急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識(shí)2024解讀

心內(nèi)2024年4月急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識(shí)2024解讀CONTENT01STEMI早期快速診斷02STEMI重要鑒別診斷03STEMI早期再灌注策略選擇04溶栓治療05溶栓治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理06STEMI救治體系建設(shè)與院前溶栓治療STEMI早期快速診斷/01新的缺血性心電圖改變;02病理性Q波的形成;03急性心肌缺血癥狀;01心肌梗死是指急性心肌損傷[血清肌鈣蛋白增高和(或)回落，且至少1次高于正常參考值上限的99百分位]，同時(shí)有急性心肌缺血的證據(jù)，包括:影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的心肌壞死或符合缺血病因的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常;04冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。05心肌梗死定義一、STEMI早期快速診斷建議一：根據(jù)“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行STEMI的診斷；注意甄別胸痛之外的其他非特異性癥狀和非典型的心電圖改變；早期STEMI的診治不必等心肌損傷標(biāo)志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相“墓碑”樣抬高、不必等壞死性Q波形成（即“三不等”）。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)目的MUDI盡早識(shí)別ST段抬高型心肌梗死（STEMI），以便快速啟動(dòng)再灌注治療。標(biāo)準(zhǔn)BIAOZHUN根據(jù)“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)，STEMI的早期診斷通?；谝韵聨c(diǎn)：持續(xù)性心肌缺血癥狀：典型癥狀包括胸痛，特別是胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，可能放射至肩背、左上肢、頸部及下頜。心電圖改變：ST段抬高，尤其是在至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)的ST段抬高是診斷的主要依據(jù)。血清標(biāo)志物：盡管心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白的升高也是診斷的依據(jù)，但早期診斷不必等待標(biāo)志物結(jié)果。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)盡快完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖（有條件應(yīng)完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖）檢查，以實(shí)現(xiàn)STEMI的早期診斷和處理。典型的STEMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少２個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段抬高（抬高幅度滿足以下任意一條）：1相鄰胸導(dǎo)聯(lián)（非V2~V3導(dǎo)聯(lián)）或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm；2Ｖ2~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm（＜40歲，男性）或≥2mm（≥40歲，男性）或≥1.5ｍm（女性）。STEMI早期并無典型ST段單相曲線型抬高及Q波形成，僅見T波增寬增高等超急性期心肌損傷改變和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變；對(duì)于癥狀和心電圖已明確診斷STEMI的患者，不必等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果，應(yīng)盡快啟動(dòng)再灌注治療。部分特殊類型STEMI患者的心電圖判讀可能存在一定困難，具體見下頁表。疑診及典型心電圖患者的處理STEMI相關(guān)疑難心電圖的判讀STEMI重要鑒別診斷/02二、STEMI重要鑒別診斷建議二：對(duì)于疑診STEMI的患者，在有條件的情況下，需要同時(shí)檢測(cè)三項(xiàng)指標(biāo)，包括心肌損傷標(biāo)志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚體；注意排除主動(dòng)脈夾層（AD）等臨床表現(xiàn)類似心肌梗死、但一旦啟動(dòng)溶栓治療則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的疾??；必要時(shí)采用胸痛“一站式”CT增強(qiáng)掃描，快速鑒別高危胸痛“三聯(lián)征”，即主動(dòng)脈夾層、心肌梗死和肺栓塞。與其他疾病鑒別診斷確診STEMI患者對(duì)于確診STEMI的患者，應(yīng)盡快啟動(dòng)再灌注治療。心電圖表現(xiàn)不確定、心肌梗死診斷依據(jù)不充分的胸痛患者對(duì)于心電圖表現(xiàn)不確定、心肌梗死診斷依據(jù)不充分的胸痛患者，應(yīng)盡可能完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電圖變化。同時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，最重要的三項(xiàng)指標(biāo)包括心肌損傷標(biāo)志物（主要指高敏肌鈣蛋白、B型腦鈉肽（BNP）或N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、D-二聚體。所有ST段抬高的急性胸痛患者對(duì)所有ST段抬高的急性胸痛患者，一定要仔細(xì)詢問患者的癥狀。當(dāng)高度懷疑AD時(shí)必須暫緩溶栓和抗栓治療，盡快將患者轉(zhuǎn)送至具有確診能力的醫(yī)院。其他重點(diǎn)鑒別的胸痛急癥其他還需要重點(diǎn)鑒別的胸痛急癥還包括冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）及自發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）。對(duì)于表現(xiàn)高度懷疑CAS或SCAD的患者，應(yīng)首選冠狀動(dòng)脈造影檢查。AMI還有一類AMI患者表現(xiàn)為胸痛、心肌損傷標(biāo)志物升高及缺血性心電圖改變，但冠狀動(dòng)脈無顯著（＞50%）狹窄，稱為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。STEMI的重要鑒別診斷目的MUDI排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀但需要不同治療的疾病，如主動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈痙攣等。鑒別方法JIANBIEFANGFA心電圖和臨床表現(xiàn)結(jié)合：如果心電圖顯示不典型的ST段變化或患者癥狀復(fù)雜，需特別警惕其他疾病。D-二聚體檢測(cè)：可以幫助排除主動(dòng)脈夾層，因?yàn)樵摌?biāo)志物通常在主動(dòng)脈夾層患者中顯著升高。