急性腎小球腎炎3

急性腎小球腎炎PPT當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期五\8點血管里流淌的血液主要成分當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期五\8點血液循環(huán)圖當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期五\8點

當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期五\8點當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期五\8點

當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期五\8點

當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期五\8點正常腎臟的功能（1）尿的生成,排泄代謝產(chǎn)物。（2）維持體液、電解質(zhì)平衡及體液酸堿平衡。（3）內(nèi)分泌功能：當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期五\8點腎小球濾過是指當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，血漿中的水分、無機離子和小分子溶質(zhì)通過濾過膜濾入腎小囊形成腎小球濾液（原尿）的過程。濾液除含極少量蛋白質(zhì)外，其余各種成分的濃度、滲透壓和酸堿度都與血漿接近。而血細胞和大分子血漿蛋白不能濾入腎小囊囊腔，仍存留于血液中。當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期五\8點概念（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。

當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期五\8點【病因】A組β溶血性鏈球菌引起急性上呼吸道感染或皮膚感染后的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。除鏈球菌感染外，其他細菌、病毒和支原體、鉤端螺旋體、瘧原蟲等也可致急性腎炎。當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期五\8點【發(fā)病機制】本病為免疫復(fù)合物性疾病，病前1～4周常有A組β溶血性鏈球菌感染，一般認為這些鏈球菌菌株的某些抗原刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，形成抗原抗體復(fù)合物，隨血流抵達腎臟并沉著于腎小球并激活補體，引起一系列免疫損傷和炎癥，使腎小球基底膜損傷，血液成分漏出毛細血管，使尿中出現(xiàn)紅細胞、白細胞、蛋白質(zhì)、管型。當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期五\8點

當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期五\8點

急性腎炎多發(fā)生于兒童及青少年，以5～14歲多見，男性略多;其鏈球菌感染灶以上呼吸道或膿皮病為主，感染后l～3周急性起病，主要表現(xiàn)為血尿、水腫、高血壓，程度不等的腎功能損害。急性腎炎臨床表現(xiàn)各個病例輕重懸殊，輕者甚至無臨床癥狀，僅于尿檢時發(fā)現(xiàn)異常；重者在病期兩周以內(nèi)可出現(xiàn)循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能衰竭而危及生命。當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)（一）.前驅(qū)期和間歇期前驅(qū)感染常為鏈球菌所致的上感，如急性化膿性扁桃腺炎、咽炎、淋巴結(jié)炎、猩紅熱等，或為皮膚感染，包括膿皰病、癤腫等。由前驅(qū)感染至發(fā)生腎炎有一無癥狀間歇期，上感者為6-12天，皮膚感染者為14-28天。當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期五\8點

（二）.典型表現(xiàn)高血壓浮腫尿少血尿當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期五\8點1、浮腫、尿少多數(shù)為輕、中度水腫，先自眼瞼浮腫，漸及全身，為非凹陷性，同時出現(xiàn)尿少。隨著尿量增多，浮腫逐漸消退。當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期五\8點2．血尿肉眼血尿時呈洗肉水樣或茶色：與尿液酸堿度有關(guān)（酸性尿呈濃茶色，中性或堿性尿呈洗肉水樣。鏡下見大量紅細胞，輕者僅鏡下血尿。肉眼血尿多在1～2周消失，少數(shù)持續(xù)3～4周，而鏡下血尿一般持續(xù)數(shù)月，運動后或并發(fā)感染時血尿可暫時加劇。當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期五\8點3．高血壓(120-150/80-110)發(fā)病后1周左右高血壓比較多見，大多在第2周后隨尿量增多而降至正常。當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期五\8點（三）.嚴重表現(xiàn)多發(fā)生于起病1-2周內(nèi)，特別是第一周多見。1．嚴重循環(huán)充血由于水鈉儲留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。輕者僅有輕度呼吸增快，肝腫大。嚴重者表現(xiàn)明顯氣急，端坐呼吸頻咳，咯泡沫痰甚至帶粉紅色。心率增快，有時呈奔馬律，肝大。危重病例可因急性肺水腫于數(shù)小時內(nèi)死亡。當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期五\8點2．高血壓腦病血壓急劇增高，可出現(xiàn)高血壓腦病。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、一過性視力障礙，并可突然發(fā)生驚厥及昏迷，是急性腎炎危重癥狀。若能及時控制高血壓，腦癥狀可迅速消失。當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期五\8點

