心血管病介入性診治及護(hù)理

心血管介入診療技術(shù)？是指經(jīng)血管穿刺徑路進(jìn)入心腔內(nèi)或血管內(nèi)實施診斷或者治療的技術(shù)，主要包括冠心病介入診療技術(shù)、先天性心臟病介入診療技術(shù)和心律失常介入診療技術(shù)，不包括以搶救為目的的臨時起搏術(shù)、床旁血流動力學(xué)監(jiān)測、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)近年來，心導(dǎo)管技術(shù)已發(fā)展成為治療心血管疾病為主要內(nèi)容的新興學(xué)科，即介入心臟病學(xué)國家衛(wèi)計委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）》當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期三\23點介入性診斷冠脈造影外周血管造影心內(nèi)電生理檢查心血管介入診療技術(shù)

介入性治療冠狀動脈介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)導(dǎo)管射頻消融術(shù)人工心臟起搏安裝術(shù)先心病治療肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期三\23點動脈冠脈介入診療肥厚性心肌病化學(xué)消融術(shù)

血管穿刺徑路靜脈先心病治療射頻消融術(shù)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期三\23點

心血管常見診療技術(shù)冠心病介入診療冠狀動脈造影術(shù)（CAG）冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTCA)冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）冠狀動脈斑塊消融技術(shù)（旋磨、定位旋切）心內(nèi)電生理檢查射頻消融（主要治療快速性心律失常）人工心臟起搏安裝（主要治療緩慢性心律失常）先天性心臟病介入診療經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期三\23點

發(fā)展簡史心導(dǎo)管檢查技術(shù)自19世紀(jì)即開始了探索1844年，Bernard將導(dǎo)管插入動物心臟1929年，德國醫(yī)生Forssmann進(jìn)行人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)由此1956年，Cournard,Richards和Forssmann

共同獲得諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎1953年,Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)1951年我國開展右心導(dǎo)管檢查術(shù)1954年開展右心導(dǎo)管術(shù)當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期三\23點

發(fā)展簡史冠狀動脈介入性診斷和治療1959年，Sones無意中將大量造影劑注入右冠狀動脈，導(dǎo)致室顫1967年，Judkins利用Seldinger技術(shù)股動脈穿刺行選擇性冠脈造影1972年，Gruentzig完成首例PTCA1973年，我國開展選擇性冠狀動脈造影術(shù)1989年，加拿大Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進(jìn)行冠脈造影1992年，荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進(jìn)行PCI當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期三\23點

冠脈介入診療技術(shù)

冠狀動脈造影(CAG)冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）冠狀動脈斑塊消融技術(shù)（旋磨、定位旋切）當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期三\23點當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期三\23點血管穿刺路徑及方法血管路徑股動脈最早易制動時長橈動脈最多難制動時短更方便方法Judkins法Sones法Amplatz法。當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期三\23點冠狀動脈造影術(shù)（CAG）用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈，肱動脈或橈動脈送到主動脈根部分別插入左，右冠狀動脈口，注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動脈造影可使左，右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。以左前斜與右前斜兩個平面進(jìn)行電影攝影或快速連續(xù)攝片主要目的可以評價冠狀動脈血管的走行、數(shù)量和畸形；可以評價冠狀動脈病變的有無、嚴(yán)重程度和病變范圍；可以評價冠狀動脈功能性的改變，包括冠狀動脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的有和無；同時可以兼顧左心功能評價評價冠狀動脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；并可以進(jìn)行長期隨訪和預(yù)后評價冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期三\23點冠狀動脈造影術(shù)（CAG）適應(yīng)證不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯；有時需冠狀動脈造影除外冠心病不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影心外大手術(shù)前高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運動員、消防隊員等或醫(yī)療保險需要

當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期三\23點冠狀動脈狹窄程度分級冠狀動脈狹窄以管腔面積的縮小分為4級Ⅰ級病變：管腔面積縮小1%～25%Ⅱ級病變：管腔面積縮小26%～50%Ⅲ級病變：管腔面積縮小51%～75%Ⅳ級病變：管腔面積縮小76%～100%