STEMI早期再灌注策略選擇/03三、STEMI早期再灌注策略選擇建議三：若預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸（FMC）至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）時(shí)間≤120分鐘，則優(yōu)先選擇直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）策略；若120分鐘內(nèi)不能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，應(yīng)于FMC30分鐘內(nèi)給予溶栓治療，溶栓后應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，并于溶栓后2~24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查；對(duì)于預(yù)期120分鐘內(nèi)可行PPCI的STEMI患者，PPCI前給予半劑量（5mg）重組葡激酶（r-SAK）溶栓聯(lián)合替格瑞洛等治療是可以考慮的一種策略；在出現(xiàn)傳染病大流行的情況下，STEMI溶栓治療優(yōu)先的救治策略可以參考借鑒。STEMI早期再灌注策略選擇目的MUDI根據(jù)時(shí)間窗和醫(yī)療資源，選擇最佳的再灌注治療方式（PPCI或溶栓治療）。策略選擇CELVXUANZE直接PCI（PPCI）：如果首次醫(yī)療接觸（FMC）至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）的時(shí)間預(yù)估在120分鐘內(nèi)，則優(yōu)先選擇PPCI。溶栓治療：如果120分鐘內(nèi)無法進(jìn)行PPCI，則應(yīng)在FMC30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療，并盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。STEMI早期再灌注策略基本原則注：FMC，首次醫(yī)療接觸；S-to-FMC，發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間；ECG，心電圖；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；FMC-to-W，首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過的時(shí)間；FMC-to-N，首次醫(yī)療接觸至開始溶栓的時(shí)間；D-to-W，大門至導(dǎo)絲通過時(shí)間；CCU，冠心病監(jiān)護(hù)病房；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；PPCI，直接PCI；IRA，梗死相關(guān)動(dòng)脈；TIMI，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)。溶栓治療/04四、溶栓治療建議四：院前溶栓治療（尤其在救護(hù)車上進(jìn)行）是提高我國(guó)STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段，F(xiàn)MC急救人員要掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證、能處理溶栓治療的并發(fā)癥；應(yīng)建立遠(yuǎn)程協(xié)同救治系統(tǒng)，將“120”急救系統(tǒng)與相關(guān)醫(yī)院建成高效互通的協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。溶栓治療必須建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，應(yīng)兼顧血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮適當(dāng)?shù)目寡“逅幬锝M合：STEMI患者確診后均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg（非腸溶片），繼以75~100mg、每日1次維持；對(duì)于年齡≤75歲的確診STEMI患者，溶栓前應(yīng)盡早給予氯吡格雷（300~600mg負(fù)荷劑量，維持劑量75mg、每日1次）；對(duì)于年齡＞75歲的患者，應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg，維持量75mg、每日1次；對(duì)缺血高?；蛴凶C據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mg、每日2次）是合理的（特別是采用半劑量溶栓治療的患者）；一旦確診STEMI，應(yīng)立即在10min內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U（50~70U/kg），后續(xù)據(jù)ACT或APTT調(diào)整肝素用量。在STEMI早期救治中應(yīng)首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定進(jìn)行抗凝治療；建議采用特異性纖溶酶原激活劑、如r-tPA，r-SAK、TNK-tPA等進(jìn)行溶栓治療；對(duì)于預(yù)期大于120min才能進(jìn)行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略，并在溶栓后2~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。四、溶栓治療溶栓治療旨在通過溶解血栓盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救因缺血而瀕臨壞死的心肌，從而減少梗死面積，降低早期死亡率，并保存患者的心功能。目的1.臨床評(píng)估：胸痛癥狀在溶栓后60~90分鐘內(nèi)顯著緩解或消失。抬高的ST段回落≥50%。出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯的突然改善或消失。心肌損傷標(biāo)志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)。常用評(píng)估方法2.冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。成功的標(biāo)準(zhǔn)是溶栓后90分鐘內(nèi)IRA達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，其中TIMIⅢ級(jí)表示完全性血管再通。開展院前溶栓治療的基本條件救護(hù)車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護(hù)士，其中至少1人熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)；人員條件溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程；院前溶栓工作文件區(qū)域協(xié)同共享信息平臺(tái)、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動(dòng)電話，以指導(dǎo)溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程救治、確保轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的準(zhǔn)確指引與聯(lián)絡(luò)通暢等；遠(yuǎn)程支持條件轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需提前確認(rèn)好區(qū)域內(nèi)醫(yī)療單位的收治能力。