5分鐘，可考慮對(duì)院外的VF或無脈VT在電擊前先做1.5至3分鐘CPR。首次VF幾分鐘內(nèi)給予通氣不重要。但對(duì)窒息性心跳停止很重要（兒童溺水系非心原性）。46*當(dāng)前第46頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)最有爭(zhēng)議問題2按壓通氣比?

尚無以人為對(duì)象的數(shù)據(jù)可以定出適用于任何年齡患者的最適按壓通氣比。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：頻繁的中斷或延長中斷按壓時(shí)間有害。47*當(dāng)前第47頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)證據(jù)實(shí)踐證明:非專業(yè)人員做2次吹氣需要14～16秒動(dòng)物模型：大于15:2的按壓／通氣比的效果好院外研究:從呼叫到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)間隔時(shí)間4分鐘以內(nèi)，僅用按壓即可獲得好的結(jié)果院內(nèi)研究:行CPR時(shí)有通氣過度現(xiàn)象。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：過度通氣與胸內(nèi)壓增加、及腦血管灌注壓降低、存活率降低有關(guān)。48*當(dāng)前第48頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)共識(shí)同意連續(xù)胸部按壓適用于VF的頭幾分鐘。但通氣對(duì)窒息性心搏停止及各種類型心搏停止時(shí)間延長者更為重要。為了簡化操作和教學(xué)，一致同意將按壓／通氣比定為30:2。適用于從小兒（新生兒除外）到成人的單人CPR。49*當(dāng)前第49頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)雙人救助兒童行CPR時(shí)，則推薦15:2的按壓／通氣比。輸氧及通氣對(duì)新生兒至關(guān)重要。由于沒有支持對(duì)新生兒要用更高的按壓／通氣比的數(shù)據(jù)，因此新生兒CPR時(shí)仍保留3:1。共識(shí)50*當(dāng)前第50頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)最有爭(zhēng)議問題3一次電擊與三次電擊?51*當(dāng)前第51頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)

2000年指南對(duì)VF／VT推薦連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓。

2005年會(huì)議提出異議。理由是用雙相波除顫器除顫效果好（在除顫后5秒VF可停止），而3次電擊延長時(shí)間，中斷胸部按壓，似無必要。52*當(dāng)前第52頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)推薦截至目前為止，仍未有在人和動(dòng)物模型中，將3次電擊與1次電擊對(duì)比的研究。在每次電擊后即刻恢復(fù)胸部按壓是一種新方案，并無證據(jù)可依。但一致認(rèn)為應(yīng)將中斷胸部按壓時(shí)間降至最少。推薦:一次電擊后應(yīng)立即CPR。53*當(dāng)前第53頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)

除顫能量使用雙相截指數(shù)波形時(shí)，以150~200J為宜；使用直線雙相波形時(shí)，以120J的能量為宜。在使用單相波除顫器時(shí)，初始和再次的能量均為360J。54*當(dāng)前第54頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)CA處理方法CPR和早期電除顫是首選藥物治療居次要，也沒有充分證據(jù)證明是有效的可建立靜脈／骨內(nèi)通道、氣管插管55*當(dāng)前第55頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)藥物治療腎上腺素血管加壓素阿托品56*當(dāng)前第56頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)腎上腺素腎上腺素1mg靜脈入每3分鐘推注仍是首選57*當(dāng)前第57頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)血管加壓素血管加壓素作為CPR一線藥物對(duì)難治性室顫可能比腎上腺素效果好2個(gè)劑量的血管加壓素(40U/1個(gè)劑量）+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素對(duì)于無脈電活動(dòng)（PEA），腎上腺素、血管加壓素均未證明有效58*當(dāng)前第58頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)抗心律失常藥沒有證據(jù)表明，在心臟驟停期間常規(guī)給予抗心律失常藥物能增加病人出院存活率。與安慰劑或利多卡因比較：胺碘酮能增加病人入院短期存活率。59*當(dāng)前第59頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)胺碘酮

在院外頑固性室顫／無脈性室速進(jìn)行雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（LOE1），與1.5mg／kg利多卡因比較，使用胺碘酮300mg或5mg/kg能提高存活住院率。對(duì)室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速應(yīng)用胺碘酮可提高患者對(duì)除顫的反應(yīng)。60*當(dāng)前第60頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)利多卡因研究表明，利多卡因能改善患者短期存活率。院外雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)胺碘酮改善入院存活率，而利多卡因使除顫后心臟停搏發(fā)生率增高。61*當(dāng)前第61頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)去甲腎上腺素