≥80%靜息心肌缺血1支或1支以上主要冠狀動脈（指左冠狀動脈主干，前降支，回旋支，右冠狀動脈）狹窄程度達(dá)到Ⅲ級，診斷為冠心病宋來鳳.冠心病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.47當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期三\23點TIMI試驗分級0級，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流Ⅰ級，部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈Ⅱ級，冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢Ⅲ級，冠狀動脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期三\23點經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）

及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期三\23點

PTCA

——

是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管至病變部位，通過球囊擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，重建冠脈血運適應(yīng)證心功能良好的穩(wěn)定型心絞痛單支冠狀動脈近端孤立性、局限性、同心性、不累及重要分支、非鈣化、非完全性阻塞性狹窄病變絕對禁忌癥無保護(hù)的左主干或相當(dāng)于左主干的病變嚴(yán)重彌漫性病變?nèi)Р∽児诿}病變狹窄≤50%不適合CABG手術(shù)者當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期三\23點PCI——冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴(kuò)張開的、多孔不銹鋼（或其他金屬如鈷合金）的、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。它完全解決了PTCA術(shù)后血管彈性回縮、負(fù)性重構(gòu)所引起的再狹窄，使術(shù)后再狹窄率明顯降低，約20％～30％。是在PTCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來。(DES藥物涂層支架BMS裸支架）適應(yīng)證

冠狀動脈不完全狹窄，狹窄程度在75%以上。冠狀動脈單只或多只獨立，向心性，局限性，長度小于15厘米無鈣化病變禁忌癥冠狀動脈僵硬或鈣化，完全阻塞性病變，多只廣泛性彌漫性病變，冠脈狹窄小于50%或僅有痙攣當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期三\23點冠脈介入診療圍術(shù)期護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備必要的實驗室檢查，如血常規(guī)肝腎功血凝傳染病四項等。常規(guī)檢查，如心電圖、胸片、心臟超聲等向病人及家屬介紹冠脈造影的方法及意義，解除其思想顧慮和精神緊張。必要時給予手術(shù)前夜口服安定皮膚準(zhǔn)備：會陰部及兩側(cè)腹股溝備皮術(shù)前不易過飽，勿食用易產(chǎn)氣的食物。練習(xí)床上排尿術(shù)前水化

急診綠色通道STEMI護(hù)理臨床路徑急診STEMI護(hù)理流程圖STEMI專職護(hù)士急診胸痛中心當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期三\23點

THESOCIETYOFCARDIOVASCULARPATIENTCARE-formerlyknownas

“TheSocietyofChestPainCenters”

心血管病人護(hù)理協(xié)會（前稱胸痛中心協(xié)會）

ESTABLISHEDIN19981998年成立當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期三\23點800AccreditedFacilitiesintheU.S.,Europe,MiddleEastandChina在美國、歐洲、中東和中國有800家認(rèn)證機(jī)構(gòu)當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期三\23點術(shù)后護(hù)理術(shù)側(cè)肢體制動橈動脈穿刺處有加壓閥加壓止血，6-8h拆除，腕關(guān)節(jié)制動24h。股動脈彈力繃帶加壓包扎，沙袋加壓6h，術(shù)側(cè)肢體制動24h。同時置入血管封堵器者，臥床6h即可在床上或床邊輕微活動注意醫(yī)療器具接觸性皮膚問題檢查橈動脈或足背動脈搏動觀察末梢循環(huán)狀況：皮膚顏色與溫度，感覺與運動功能監(jiān)測生命體征

觀察血壓與心率術(shù)后飲食指導(dǎo)

多飲水，利于造影劑的排泄觀察穿刺局部及全身并發(fā)癥

有無出血，血腫，動脈閉塞，腹膜后血腫，假性動脈瘤，動脈夾層，血管迷走反射，AMI，冠脈痙攣，嚴(yán)重心律失常，造影劑過敏反應(yīng)，周圍血管并發(fā)癥，心力衰竭當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期三\23點先天性心血管病介入治療