轉(zhuǎn)運(yùn)條件心電圖監(jiān)護(hù)、記錄設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)）、其它生命體征監(jiān)護(hù)儀（血壓、SaO2等）、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及抗血小板聚集、抗凝、溶栓藥物；救護(hù)車基本條件開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證實(shí)施院前溶栓治療應(yīng)同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：急性胸痛持續(xù)30min以上，但未超過12h；符合STEMI的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)不能在FMC后120min內(nèi)行PPCI。年齡＞75歲以上者應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。適應(yīng)癥禁忌證抗血小板、抗凝治療溶栓治療必須建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，應(yīng)兼顧抗栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮適當(dāng)?shù)目寡“逅幬锝M合。STEMI患者確診后均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg（非腸溶片），繼以75~100mg、每日1次維持；對(duì)于年齡≤75歲的確診STEMI患者，溶栓前應(yīng)盡早給予氯吡格雷（300~600mg負(fù)荷劑量，維持劑量75mg、每日1次）。對(duì)于年齡＞75歲的患者，應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg，維持量75mg、每日1次；對(duì)缺血高?；蛴凶C據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mg、每日2次）是合理的（特別是采用半劑量溶栓治療的患者）。雙抗治療一旦確診STEMI，應(yīng)立即在10min內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U（50~70U/kg），后續(xù)據(jù)激活全血凝固時(shí)間（ACT）或活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素用量；在STEMI早期救治中應(yīng)首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定進(jìn)行抗凝治療。抗凝治療溶栓藥物和溶栓方案建議采用特異性纖溶酶原激活劑，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、r-SAK、替奈普酶（TNK-tPA）等進(jìn)行溶栓治療（見下表：常用特異性纖溶酶原激活劑的種類及用法）；對(duì)于預(yù)期大于120min才能進(jìn)行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略，并在溶栓后2~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。溶栓結(jié)果評(píng)估臨床評(píng)估溶栓治療成功的標(biāo)志是在溶栓治療后60~90min內(nèi)：胸痛癥狀顯著緩解或消失；抬高的ST段回落≥50%；出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，有時(shí)可伴有低血壓，其中最有診斷價(jià)值的是加速性室性自主心律；心肌損傷標(biāo)志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至起病12h內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h內(nèi)。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上，胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。PAMI工作組提出在3個(gè)心動(dòng)周期之內(nèi)對(duì)比劑完全充盈病變血管遠(yuǎn)端為TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)的代替標(biāo)準(zhǔn)（下表）。溶栓治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理/05五、溶栓治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理建議五：對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，應(yīng)避免連續(xù)、重疊且非減量應(yīng)用抗栓藥物;對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗栓和溶栓藥物;使用肝素時(shí)應(yīng)規(guī)范監(jiān)測(cè)ACT;溶栓后PCI時(shí)建議選用橈動(dòng)脈入路、聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療等以降低出血風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于明確的顱內(nèi)出血且4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(平均1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素)，魚精蛋白的輸注速度不應(yīng)超過20mg/min，且10min內(nèi)的劑量不得超過50mg;當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血相關(guān)的癥狀惡化和(或)伴有占位效應(yīng)的腦實(shí)質(zhì)大量出血時(shí)，推薦使用冷沉淀;當(dāng)冷沉淀存在禁忌證或不能及時(shí)獲得時(shí)，建議使用抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸或氨基己酸;因任何出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)積極補(bǔ)充容量，以下情況應(yīng)考慮輸血:收縮壓<90mmHg;心率>110次/分;血紅蛋白<70g/L;血細(xì)胞比容<25%或出現(xiàn)失血性休克;目標(biāo)血紅蛋白在70~90g/L;STEMI并發(fā)心律失常時(shí)，應(yīng)盡快開通IRA，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理狀態(tài)，同時(shí)去除或糾正直接導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對(duì)心律失常特點(diǎn)和危險(xiǎn)程度，采用非藥物(電除顫或電復(fù)律)和(或)藥物(以靜脈藥物為主)治療，維持電生理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。溶栓治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理出血再灌注性心律失常識(shí)別：溶栓治療后最常見的并發(fā)癥為出血，尤其是消化道出血和顱內(nèi)出血。處理：應(yīng)根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)使用止血藥物或進(jìn)行外科干預(yù)。識(shí)別：溶栓后常見的心律失常如加速性室性自主心律等可能是溶栓成功的標(biāo)志。處理：通常不需要特殊治療，但在部分病例中可能需要短暫使用抗心律失常藥物。出血并發(fā)癥及緊急處