妊娠與甲狀腺疾病

妊娠與甲狀腺疾病當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期四\17點甲狀腺功能減退癥—臨床甲減、亞臨床甲減

甲狀腺功能亢進癥—甲亢合并妊娠、hCG相關(guān)性甲亢

甲狀腺結(jié)節(jié)—甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的管理產(chǎn)后甲狀腺炎、妊娠期低甲狀腺激素血癥主要內(nèi)容當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期四\17點流行病學(xué)當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期四\17點妊娠期甲狀腺功能變化

TBG↑，TT4↑hCG↑，TSH↓碘的需求

↑FT4早期↑，晚期↓正常孕婦各地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立妊娠期特異性參考范圍！當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期四\17點1、妊娠期特異性TSH參考范圍的制定應(yīng)當(dāng)基于TPOAb陰性、碘攝取充足、無甲狀腺疾病的孕婦群體。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2、如果無法獲取本地區(qū)或相近地區(qū)的妊娠期TSH參考范圍，可以將4.0mIU/L作為參考上限。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）關(guān)于TSH參考范圍當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期四\17點妊娠期甲減臨床甲減

FT4＜

妊娠期參考范圍下限

TSH＞

妊娠期參考范圍上限

亞臨床甲減

FT4處于妊娠期參考范圍TSH＞妊娠期參考范圍上限

《中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南（2017版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期四\17點1、妊娠期未治療的臨床甲減對母體和胎兒均有不良影響。母體：自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血

胎兒：低體重兒、死胎、胎兒智力和運動發(fā)育受損等。

2、妊娠期亞臨床甲減也增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險。但L-T4治療的獲益仍存在爭議！3、單純TPOAb陽性的妊娠早期婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、后代認(rèn)知能力發(fā)育障礙風(fēng)險增加。妊娠期甲減的危害當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期四\17點妊娠期甲減的治療1、妊娠期臨床甲減應(yīng)立即LT4足量治療，TSH盡快達標(biāo)。

LT4替代劑量2、妊娠期前甲減，TSH＜2.5mIU/L再考慮妊娠。3、妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH>正常參考范圍上限，不考慮TPOAb是否陽性，應(yīng)開始使用LT4治療。（中國指南）

當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期四\17點ATA指南（2017）

ULRR,upperlimitofthereferencerange參考范圍上限.TSH2.5-10mU/LTPOAb+TPOAb-TSH2.5-ULRRTSHULRR-10TSHULRR-10TSH2.5-ULRR

L-T4治療無需治療考慮L-T4治療考慮L-T4治療當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期四\17點治療目標(biāo)每4周復(fù)查甲狀腺功能，TSH平穩(wěn)后可延長至6周

當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期四\17點1、孕婦每日碘攝入量為250ug，應(yīng)當(dāng)補充碘元素150ug（碘化鉀形式）；2、孕前3月開始補碘為最佳；3、甲亢患者及接受L-T4治療的甲減患者孕期無需補碘；4、孕期每日碘攝入量不得超過500ug，以免存在胎兒甲狀腺功能異常的風(fēng)險。ATA關(guān)于妊娠期碘的補充當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期四\17點1、妊娠期臨床甲減患者LT4劑量恢復(fù)至孕前水平；2、妊娠期亞臨床甲減患者產(chǎn)后停藥；3、產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能及抗體；4、產(chǎn)后哺乳的甲減和亞臨床甲減患者可以安全服用L-T4。產(chǎn)后管理當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期四\17點

妊娠期低T4血癥是指FT4低于參考值的第10或第5百分位點，而TSH正常。病因不明。部分患者可能與碘、鐵、硒等元素攝入少有關(guān)。與妊娠不良結(jié)局之間存在相關(guān)性，但補充L-T4改善妊娠結(jié)局的研究證據(jù)仍舊欠缺，故針對此類病人不建議常規(guī)L-T4治療。關(guān)于妊娠期低甲狀腺激素血癥當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期四\17點妊娠期甲狀腺毒癥主要病因Graves’病合并妊娠hCG相關(guān)性甲亢

0.2%

1-3%患病率當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期四\17點hCG相關(guān)性甲亢當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期四\17點