房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)和動脈導(dǎo)管（PDA）未閉是常見的先天性疾病用封堵器經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉房、室間隔缺損及動脈導(dǎo)管，具有創(chuàng)傷小、安全、痛苦少等優(yōu)點股動、靜脈當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期三\23點先天性心血管病介入治療適應(yīng)證動脈導(dǎo)管未閉（PDA）最窄直徑大于2毫米，年齡大于6個月，體重大于4公斤房間隔缺損（ASD）缺損直徑大于5毫米，小于36毫米。年齡大于三歲室間隔缺損（VSD）膜部缺損直徑大于3毫米，肌部缺損直徑大于5毫米，年齡大于三歲當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期三\23點先心病介入治療的護(hù)理術(shù)前：基本同冠脈造影，全麻患兒術(shù)前需要禁食6h，禁水4h以上術(shù)后術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心電血壓、尿量右下肢伸直制動6~12h,靜脈穿刺沙袋壓迫2h，動脈穿刺沙袋壓迫4h,術(shù)后平臥12~24h觀察術(shù)處局部情況及血運全麻及神志不清患兒，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，注意呼吸，必要時給予吸氧，待患兒蘇醒2h后，可適量進(jìn)食觀察心臟雜音，復(fù)查胸片，超聲心動圖封閉位置。如有脫落及時發(fā)現(xiàn)出院指導(dǎo)術(shù)后3月內(nèi)避免劇烈活動，防止封堵器脫落，注意保暖，減少上呼吸道感染。遵醫(yī)囑服用抗凝藥，定期復(fù)查當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期三\23點先心病介入治療的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理封堵器脫落及移位栓塞機(jī)械性溶血是動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥感染ASD注意遵醫(yī)囑抗凝，因右心房壓力低，血流回復(fù)慢，在封堵器周圍內(nèi)皮細(xì)胞未完成覆蓋之前，易導(dǎo)致血栓形成ASD房間隔缺損的患者常合并有房性心律失常，加上血黏度高和心房內(nèi)異物，易導(dǎo)致血栓形成或栓子脫落VSD室間隔部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)豐富，一旦封堵器影響三尖瓣的血流或壓迫致機(jī)械損傷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，會出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期三\23點心導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）RFCA是通過心導(dǎo)管將射頻電流引入心臟內(nèi)，以消融特定部位的心肌細(xì)胞，消除病灶，治療心律失常的方法射頻電流是一種高頻電磁波，導(dǎo)入心臟組織后，在局部產(chǎn)生組抗性熱效應(yīng)，導(dǎo)致不可逆的干燥性壞死適應(yīng)癥發(fā)作頻繁或藥物治療無效的房室折返性或房室結(jié)折返性心動過速，預(yù)計綜合征，心房顫動等當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期三\23點術(shù)前術(shù)后護(hù)理同上術(shù)前停用抗心律失常藥物，備皮范圍除會陰，腹股溝外，另加前胸，頸部。術(shù)后復(fù)查心電圖，觀察有無房室傳導(dǎo)阻滯心導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）護(hù)理當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期三\23點人工心臟起搏器是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導(dǎo)線和電機(jī)的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而代替正常的心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流的頻率有效的搏動。組成脈沖發(fā)生器，電極及導(dǎo)線，電源類型單腔起搏器和雙腔起搏器起搏方式臨時起搏器：電極接觸心內(nèi)膜，起搏器至于體外。用于急需起搏或需保護(hù)性應(yīng)用的病人，放置時間不宜過長（不超過一個月），以免感染永久起搏器：電極接觸心內(nèi)膜，起搏器埋藏于前胸壁胸大肌皮下，用于需長期起搏的病人當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期三\23點當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期三\23點當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期三\23點適應(yīng)癥嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，外科手術(shù)前后的保護(hù)性應(yīng)用，預(yù)防發(fā)生心率過慢術(shù)前準(zhǔn)備

除常規(guī)準(zhǔn)備外，備皮范圍除了會陰兩側(cè)腹股溝，左上胸，左頸部及腋下。并要停用抗凝藥物當(dāng)前第30頁\共有31頁\