急性腦梗死的靜脈溶栓治療演示文稿

急性腦梗死的靜脈溶栓治療演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)GBD2010研究提示：

卒中是我國(guó)第一位的死亡原因和致殘?jiān)蛩劳鲈駾ALY：殘疾調(diào)整生命年疾病2010年-按年齡調(diào)整后的死亡率(/100,000)卒中126.9(107.9-135.8)缺血性心臟病70.1(57.2-76.0)COPD70.6(64.0-78.1)按年齡調(diào)整后的DALY(/100,000)腦血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中)2101.5腰背痛和頸部疼痛1494.1缺血性心臟病1242.5COPD1190.6GBD：全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險(xiǎn)因素研究當(dāng)前第2頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院提腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!患病率(‰)1993-2008年中國(guó)城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢(shì)死亡率(‰)2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢(shì)比較2012年中國(guó)心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市當(dāng)前第3頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014當(dāng)前第4頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性腦梗死診斷與評(píng)估急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2014版)：急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限(腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí))，癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上(腦CT或MRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí))排除其他疾病腦CT或MRI排除腦出血當(dāng)前第5頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)診斷流程(五步)是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中卒中嚴(yán)重程度？可參考NIHSS量表評(píng)分判斷能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌證病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病和血管病變等檢查資料確定病因(住院期間完成)當(dāng)前第6頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)卒中的鑒別診斷要點(diǎn)疾病

表現(xiàn)心因性疾病沒(méi)有腦神經(jīng)異常，神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)不符合血管分布，查體不符癇性發(fā)作癇性發(fā)作史，有目擊的癇性發(fā)作,發(fā)作后期低血糖糖尿病史,血糖低,意識(shí)水平下降有先兆的偏頭痛（復(fù)雜性偏頭痛）類似事件的病史,前驅(qū)先兆，頭痛高血壓腦病頭痛,譫妄,血壓顯著升高,腦水腫，癇性發(fā)作Wernicke腦病酗酒史，共濟(jì)失調(diào)，眼肌麻痹，意識(shí)模糊中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤癥狀逐漸加重，其他原發(fā)性惡性病變，以癇性發(fā)作起病藥物中毒鋰鹽、苯妥英、卡馬西平7當(dāng)前第7頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)病因分型

TOAST病因分型(國(guó)際上使用廣泛)：5型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型心源性栓塞型其他明確病因型不明原因型當(dāng)前第8頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性期治療-一般處理血壓的管理準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜100mmHg缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，避免血壓急劇下降卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施當(dāng)前第9頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性期治療-一般處理高血糖的處理：血糖超過(guò)10mmol/L可給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L低血糖的處理：血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療當(dāng)前第10頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理當(dāng)前第11頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)靜脈溶栓-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5小時(shí)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個(gè)小時(shí)，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))當(dāng)前第12頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)靜脈溶栓-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇病人。使用方法：尿激酶100~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))當(dāng)前第13頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)最新靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3h內(nèi))

有神經(jīng)功能缺損癥狀年齡18歲或者以上發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)簽署知情同意書當(dāng)前第14頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)靜脈溶栓-禁忌證(3h內(nèi))

近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血史；有顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；血壓過(guò)高：(收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg)活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；已口服抗凝劑者，INR＞1.7或PT＞15秒；目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)等)血糖＜2.7mmol/L；CT提示多腦葉梗死(低密度影＞1/3大腦半球)當(dāng)前第15頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)靜脈溶栓-相對(duì)禁忌證(3h內(nèi))

下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與收益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)輕型卒中或癥狀快速改善的卒中近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血妊娠癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史當(dāng)前第16頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3-4.5h)

