心力衰竭的疑難病例討論

慢性心力衰竭的護(hù)理疑難護(hù)理病例討論嶗山急診內(nèi)科2016.7當(dāng)前第1頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)心衰概述慢性心衰的總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達(dá)國家達(dá)10%慢性心衰是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最重要的死亡原因半數(shù)4年內(nèi)死亡，重癥患者半數(shù)1年內(nèi)死亡當(dāng)前第2頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)病例匯報(bào)一般情況：張某，女性，81歲主訴：胸悶憋氣5天現(xiàn)病史：于5天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴乏力，咳嗽，咳痰困難，伴雙手、雙下肢水腫，自行吸氧未好轉(zhuǎn)，2天前憋氣加重，不能平臥，以“心力衰竭”于收入院既往史：冠心病高血壓糖尿病腦梗死下肢深靜脈血栓形成肺栓塞主要診斷：心力衰竭當(dāng)前第3頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)病例匯報(bào)查體：患者神志清，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心率85次/分，律齊，血壓154/93mmHg，雙下肢水腫當(dāng)前第4頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)輔助檢查D二聚體2600ng/ml肌紅蛋白347ng/mlB型腦利尿鈉肽3030pg/ml尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L當(dāng)前第5頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)輔助檢查胸部CT:右肺多條片影，考慮炎癥可能性大，雙側(cè)少量胸腔積液可能性大，心影增大超聲心動圖：心肌梗死后改變，左室舒張與收縮功能減低，肺動脈高壓下肢B超：右側(cè)股淺動脈閉塞，左下肢皮下水腫當(dāng)前第6頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)治療入院后給予呋塞米利尿，愛倍擴(kuò)血管，地高辛強(qiáng)心，凱韋可抗感染，樞維新平喘，科素亞降血壓，糖適平降糖當(dāng)前第7頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)病情變化血鉀2.59mmol/L,給予枸櫞酸鉀30mltid；B型腦利尿鈉肽＞5000pg/ml；體溫38.5℃出現(xiàn)腹瀉給予培菲康出現(xiàn)抽搐，牙關(guān)緊閉，頻繁眨眼，給予魯米那鈉100mg肌肉注射，持續(xù)30秒-7分鐘緩解監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室早，血鉀2.46mmol/L,給予枸櫞酸鉀40mltid,10%氯化鉀7.5ml入液當(dāng)前第8頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)病情變化6.1511:30呼吸心率逐漸下降，立即給予腎上腺素，可拉明靜脈推注，無效，給予心肺復(fù)蘇，請麻醉科氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，復(fù)蘇成功，于15：30轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療當(dāng)前第9頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)討論主題1.下肢深靜脈血栓的護(hù)理2.心衰病人的液體及電解質(zhì)管理3.癲癇發(fā)作的護(hù)理4.皮膚粘膜的護(hù)理當(dāng)前第10頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)下肢深靜脈血栓(DVT)嶗山普外科當(dāng)前第11頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)定義下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。當(dāng)前第12頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)DVT病因靜脈內(nèi)膜損傷：靜脈內(nèi)注射刺激性藥物和高滲溶液；靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片損傷；骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折和盆腔手術(shù)血流緩慢：血流緩慢是造成下肢深靜脈血栓形成的首要因素（臥床或者麻醉后缺乏下肢肌對靜脈的擠壓作用）血液高凝狀態(tài)：各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的常見原因。（脾切除術(shù)后—血小板增加；燒傷或者嚴(yán)重脫水—增加血液凝固性；癌細(xì)胞—釋放的物質(zhì)增加血液凝固性；避孕藥、止血藥、脫水劑的使用增加血液凝固性）當(dāng)前第13頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)高危人群高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機(jī)會為40%~80%髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史當(dāng)前第14頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)疼痛：最早出現(xiàn)的癥狀腫脹：最常見的癥狀：下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。膝關(guān)節(jié)以下腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈整個(gè)下肢腫脹表明髂-股靜脈血栓形成淺靜脈曲張（后遺癥）：深靜脈血栓形成后的繼發(fā)反應(yīng)當(dāng)前第15頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影當(dāng)前第16頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)分型周圍型中央型混合型當(dāng)前第17頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)周圍型當(dāng)前第18頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)中央型當(dāng)前第19頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)混合型當(dāng)前第20頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)股白腫當(dāng)前第21頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)股青腫當(dāng)前第22頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)DVT并發(fā)癥肺栓塞出血當(dāng)前第23頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)肺栓塞當(dāng)前第24頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第25頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報(bào)告醫(yī)生同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)當(dāng)前第26頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合預(yù)防在先加強(qiáng)評估及時(shí)處理