3．急性腎功能不全嚴重少尿或無尿患兒可出現(xiàn)暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。一般持續(xù)3～5日，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴重。當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期五\8點輔助檢查①尿液檢查尿蛋白十～＋＋十之間，鏡下除見大量紅細胞外，可見透明、顆?；蚣t細胞管型；②血液紅細胞及血紅蛋白輕度降低，血沉增快；③抗鏈球菌溶血素“O”多數(shù)升高；④早期血清補體（CH50、C3）下降（多于病后6～8周恢復(fù)正常）；⑤血漿尿素氮、肌酐有時升高。當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期五\8點輔助檢查分析血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及免疫學(xué)等檢查結(jié)果：如血尿加蛋白尿支持腎炎診斷；血漿尿素氮、肌酐升高提示腎功能不全；持續(xù)低補體血癥提示預(yù)后不良。當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期五\8點【治療原則】本病為自限性疾病。無特異療法。主要是對癥處理，加強護理，注意觀察嚴重癥狀的出現(xiàn)并及時治療。1．控制鏈球菌感染和清除病灶一般應(yīng)用青霉素肌注7～10天。2.對癥治療（1）利尿：有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿劑，可選用氫氯噻嗪（雙氫氯噻嗪）或呋塞米（速尿）口服，重癥要用呋塞米肌注或靜脈注射。當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期五\8點（2）降壓：如舒張壓持續(xù)升高在12．0kPa（90mmHg）以上時，可用利血平口服或肌注，必要時加用卡托普利口服，也可應(yīng)用硝苯地平（心痛定）口服或舌下含服。（3）高血壓腦?。孩?/p>

降壓：選擇降壓效力強而迅速的藥物如硝普鈉；②

止痙：選用水合氯醛、苯巴比妥或地西泮（安定）；③必要時可用脫水劑或速效利尿劑。當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期五\8點（4）嚴重循環(huán)充血的治療：首先是嚴格限制水、鈉入量，盡快降壓、利尿，可給予呋塞米靜脈注射。嚴重循環(huán)充血如同時有高血壓可靜滴硝普鈉。必要時可輔以去乙酰毛花苷（西地蘭），劑量宜偏小，癥狀好轉(zhuǎn)后及時停藥。注意毒性反應(yīng)。（5）急性腎功能衰竭：當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期五\8點【護理評估】l．病史發(fā)病前有無上感或皮膚感染史，以往有無類似疾病發(fā)生。2.身心狀況①患兒有無浮腫，浮腫的部位、性質(zhì)和程度。②尿量是否減少，如持續(xù)無尿，應(yīng)警惕發(fā)生腎功能不全。③

血壓有否升高。④

有無心悸氣短、不能平臥等循環(huán)充血表現(xiàn)。當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期五\8點【常見護理診斷】1．體液過多與腎小球濾過率下降有關(guān)。2．活動無耐力與水鈉儲留、血壓升高有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥（l）高血壓腦病：與高血壓引起腦血管痙攣及腦水腫有關(guān)。（2）嚴重循環(huán)充血：與水鈉嚴重潴留有關(guān)。（3）急性腎功能不全：與腎嚴重受損有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期五\8點【預(yù)期目標】1．患兒在l～2周內(nèi)浮腫消退、肉眼血尿消失及血壓維持在正常范圍。2．患兒及家長掌握限制活動量及飲食調(diào)整方法。3．住院期間無高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血等情況發(fā)生。當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期五\8點【護理措施】

