心電圖診斷心肌梗死

心電圖診斷心肌梗死當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)一、心肌梗死的概念心肌梗死是在原有冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生了冠狀動(dòng)脈供血急劇減少、中斷，導(dǎo)致相應(yīng)部位心肌嚴(yán)重而且持久的缺血，壞死。當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)二、心肌梗死基本圖形典型急性心肌梗死心電圖有如下特征：缺血型T波改變；損傷型ST段抬高；壞死型Q波改變。當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)缺血型T波改變心電圖特征：升肢與降肢對稱；頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；T波由直立變?yōu)榈怪谩．?dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)心肌缺血首先引起缺血部位的心肌復(fù)極時(shí)間延長，Q-T間期延長。心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高尖心外膜下心肌缺血：T波倒置（冠狀T）當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)損傷型ST段改變

從缺血到損傷的心肌電生理改變，是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程，一旦進(jìn)入損傷期，則會(huì)出現(xiàn)ST向量的改變，方向與T波向量相反ST段明顯壓低（內(nèi)膜下）ST段抬高（外膜下）當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)舒張期損傷電流當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)收縮期損傷電流

當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)除極波受阻學(xué)說

當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)壞死型的Q波改變當(dāng)缺血進(jìn)一步加劇，引起相應(yīng)心肌不可逆的壞死，細(xì)胞失去正常的電活動(dòng)，但周圍健康心肌仍然在除極，故產(chǎn)生了一個(gè)相反的心電向量，心電圖上表現(xiàn)為病理性Q波：>1/4R波、>0.04秒當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)窗口學(xué)說：當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)壞死性Q波的形成條件梗死的直徑：>20-25mm梗死的厚度：>5-7mm，累及左室壁厚度的50％以上梗死的部位：梗死區(qū)必須是在心室除極的起始40ms處，才會(huì)出現(xiàn)典型的Q波當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)三、心肌梗死的圖形演變大多數(shù)典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)應(yīng)具備以下三點(diǎn)：初始0.03-0.04sQRS向量的改變：病理性Q波ST向量的改變：具有Q波的導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高T向量的改變：具有Q波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)演變規(guī)律和分期超急性期：心梗后n分鐘～n小時(shí)，T波高尖對稱，ST段斜型抬高，凹面消失，與直立T波相連，無Q波當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)急性期（充分發(fā)展期）：心梗后n小時(shí)～n天，ST段進(jìn)一步抬高（墓碑狀），T波開始倒置，出現(xiàn)病理性Q波當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)亞急性期：心梗后n周，抬高的ST段開始逐漸下降，T波倒置逐漸加深再緩慢恢復(fù)，Q波依然存在當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)陳舊期：ST段恢復(fù)至基線水平，T波恢復(fù)直立，Q波持續(xù)存在當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)四、心肌梗死的定位當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)五、心肌梗死的不典型圖形改變

與鑒別診斷非透壁性心肌梗死

非Ｑ波心肌梗死約占急性心肌梗死的50%

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌酶學(xué)但部分病例心電圖很有助于診斷當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)非Ｑ波心肌梗死常見心電圖表現(xiàn)：

廣泛多導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，且有ST-T的演變過程，不出現(xiàn)病理性Ｑ波當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)心肌梗死合并室壁瘤ST段斜型升高持續(xù)達(dá)半年以上當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB)通常會(huì)掩蓋梗死圖形，最主要的還是要看有無ST-T的動(dòng)態(tài)演變。當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯

初始向量顯示心肌梗死特征終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征當(dāng)前第41頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有44頁\編于