有神經(jīng)功能缺損癥狀年齡18歲或者以上發(fā)病3-4.5小時(shí)以內(nèi)簽署知情同意書當(dāng)前第17頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)靜脈溶栓-補(bǔ)充相對(duì)禁忌證(3-4.5h)糖尿病+缺血性腦血管病口服抗凝劑，不考慮INR值嚴(yán)重腦梗死，NIHSS評(píng)分>25分年齡＞80歲當(dāng)前第18頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)靜脈溶栓適合絕大多數(shù)的急性缺血性卒中患者適合靜脈溶栓的情況缺血性腦血管病占30%以上為小血管病，大血管病變約占17%左右，血管內(nèi)拉栓、取栓只適合于大主干病變；如腦梗為多發(fā)梗死，病變血管可為多發(fā)血管病變或單支血管多發(fā)病變，血管內(nèi)拉栓取栓難以達(dá)到，而靜脈溶栓藥，rt-pa只和血栓上的纖溶酶原結(jié)合，血栓的針對(duì)性較強(qiáng)；對(duì)于動(dòng)脈硬化所致的顱內(nèi)嚴(yán)重屈曲、成角的血管梗死，血管內(nèi)拉栓取栓支架難以達(dá)到血管狹窄部位，只有靜脈溶栓能夠達(dá)到；只適合靜脈溶栓的情況rt-PA可以全身分布，降低血液的高凝狀態(tài)，而血管內(nèi)拉栓取栓后，由于血液高凝易再閉塞；如大主干病變血管為慢性閉塞，不是責(zé)任血管，閉塞血管的側(cè)支動(dòng)脈為責(zé)任血管，盲目拉栓、取栓可有大出血風(fēng)險(xiǎn)；目前影像學(xué)檢查尚不能夠分辨腦卒中發(fā)生時(shí)顱內(nèi)大血管閉塞是慢性閉塞還是急性閉塞血管內(nèi)血栓如是血管壁上原位血栓，如拉栓取栓不易成功。當(dāng)前第19頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)溶栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估溶栓過(guò)程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的可能性：全身各個(gè)系統(tǒng)大出血風(fēng)險(xiǎn)；溶栓過(guò)程中栓子崩解再栓塞；溶不開(kāi)臨床癥狀繼續(xù)加重；溶栓后再閉塞溶不開(kāi)惡性腦水腫；喉頭水腫等過(guò)敏性休克；突發(fā)呼吸心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估患者溶栓前心肺功能等其他內(nèi)臟基礎(chǔ)條件；血栓的性質(zhì)（如血栓大小、致密度，發(fā)生在血管的近端還是遠(yuǎn)端、是原位血栓還是栓塞、血栓新舊等）權(quán)衡患者靜脈溶栓利弊，在很短的時(shí)間，進(jìn)行全面的分析，需要很強(qiáng)的神經(jīng)科功底及一旦出現(xiàn)意外應(yīng)急搶救能力！

當(dāng)前第20頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)溶栓前評(píng)估急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓的評(píng)估，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在很短的時(shí)間內(nèi)，僅憑臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)查體及頭顱CT檢查，要確定：1.患者的梗死部位；2.堵塞的責(zé)任血管為主干還是分支；3.發(fā)病前的基礎(chǔ)腦血管情況；4.Willis環(huán)情況；5.需要評(píng)估患者微循環(huán)狀況；6.腦血管再通后腦細(xì)胞氧的攝取能力及腦靜脈情況；7.多模式核磁評(píng)估患者再栓塞可能；8.并推測(cè)患者腦梗的發(fā)病機(jī)制：8.1動(dòng)脈硬化所致的動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞？8.2心源性栓塞？8.3血管壁原位血栓形成？當(dāng)前第21頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)溶栓后再栓塞的原因靜脈溶栓過(guò)程中栓子崩解再栓塞溶栓過(guò)程中：1.基礎(chǔ)血管條件不好，尤其是糖尿病患者。2.高危TIA患者，雖然入院時(shí)癥狀很輕，但這是病變間歇期，在溶栓及溶栓后也可能會(huì)發(fā)生栓子崩解。當(dāng)前第22頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)常規(guī)溶栓要求當(dāng)前第23頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)不要因?yàn)榈却?yàn)而延誤溶栓

-指南2013所有患者平掃腦CT或腦MRI血糖氧飽和度血清電解質(zhì)/腎功*全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)*心肌缺血標(biāo)志物*凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）*活化部分凝血激酶時(shí)間*心電圖*特殊患者凝血酶時(shí)間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑）肝功毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ绻麘岩扇毖酰┬夭縓線（如果懷疑肺?。┭ㄈ绻麘岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未見(jiàn)到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）*：不能因?yàn)榈然?yàn)結(jié)果而延誤溶栓，除非臨床懷疑有出血性疾病或血小板減少、病人用了肝素華法林或其他抗凝劑。當(dāng)前第24頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)不要因?yàn)榈却?yàn)而延誤溶栓