1、主要發(fā)生于妊娠T1期；

2、輕度或自限性甲狀腺毒癥；3、甲亢相關(guān)高代謝癥狀輕或無；4、缺乏GD的特異性表現(xiàn)，如甲狀腺腫大、眼球突出、脛前水腫、TRAb+等；

5、嚴(yán)重病例可合并妊娠劇吐；

6、與妊娠不良結(jié)局無明顯相關(guān)性。hCG相關(guān)性甲亢—臨床特點當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期四\17點

1、對癥支持治療為主

a.高代謝癥狀明顯者，可短期、小劑量使用β受體阻滯劑;

b.合并妊娠劇吐者，需糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。

2、不建議使用ATD

T4可于妊娠14-18周可恢復(fù)正常，且妊娠早期使用ATD增加致畸形風(fēng)險！3、每3-4周監(jiān)測甲狀腺功能hCG相關(guān)性甲亢—治療當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期四\17點妊娠合并Graves’病GD對于胎兒的影響主要來自ATD和TRAb，而T3、T4雖可通過胎盤，但由于胎盤的滅活作用，含量極低！

1、ATD藥物的致畸作用（week6-10）

MMIVSPTU發(fā)生率3-4%2-3%

嚴(yán)重程度較重較輕

2、新生兒甲亢（TRAb）、胎兒甲低（ATD）及胎兒甲狀腺腫（甲狀腺功能異常所致）當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期四\17點孕前管理1、需服用大劑量ATD治療才可維持甲功穩(wěn)定的育齡婦女建議孕前根治甲亢。手術(shù)

術(shù)后甲狀腺功能易于維持穩(wěn)定，可盡早懷孕，TRAb↓

，但存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。

碘131

治療簡單，但治療后TRAb↑，至少半年才可懷孕，可能存在加重GO和胎兒畸形風(fēng)險。計劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能穩(wěn)定！當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期四\17點2、針對口服常規(guī)劑量MMI即可維持甲功穩(wěn)定的患者

1）孕前根治性甲亢2）孕前MMI→PTU3）一旦懷孕，MMI→PTU4）考慮停藥

患者需滿足以下條件:MMI5-10mg/d，甲功穩(wěn)定數(shù)月，TRAb滴度低。還需結(jié)合患者既往病史，甲狀腺大小，治療時間；停藥者孕早期需每1-2周監(jiān)測甲功。

當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期四\17點孕期管理

1、孕早期診斷妊娠的患者需將MMI替換成PTU，替換劑量比為1:20；

2、應(yīng)使用最低劑量的ATD維持FT4正?；蜉p度高于妊娠參考范圍的上限；

3、接受ATD治療的孕婦應(yīng)該至少每4周監(jiān)測甲功；

孕早期當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期四\17點孕期管理

1、使用PTU維持甲狀腺功能穩(wěn)定的孕婦可于T2期將PTU換成MMI；

2、T2、T3期也可繼續(xù)PTU治療；

3、部分患者可于妊娠中期行手術(shù)治療

用于ATDs過敏、藥物治療缺乏依從性、大劑量ATD無法維持甲狀腺功能穩(wěn)定。

孕中期當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期四\17點孕期管理

1、甲狀腺自身免疫狀態(tài)改善，TRAb水平下降甚至消失，部分口服ATD治療的患者需要藥物減量甚至停藥；

2、T3期患者如果TSH處于妊娠參考范圍之內(nèi)，則提示ATD需要減量，否則可能會增加胎兒甲減或甲狀腺腫的風(fēng)險。

孕晚期當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期四\17點

1、孕期甲狀腺毒癥患者孕早期或首次產(chǎn)檢時應(yīng)當(dāng)檢測TRAb水平以評估妊娠風(fēng)險，同時也有助于孕期甲狀腺毒癥的病因鑒別；2、甲亢孕婦如果孕早期TRAb水平較低或陰性，則無需繼續(xù)監(jiān)測TRAb；3、如孕早期TRAb升高，則孕18-22周需再次檢測TRAb；4、如孕18-22周TRAb升高，則孕30-34周需檢測TRAb，以決定是否需要監(jiān)測產(chǎn)后新生兒甲狀腺功能，如TRAb水平仍偏高，則提示存在新生兒甲亢風(fēng)險。ATA關(guān)于孕期TRAb的監(jiān)測當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期四\17點產(chǎn)后甲狀腺炎

產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）是一種破壞性甲狀腺自身免疫性炎癥，主要與產(chǎn)后甲狀腺自身免疫狀態(tài)激活有關(guān)。臨床表現(xiàn)1、部分患者可表現(xiàn)為典型三期，甲狀腺毒癥期-甲減期-恢復(fù)期；也可僅表現(xiàn)為甲減期或甲狀腺毒癥期。2、甲狀腺毒癥期癥狀通常輕或無，可表現(xiàn)為精神亢奮、怕熱、乏力，心慌等；而甲減期則癥狀較明顯，可出現(xiàn)怕冷、皮膚干燥、乏力、注意力不集中及感覺異常等；

3、部分患者可遺留永久性甲減。（10-50%）當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期四\17點PPT與產(chǎn)后GD鑒別1、PPT主要發(fā)生于產(chǎn)后3月內(nèi)；而GD多發(fā)生在6月以后；2、PPT患者T4升高程度較T3明顯；而GD患者T3升高明顯；3、PPT患者TRAb多為陰性；4、PPT缺乏GD特異性表現(xiàn)，如甲狀腺腫、突眼；5、可考慮123I或Tc-99m檢查鑒別（需停止哺乳3-5d）；6、必要時也可通過甲狀腺彩超進行輔助鑒別診斷。鑒別診斷當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期四\17點1、甲狀腺毒癥期，不推薦使用ATD治療；可給予最小劑量β受體阻滯劑以緩解癥狀，如普萘洛爾或美托洛爾，而服藥并不影響哺乳。2、甲減期癥狀明顯者，可短期使用L-T4；如不予治療，則需每4-8周監(jiān)測TSH。3、有PPT史者需每年監(jiān)測TSH。治療及隨訪當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期四\17點甲狀腺結(jié)節(jié)評估病史甲狀腺腫瘤家族史；未成年期頭頸部放射史體格檢查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)觸診輔助檢查1、建議甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺功能；2、不推薦也不反對降鈣素檢查（證據(jù)不足）；3、不推薦Tg檢查（對于診斷TC沒有價值，且甲狀腺良性疾病也升高）；4、不應(yīng)該進行核素掃描及攝碘率檢查！妊娠與甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期四\17點妊娠期甲狀腺細(xì)針穿刺1、FNA可于妊娠任何時期進行，但是否需要行FNA則需要根據(jù)甲狀腺彩超的結(jié)節(jié)形態(tài)來評估；2、研究發(fā)現(xiàn)，針對妊娠期診斷的甲狀腺癌，孕期手術(shù)或產(chǎn)后手術(shù)并不改變總的患者生存率，所以建議FNA的時機選擇需考慮患者自己的意愿。當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期四\17點1、妊娠早期診斷的甲狀腺癌患者需定期行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查；2、如果甲狀腺惡性結(jié)節(jié)于妊娠24-26周之前生長較快，或存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要考慮孕期手術(shù)治療；3、如果惡性結(jié)節(jié)于妊娠中期保持穩(wěn)定，或者是于妊娠后期診斷的甲狀腺癌患者，手術(shù)可延期至產(chǎn)后進行。妊娠期甲狀腺癌管理當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期四\17點1、接受碘131治療的患者需半年以后再考慮妊娠；2、對于治療生化及結(jié)構(gòu)反應(yīng)（Tg、影像學(xué)）完全的甲狀腺癌患者，妊娠并不增加甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險；相反，對于治療反應(yīng)不完全的患者，需定期彩超及監(jiān)測Tg水平；3、對于接受密切隨訪的甲狀腺微小癌患者（未手術(shù)），孕期（T1、2、3）需繼續(xù)進行甲狀腺彩超檢查；4、對于接受L-T4抑制治療的甲狀腺癌患者妊娠期TSH控制目標(biāo)與孕前相同。孕前甲狀腺癌的管理當(dāng)前第31頁\共有32頁\編于星期四\17點參考文獻2017中國《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》2015ATAManagementGuidelinesf