妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤演示文稿

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤演示文稿當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病根據(jù)組織學(xué)可分為葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）及上皮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）。前一種為良性，后四種又稱妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）定義當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)分類良性：葡萄胎惡性侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）上皮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤特殊類型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)滋養(yǎng)細(xì)胞胚胎扁平細(xì)胞細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞著床部位合體滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛柱表面：絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞其它部位：絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛外與胎盤床相連的錨定絨毛的部位：中間型滋養(yǎng)細(xì)胞（IT）當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)葡萄胎的形成與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常有關(guān)絨癌形成與絨毛前滋養(yǎng)細(xì)胞異常有關(guān)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分別與種植部位IT和絨毛膜型IT異常有關(guān)當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)人絨毛膜促性腺激素（hCG）由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，其生物免疫學(xué)特征主要由β鏈決定正常妊娠后，受精第7天便可開始分泌hCG，孕8-10周達(dá)高峰，持續(xù)1-2周后逐漸下降葡萄胎時，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，血清中hCG滴度通常高于正常孕周正常值hCG當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)葡萄胎因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，也稱水泡樣胎塊可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎典型癥狀：停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，腹痛，妊娠劇吐嚴(yán)重且出現(xiàn)早，體格檢查時子宮異常增大，變軟，不能觸及胎體，不能聽到胎心。較早出現(xiàn)妊高征，雙側(cè)卵巢黃素化囊腫及甲狀腺功能亢進(jìn)征象。葡萄胎當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)典型超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)充滿不均質(zhì)或短條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大而形成大小不等的回聲區(qū)，則成“蜂窩狀”。hCG通常高于相應(yīng)孕周的正常妊娠值。并且在停經(jīng)后8-10周，隨著子宮增大仍繼續(xù)持續(xù)上升首選清宮術(shù)葡萄胎當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)預(yù)防性化療不作為常規(guī)應(yīng)用高危：hCG>100,000mIU/ml明顯大于停經(jīng)月份卵巢黃素囊腫直徑>6cm化療方案為單藥，hCG正常后停止化療時機(jī)為清宮前2-3天或清宮時80%不需化療，預(yù)防性化療或輔助化療僅適用于無法隨訪的患者切除子宮不能改善預(yù)后。葡萄胎--預(yù)防性化療當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)hCG：每周一次，直到正常。正常后，每周一次*2，每月一次*6，每二個月一次*6避孕，口服最佳，不推薦宮內(nèi)節(jié)育器hCG呈對數(shù)性下降，可隨訪6個月后妊娠葡萄胎--隨訪當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)繼發(fā)：60%葡萄胎，30%流產(chǎn)（自然和人工），10%足月妊娠或異位妊娠GTN組織學(xué)診斷：繼發(fā)于葡萄胎排空后6個月內(nèi)多為侵蝕性葡萄胎，1年以上多為絨癌，0.5-1年者，絨癌和侵蝕性葡萄胎均有可能，時間間隔越長，絨癌的可能性越大。繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠則為絨癌。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GTN當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮GTN。GTN可沒有組織學(xué)診斷，hCG水平是主要依據(jù)，影像學(xué)不是必要的GTN的診斷當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)若在子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中見到絨毛或退化的絨毛陰影，診斷為侵蝕性葡萄胎若僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)，診斷為絨癌當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一時，任一組織切片內(nèi)發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，均診為侵蝕性葡萄胎GTN的診斷當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)hCG測定至少4次呈平臺狀態(tài)或更長；連續(xù)測定hCG升高至少持續(xù)2周或更長胸片提示肺轉(zhuǎn)移需排除妊娠物殘留和再次妊娠葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)足月妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠后4周以上血清hCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或再次妊娠組織學(xué)診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)治療前必要檢查：全面體格檢查，注意有無陰道轉(zhuǎn)移連續(xù)數(shù)周測定血清hCG血常規(guī)，肝腎功，凝血項(xiàng)胸片，頭MRI或CT，肝CT如有子宮出血，若診斷明確，一般不刮宮GTN的分期和評分系統(tǒng)當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)低危GTN包括無轉(zhuǎn)移的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤以及肺轉(zhuǎn)移，WHO評分≤6分的FIGO分期Ⅰ-Ⅲ期者。FIGO推薦的化療方案主要是單藥化療，包括MTX或Act-D5天療法和脈沖式給藥。2周為1療程。國內(nèi)常用5-Fu。單藥脈沖失敗后，可改為原藥5天療法低危GTN的化療方案當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)停止化療指征：hCG首轉(zhuǎn)陰后（惡性細(xì)胞數(shù)小于105）應(yīng)至少再化療1個療程，通常2-3療程，尤其是hCG下降緩慢或病灶廣泛的患者隨訪：第一年每月1次，1年后每3月1次，直至3年。以后每年1次，共5年。轉(zhuǎn)移性GTN在化療停止12個月后才可以妊娠低危GTN的化療方案當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)高危GTN指WHO評分≥7分的FIGOⅠ、Ⅱ、Ⅲ期GTN患者或Ⅳ期GTN患者FIGO推薦首選EMA-CO方案。也可先MAC方案。國內(nèi)常用5-Fu+KSM方案療效評估：在每療程結(jié)束至18天內(nèi)，血hCG下降1個對數(shù)稱為有效高危GTN的化療方案當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)停止化療指征：hCG首轉(zhuǎn)陰后應(yīng)另加3個療程的化療，而且至少第一個療程需聯(lián)合化療。對病變范圍廣泛的晚期患者，F(xiàn)IGO強(qiáng)調(diào)初始化療時應(yīng)降低劑量，以免發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。高危GTN的化療方案當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)EMA-CO或聯(lián)合化療后復(fù)發(fā)的GTN，可給予EMA-EP方案耐EMA-EP者，可TP，TE，BEP方案。耐藥、復(fù)發(fā)GTN治療當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)90%肺轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)用全身化療后可完全緩解對少數(shù)局限于一葉的耐藥病灶，可考慮肺葉切除。對孤立、耐藥病灶，可考慮放療，DT40Gy肺轉(zhuǎn)移的處理當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)多發(fā)生在陰道前壁尿道周圍，破潰后可引起大出血，也易感染。一般全身化療1-2個療程后可完全消失有較大的破潰出血，可在全身化療的基礎(chǔ)上用紗條壓迫止血較大病灶可局部注射5-Fu250mg。陰道轉(zhuǎn)移的處理當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)EMA-CO方案中的MTX用量需增至1g/m2根據(jù)腦轉(zhuǎn)移灶大小和數(shù)目，可頭部放療（25-30Gy）或手術(shù)切除國內(nèi)多行鞘內(nèi)注射MTX腦轉(zhuǎn)移的處理當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)預(yù)后不良可行肝區(qū)放療（20Gy）或肝動脈灌注治療最大風(fēng)險(xiǎn)為肝出血，特別是第一療程化療期間。為減少發(fā)生率，可全身化療加全肝放療肝轉(zhuǎn)移的處理當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)起源于胎盤種植部位的一種特殊類型，罕見，多數(shù)不轉(zhuǎn)移，預(yù)后好確認(rèn)靠組織學(xué)檢查可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎。多為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)增多。體征為子宮均勻或不規(guī)則增大，少數(shù)有宮外轉(zhuǎn)移。血hCG多為陰性或輕度升高。胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PSTT當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期四\17點(diǎn)高危因素：有絲分裂指數(shù)＞5/10HPFs。距前次妊娠>2年。具有宮外轉(zhuǎn)移灶。治療首選手術(shù)。在充分知情的前提下，可采用徹底刮宮、子宮病灶切除和/或聯(lián)合化療術(shù)后輔助化療：FIGO推薦EMA-EP，國內(nèi)首推EMA-CO，化療療程數(shù)同高危GTN.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PSTT