-UCLA當(dāng)前第25頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)縮短延誤影像檢查，做完即走醫(yī)生陪同患者做CT或核磁做完即讀完不需要等報(bào)告化驗(yàn)檢查，抽完即走根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷內(nèi)環(huán)境異常知情同意前得到快速血糖結(jié)果其他結(jié)果在用藥前得到當(dāng)前第26頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)溶栓后監(jiān)測(cè)溶栓期間–密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測(cè)脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×72h

卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無(wú)顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT/MR當(dāng)前第27頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)影像學(xué)評(píng)估當(dāng)前第28頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)頭CT的判讀早期缺血無(wú)論其范圍如何都應(yīng)溶栓島帶征尾狀核/豆?fàn)詈?基底節(jié)模糊腦溝消失明顯低密度（梗死）超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈流域時(shí)不溶栓病灶的清晰程度和范圍決定溶栓的安全性。早期缺血性改變是模糊的，明顯低密度是清晰的，二者是不同的階段。早期缺血性改變即使超過(guò)MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明顯低密度超過(guò)MCA流域的1/3，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高8倍。所以大面積早期缺血性改變可以溶栓，而大面積低密度禁止溶栓。當(dāng)前第29頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)頭CT的判讀發(fā)病5小時(shí)，梗死灶邊緣清晰發(fā)病2小時(shí)，基底節(jié)模糊、腦溝消失當(dāng)前第30頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)知情同意國(guó)內(nèi)國(guó)外有一種治療腦梗死的藥物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的好處是壞處的10倍以上。好處隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減少，但在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)仍然是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是有可能引起嚴(yán)重的腦出血，發(fā)生率是1/15，有時(shí)出血會(huì)導(dǎo)致死亡。就患者群體來(lái)說(shuō)，這種治療的潛在益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，是否接受這種治療需要個(gè)人決定。當(dāng)前第31頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)知情同意文字圖當(dāng)前第32頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)溶栓前的高血壓管理(BP>180/100)拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min；如果必要，可以重復(fù)一次尼卡地平5mg/h，

靜滴，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,

最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)值其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）不要給予rtPA或或如果沒(méi)有達(dá)到或低于180/100mmHg當(dāng)前第33頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)溶栓中和治療后24小時(shí)內(nèi)的血壓監(jiān)測(cè)定時(shí)測(cè)量血壓。最初2h每15min一次，隨后的6h每30min一次，最后每小時(shí)一次直至rtPA治療后24h。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測(cè)血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。當(dāng)前第34頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)溶栓中和治療后24小時(shí)內(nèi)的高血壓管理(BP>185/110)拉貝洛爾10mg，靜推1-2min(5-10min起效,作用持續(xù)3-5h)；如果必要，繼以靜點(diǎn)2－8mg/min尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,

最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)值降壓宜緩（第一小時(shí)不要超過(guò)10-20mmHg，24小時(shí)內(nèi)不要超過(guò)50mmHg/15%）；為了避免血壓反彈，有時(shí)要延續(xù)治療；其他藥物（卡托普利