深靜脈血栓重在預(yù)防當(dāng)前第27頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)基本預(yù)防抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)避免脫水戒煙戒酒控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽動作手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用鼓勵患者主動活動盡早下床當(dāng)前第28頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)物理預(yù)防遵醫(yī)囑應(yīng)用：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

當(dāng)前第29頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)物理預(yù)防方法

梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）當(dāng)前第30頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥當(dāng)前第31頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)DVT護(hù)理措施絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效當(dāng)前第32頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)溶栓護(hù)理——DVT護(hù)理措施并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）當(dāng)前第33頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)DVT治療新進(jìn)展導(dǎo)管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合溶栓治療當(dāng)前第34頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)心衰患者的液體及電解質(zhì)管理嶗山重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)前第35頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)心衰的癥狀左心衰：肺循環(huán)淤血、心排血量降低：進(jìn)行性勞力性呼吸困難>>夜間陣發(fā)性呼吸困難>>端坐呼吸>>急性肺水腫右心衰：體循壞淤血，腹部納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流癥陽性，肝臟腫大，水腫，胸水，腹水，紫紺當(dāng)前第36頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)液體潴留的評估癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體：體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（容量超載最可靠的體征），雙下肢或全身水腫，胸水、腹水。輔助檢查：肺部羅音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，BNP升高當(dāng)前第37頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)準(zhǔn)確記錄出入量正常成人每日水的出入平衡量來源量（ml）攝入量（ml）排除器官排出量（ml）飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000肺（呼吸）500內(nèi)生水300皮膚（蒸發(fā)）350大腸（糞便）150合計(jì)2500合計(jì)2500當(dāng)前第38頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)監(jiān)測體重每日測定體重以及早發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上考慮患者已有鈉、水潴留，需要加大利尿劑劑量當(dāng)前第39頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)限鈉限水心衰患者的潴鈉能力很強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)格限制鈉的攝入避免含鈉較高的食物鈉鹽攝入：輕度心衰2~3g/d

中~重度心衰<2g/d嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L)者，液體攝入量應(yīng)<2L/d當(dāng)前第40頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥，主要發(fā)生在體液丟失時(shí)（如腹瀉、嘔吐、使用利尿劑）失鈉，并伴有水的丟失，屬容量較少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而尿比重高，治療應(yīng)予以補(bǔ)充鈉鹽稀釋性低鈉血癥，又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化患者，此時(shí)鈉、水潴留，而水潴留多于鈉潴留，顧又稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而尿比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，并按利尿劑抵抗處理當(dāng)前第41頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)高鈉血癥水?dāng)z入不足見于水源斷絕的昏迷患者或進(jìn)水障礙患者水丟失過多常見于尿崩癥、滲透性利尿、腹瀉嘔吐者鈉排泄障礙腎上腺皮質(zhì)功能障礙患者鈉排除減少鈉輸入過多常見于碳酸氫鈉、高滲性氯化鈉輸入過多等當(dāng)前第42頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)高鈉血癥控制鈉的攝入，輸注5%的葡萄糖，同時(shí)應(yīng)用排鈉利尿劑嚴(yán)密觀察心肺功能，防止輸液過多過快引起肺水腫當(dāng)前第43頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)低鉀血癥鉀攝入不足：見于昏迷、消化道梗阻、長期禁食等鉀排出過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流等當(dāng)前第44頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)低鉀血癥停用排鉀利尿劑及洋地黃制劑，予以補(bǔ)鉀，通常應(yīng)用10%枸櫞酸鉀口服液或氯化鉀靜脈應(yīng)用均可有效吸收，嚴(yán)重低血鉀者可靜脈補(bǔ)鉀，靜滴濃度不宜超過40mmol/L，速度最大為20mmol/h(1.5g/h),嚴(yán)禁氯化鉀溶液直接靜推當(dāng)前第45頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)高鉀血癥鉀攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過多和（或）過快鉀排出減少：急性腎衰、間質(zhì)性腎炎、應(yīng)用保鉀利尿劑分解代謝增強(qiáng)：如大面積燒傷致細(xì)胞內(nèi)鉀離子移至細(xì)胞外、輸入大量庫存血等當(dāng)前第46頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)高鉀血癥停用保鉀利尿劑，糾正酸中毒靜注葡萄糖酸鈣劑，應(yīng)用胰島素10IU加入50%葡萄糖50ml靜脈滴注腎功能不全的嚴(yán)重高血鉀（>7mmol/L),立即行CRRT治療當(dāng)前第47頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)心衰液體管理注意事項(xiàng)滴速：嚴(yán)格控制輸液速度，心臟病人20~30gtt/min，嚴(yán)重心衰病人：成人≤20gtt/min,嬰兒≤10gtt/min密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)負(fù)平衡的管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過度控制鈉鹽的攝入，否則可導(dǎo)致低鈉血癥監(jiān)測體重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5~1kg左右當(dāng)前第48頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)心衰液體管理注意事項(xiàng)難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：24h總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500m.24h補(bǔ)液量宜控制在<800ml,尿量>補(bǔ)液量+800ml每日出入量應(yīng)依據(jù)床旁胸片所示肺水腫程度而定當(dāng)前第49頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)心衰液體管理注意事項(xiàng)利尿劑的劑量應(yīng)根據(jù)病人每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加0.5kg/d，則要增加利尿劑的劑量利尿的治療目標(biāo)是消除液體潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫的消失）當(dāng)前第50頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)癲癇的護(hù)理嶗山神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)前第51頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)護(hù)理措施一、保持呼吸道通暢