在VF動(dòng)物模型中提示有短期有益作用，但未見臨床研究報(bào)道。62*當(dāng)前第62頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)鎂鎂能有效的終止尖端扭轉(zhuǎn)性室速（與QT間期延長相關(guān)的不規(guī)則／多形性室速）（LOE5），對(duì)QT正常的多形性室速無效。63*當(dāng)前第63頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)氨茶堿

研究表明：對(duì)心動(dòng)過緩性心臟停搏應(yīng)用氨茶堿并不能提高ROSC。沒有研究證明氨茶堿改善出院存活率，也沒有證據(jù)表明在心動(dòng)過緩心臟停搏應(yīng)用氨茶堿有害。

64*當(dāng)前第64頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)阿托品

5項(xiàng)前瞻性對(duì)照非隨機(jī)研究在院外、院內(nèi)心臟停搏患者應(yīng)用阿托品有益處。

65*當(dāng)前第65頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)堿性藥物

心臟停搏和CPR（在院外心臟停搏）或在ROSC后常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉并不推薦。在高血鉀威脅生命或是造成心臟停搏、代謝性酸中毒或三環(huán)抗抑郁藥過量時(shí)才使用堿性藥物。66*當(dāng)前第66頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)溶栓治療

對(duì)于懷疑由肺動(dòng)脈栓塞和AMI導(dǎo)致心臟驟停者，在CPR時(shí)考慮溶栓治療，正在進(jìn)行CPR不是使用溶栓劑的禁忌癥。

67*當(dāng)前第67頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)液體

在血容量無丟失的心臟停搏時(shí)無常規(guī)使用液體與未使用液體的對(duì)照研究證據(jù)。4個(gè)實(shí)驗(yàn)性VF動(dòng)物研究既不支持又不反對(duì)常規(guī)使用液體。如造成低血容量時(shí)可使用液體。68*當(dāng)前第68頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)復(fù)蘇后處理復(fù)蘇后階段的合適治療尚沒有經(jīng)過很好的研究。2項(xiàng)研究認(rèn)為：亞低溫可改善院外心臟停搏存活者神經(jīng)系統(tǒng)的后果。但對(duì)院內(nèi)心搏停止后的作用尚無定論。希望更進(jìn)一步研究。69*當(dāng)前第69頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)生存鏈心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個(gè)環(huán)節(jié)：

（1）早期啟動(dòng)EMS系統(tǒng)；

（2）早期CPR；

（3）早期電除顫；

（4）早期高級(jí)生命支持。70*當(dāng)前第70頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)CPR的培訓(xùn)流行病學(xué)資料表明60—70%猝死發(fā)生在家中，待尋呼120，急救車到達(dá)時(shí)病人已死亡。因此在公眾中普及CPR知識(shí)對(duì)猝死復(fù)蘇有益方法：社區(qū)進(jìn)行CPR自我訓(xùn)練、自學(xué)、VCD缺點(diǎn)：怕傳染病、怕惹事71*當(dāng)前第71頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)過敏性反應(yīng)體位、吸氧、觀察、輸液。腎上腺素：應(yīng)靜脈使用，肌肉內(nèi)注射腎上腺素，也可皮下注射，肌注劑量為0.3-0.5mg；血管內(nèi)給藥劑量為0.1-0.5mg；同時(shí)可將腎上腺素以1mg溶于250ml溶液中，按1-4ug/min靜脈滴注,可避免反復(fù)的注射?？菇M胺：25mg苯海拉明。H2受體拮抗劑：肌注或靜滴。吸入舒喘靈；皮質(zhì)醇、胰高血糖素對(duì)致死性氣道阻塞的處理應(yīng)立即插管心跳驟停時(shí)對(duì)BLS/ACLS的改良和干預(yù)72*當(dāng)前第72頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)溺水水中急救呼吸救治：首要措施是立即口對(duì)口人工呼吸，立即開始呼吸救治與生存成正相關(guān)。不必清除氣道內(nèi)誤吸水分，一些患者因喉痙攣或屏氣未誤吸任何水，大多數(shù)溺死患者僅誤吸少量水，且水被快速吸收入循環(huán)。通過吸引器以外任何方法從氣道清除水是不必要且危險(xiǎn)的。胸外按壓復(fù)蘇期間嘔吐心跳驟停溺水患者要求立即插管在內(nèi)。73*當(dāng)前第73頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)四05年后重要變化74*當(dāng)前第74頁\共有80頁\編于星期三\23點(diǎn)刪