6.25mg）(1,2)1.AHA/ASAStroke2007;38:1655-1711.2.ESCrecommendations.CerebrovascDis2003;16:311-337.硝普鈉0.25-10mg/kg/min(1-5min起效)或或如果無(wú)效當(dāng)前第35頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)液體管理1.使用生理鹽水(0.9%NaCl)維持液體平衡2.發(fā)現(xiàn)脫水，盡快糾正3.如無(wú)脫水，靜脈液體滴速75–100ml/h4.避免使用含糖或低張液體5.常規(guī)記出入量當(dāng)前第36頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率NIHSS當(dāng)前第37頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)腦出血的危險(xiǎn)因素當(dāng)前第38頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)腦出血的識(shí)別疑診的依據(jù)1.神經(jīng)功能惡化2.新發(fā)頭痛3.惡心、嘔吐4.血壓急性升高5.癲癇發(fā)作處理1.停藥2.查CT3.配血4.預(yù)訂冷沉淀物和血小板當(dāng)前第39頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)腦出血HI-1型梗死灶邊緣斑片狀小出血；HI-2型梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無(wú)占位效應(yīng)；PH-1型梗死灶內(nèi)血腫，≤30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)；PH-2型致密的血腫，>30%梗死區(qū)，有明顯占位效應(yīng)；SAH-1型局灶性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；SAH-2型彌漫性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；PHr-1型遠(yuǎn)離梗死區(qū)的小至中等血腫；可有輕度占位效應(yīng)；PHr-2型遠(yuǎn)離梗死區(qū)的大的融合血腫，有明顯占位效應(yīng)；當(dāng)前第40頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)腦出血PH1PH2HT1HT2PHr1當(dāng)前第41頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)腦出血的處理1.給予冷沉淀物（人凝血因子Ⅷ）0.1unit/kg體重.2.等待冷沉淀物時(shí)，可考慮抗纖溶治療（比如：靜脈氨基己酸0.1g/kg，30分鐘用完；抑肽酶200萬(wàn)單位，30分鐘用完）。3.神經(jīng)外科會(huì)診。4.給予冷沉淀物和血小板后，復(fù)查血常規(guī)和凝血像。如果纖維蛋白原仍低于1.0g/L，可再次給予冷沉淀物。注意：使用冷沉淀物和抑肽酶同樣要警惕過(guò)敏，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。當(dāng)前第42頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)懷疑腦出血(頭痛、

神經(jīng)功能惡化、

惡心嘔吐、

血壓升高、癲癇發(fā)作)停藥立即做頭CT平掃立即查凝血像、血常規(guī)；配血準(zhǔn)備6單位冷沉淀物準(zhǔn)備6單位血小板CT上見(jiàn)到出血?查看化驗(yàn)結(jié)果給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會(huì)診繼續(xù)溶栓是否Khaja,Lancet2007;396:319-330.當(dāng)前第43頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)系統(tǒng)性出血胃腸道5%泌尿生殖道4%皮下1%腹膜后＜1%鼻衄＜1%牙齦＜1%當(dāng)前第44頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)系統(tǒng)性出血(血壓下降,休克,失血的表現(xiàn)：如黑便、血尿等)停藥立即查凝血像、血常規(guī)；配血IST-3thrombolysistrainingmanual.如果可能，壓迫止血補(bǔ)液、輸血，改善循環(huán)嚴(yán)重出血時(shí)，氨甲環(huán)酸1giv.15min輸完。如有必要，8小時(shí)后重復(fù)一次根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，可給予新鮮冰凍血漿和/或冷沉淀物當(dāng)前第45頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血管源性水腫——不對(duì)稱唇舌水腫溶栓后30分鐘出現(xiàn)溶栓后20小時(shí)緩解當(dāng)前第46頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血管源性水腫——大舌頭當(dāng)前第47頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血管源性水腫——厚嘴唇當(dāng)前第48頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血管源性水腫——廣泛唇舌水腫當(dāng)前第49頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血管源性水腫發(fā)生tPA→纖溶酶→補(bǔ)體和激肽激活→肥大細(xì)胞激活→組胺釋放→血管滲漏→皮膚、皮下、粘膜水腫用藥時(shí)或用藥后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生發(fā)生率1.3%-5%合用ACEI者高達(dá)14%島葉/額葉梗死者多見(jiàn)治療停rtPA停ACEI/ARB高流量吸氧抗組胺藥，比如撲爾敏（H1）、苯海拉明（H1）、異丙嗪（H1）、雷尼替?。℉2）皮質(zhì)激素腎上腺素，吸入或注射當(dāng)前第50頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)唇舌水腫(唇或舌腫脹,呼吸困難)停藥抗組胺藥(撲爾敏10mgi.v.)氫化可的松200mgi.v.Khaja,Lancet2007;396:319-330.觀察癥狀進(jìn)展、呼吸困難、過(guò)敏性休克的征象如果癥狀輕微、不進(jìn)展，可以在密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)溶栓當(dāng)前第51頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)過(guò)敏的識(shí)別Airway:水腫，聲嘶，喘鳴Breathing:氣促，哮鳴，費(fèi)力，紫紺，SpO2<92%，意識(shí)模糊Circulation:蒼白，濕冷，低血壓，頭暈，嗜睡/昏迷當(dāng)前第52頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)過(guò)敏(皮疹,呼吸困難,支氣管痙攣,血管源性水腫,低血壓,休克)停藥腎上腺素0.5-1ml1:1