1.病人抽搐時(shí)，先解開病人領(lǐng)口，取出活動性假牙，使用舌鉗，防止舌后墜，阻塞呼吸道同時(shí)取平臥頭側(cè)位，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要時(shí)使用通氣道支持呼吸

2.遵醫(yī)囑予以解痙藥物，（如魯米那鈉），必要時(shí)監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治?/p>

3.給予低流量吸氧，及時(shí)吸痰

4.保證充足水分?jǐn)z入，每天2000ml以上，以降低分泌物粘度當(dāng)前第55頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)防止外傷的發(fā)生1.囑病人有前期癥狀時(shí)立即平臥2.癲癇發(fā)作時(shí)勿用力按壓病人肢體，防止外傷和脫臼3.癲癇發(fā)作時(shí)，用紗布包著壓舌板塞入臼齒處，防止舌咬傷4.盡量使病人平臥，移開一切可能傷害病人的物體5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗驚厥藥6.癲癇持續(xù)狀態(tài)加用床檔，煩躁者必要時(shí)約束肢體7.反復(fù)發(fā)作及恢復(fù)期病人應(yīng)有人陪伴，并注意讓病人充分休息當(dāng)前第56頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)生活護(hù)理1.定時(shí)定量給予病人鼻飼，保證充足營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，并注意保持口腔清潔2.掌握病人排便排尿規(guī)律，及時(shí)給予便器或留置尿管，留置尿管者，每4小時(shí)放尿1次，訓(xùn)練膀胱功能，同時(shí)每天更換引流袋，預(yù)防泌尿系感染3.著寬松肥大棉布衣服，保持床單清潔、干燥、平整4.保持會陰清潔干燥，出汗或尿濕后及時(shí)更換衣服、被褥，及時(shí)擦洗身體，按時(shí)翻身，按摩5.給病人進(jìn)行生活護(hù)理，注意提供隱蔽舒適的環(huán)境，并注意保暖，避免過久或過分暴露，防止感冒當(dāng)前第57頁\共有67頁\編于星期三\22點(diǎn)家庭急救措施1.有先兆發(fā)作的患者應(yīng)及時(shí)告知家屬或周圍人2.有條件及時(shí)間可將患者扶至床上，來不及者可順勢使其平躺于地面，防止意識突然喪失而跌傷，迅速移開周圍硬物、銳器，減少發(fā)作時(shí)對身體的傷害。3.迅速松開患者衣領(lǐng)，使其頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于分泌物及嘔吐物從口腔排出，防止流入氣管引起嗆咳窒息。4.不要灌藥，防止窒息。不要去掐患者的人中？，這樣對患者毫無益處。不要在患者抽搐期間強(qiáng)制性按壓患者四肢，過分用力可造成骨折和肌肉拉傷，增加患者的