1．休息休息能減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生，要向患兒及家長強調(diào)休息的重要性以取得合作。一般起病2周內(nèi)患兒應(yīng)臥床休息；待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動或戶外散步；避免碰撞硬物及跌倒病后2～3個月若離心尿每高倍視野紅細胞在10個以下，血沉正?？缮蠈W(xué)，但避免體育活動；隨著尿內(nèi)紅細胞逐步減少，Addis計數(shù)恢復(fù)正常后恢復(fù)正?；顒印＃ˋddis計數(shù)尿液留取法）當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期五\8點2．飲食一般低鹽飲食，每日食鹽量1～2g；（低鹽的方法）為防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良，通常情況下不限制蛋白質(zhì)的攝入。急性期尿少時體內(nèi)含氮的廢物及鉀不易排出體外，要限制蛋白質(zhì)和含鉀的食物，僅給高質(zhì)量蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋等含必須氨基酸的蛋白質(zhì)，每日0.5g/kg.供給高糖飲食以滿足小兒熱量需要；除非嚴重少尿或循環(huán)充血，一般不必嚴格限水。有規(guī)律間斷的給予少量液體。（方法）在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期五\8點

3、觀察病情變化

（1）觀察水腫程度及部位，尿量、尿色，準確記錄24小時出入量。應(yīng)用利尿劑時每日測體重。每周留尿標本送尿常規(guī)檢查2次?；純核[消退，尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能不全的發(fā)生。并作透析前心理護理。當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期五\8點

（2）觀察血壓變化：若出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、嘔吐、眼花等，提示高血壓腦病，配合醫(yī)生積極救治。（3）密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴重循環(huán)充血的發(fā)生。表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、頻咳、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、兩肺底濕羅音，心臟擴大，心率增快，有時呈奔馬律，肝大，頸靜脈曲張。當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期五\8點

4、觀察治療效果和藥物副作用

應(yīng)用降壓藥后應(yīng)定時測量血壓，檢查降壓效果，并觀察有無副作用，如應(yīng)用利血平后可有鼻塞、面紅、嗜睡等副作用。（硝普鈉）應(yīng)用降壓藥的患兒避免突然起立，以防直立性低血壓的發(fā)生。（心痛定、卡托普利、速尿）應(yīng)用利尿劑，尤其靜脈注射呋塞米后，要注意有無大量利尿。有無脫水、電解質(zhì)紊亂等。嚴格控制輸液速度和量，慎用腎毒性藥物。當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期五\8點

5.皮膚護理

穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣服，保持床鋪平整干燥，經(jīng)常翻身，避免骨突部位皮膚受壓。定期用溫水淋浴或擦浴，勤換內(nèi)衣褲，防止感染。當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期五\8點6．健康教育向患兒及家屬宣傳本病是一種自限性疾病，無特異療法，主要是休息、對癥處理、加強護理。本病預(yù)后良好，發(fā)展為慢性腎炎罕見。使患兒及家長了解預(yù)防本病的根本方法是預(yù)防感染，一旦發(fā)生上呼吸道或皮膚感染，應(yīng)及早應(yīng)用青霉素（或紅霉素）徹底治療。但該病痊愈后，一般無需定期給予長效青霉素。當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期五\8點護士需告知的內(nèi)容活動及生活1-2個月內(nèi)活動量應(yīng)適當(dāng)限制。3個月內(nèi)避免劇烈活動。肉眼血尿消失、血沉正?？苫謴?fù)上學(xué)，但仍需避免體育活可動。Addis計數(shù)正常后可恢復(fù)正?；顒?。解釋定期跟蹤調(diào)查的重要性和一些需及時就診的情況。在急性期的幾個月內(nèi)避免扁桃體摘除術(shù)和其他口腔手術(shù)。當(dāng)前第38頁\共有41頁\編于星期五\8點附:（Addis)愛迪計數(shù)目的：愛迪計數(shù)是尿沉渣中有形成分定量計數(shù)的經(jīng)典方法，即測定夜間12小時濃縮尿液內(nèi)的管型、紅細胞、白細胞及小圓上皮細胞。方法：受試前的24小時內(nèi)要少飲水，試驗日晚餐攝入的液體量應(yīng)小于200毫升，留取從晚間8點鐘（先排空膀胱中的尿液）至次日晨8點鐘的全部尿液?？刂苹颊呤茉嚂r入水量主要是為了使尿液保持較高比重和滲透壓，在尿比重1.018以上的尿液標本內(nèi)，細胞和管型能較好地保持其形態(tài)，否則，細胞和管型會在短時間內(nèi)被破壞或變型，從而影響檢查的準確性。當(dāng)前第39頁\共有41頁\編于星期五\8點病例分析病例摘要

男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

當(dāng)前第40頁\共有41頁\編于星期五\8點化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC1