急性胰腺炎液體復(fù)蘇

急性胰腺炎液體復(fù)蘇當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)此處插入CT圖片當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性胰腺炎：胰腺腫脹，實(shí)質(zhì)密度不均勻，增強(qiáng)邊緣強(qiáng)化欠均勻，腹腔及腹膜后廣泛滲出，淋巴結(jié)增多，雙側(cè)腎周筋膜及橋隔增厚，部分胃腸壁腫脹。肝臟密度減低，灌注不均勻，炎癥繼發(fā)改變？當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)腹部CT提示：1、胰腺腫脹，實(shí)質(zhì)密度稍減低，胰周明顯滲出，周?chē)鹃g隙模糊，腹盆腔少量積液，雙側(cè)腎前筋膜、側(cè)錐筋膜增厚，臨近胃十二指腸管壁稍腫，提示急性胰腺炎。2、膽囊內(nèi)膽汁粘稠。當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)

重癥急性胰腺炎（SAP）病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，早期恰當(dāng)處理可有效改善其病程進(jìn)展，減少器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。BaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentration

asanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol

1998;93:2130–2134.RansonJH,RifkindKM,RoseD,etal.osePrognicrolsignsandtherolepoerativemanagementinacutepancreatitis[J].SurgGynecolObster.1974,136:68-81.早期積極的液體復(fù)蘇是治療急性胰腺炎的關(guān)鍵。當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化是重要的生理病理改變，故早期的液體復(fù)蘇對(duì)于患者的救治至關(guān)重要。急性胰腺炎早期的液體丟失血容量明顯不足第三間隙炎性介質(zhì)釋放AP毛細(xì)血管通透性增加當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；改善微循環(huán)及臟器灌注；維持血液攜帶氧的功能；減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）;減輕多臟器功能不全綜合征（MODS）。當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg*備注：有3項(xiàng)達(dá)標(biāo)可診斷為重癥血容量不足。*癥狀與體征*四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；心動(dòng)過(guò)速；呼吸頻率（低灌注時(shí)加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識(shí)狀態(tài)惡化。血容量不足的判斷當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)復(fù)蘇黃金時(shí)機(jī)：12-24h之內(nèi)；復(fù)蘇停止時(shí)機(jī)：心率＜120次/min；MAP65-85mmHgHCT≤35%尿量≥1mL/（Kg.h）備注：2項(xiàng)或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評(píng)估1次。當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)復(fù)蘇液體的選擇當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)復(fù)蘇液體的選擇晶體液膠體液林格氏液生理鹽水白蛋白明膠右旋糖酐羥乙基淀粉天然膠體人工膠體5%GS血及血制品全血紅細(xì)胞血漿當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)復(fù)蘇液體的選擇細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑更好地保護(hù)腎功能，維持尿量費(fèi)用較低血漿擴(kuò)容作用有限，一過(guò)性；組織水腫、肺水腫風(fēng)險(xiǎn)增加；75-80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙；血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑，快速?gòu)?fù)蘇維持膠體滲透壓組織水腫、肺水腫少；影響凝血功能（抑凝），對(duì)血小板聚集有抑制；不良反應(yīng)相對(duì)多；價(jià)格較高；晶體液膠體液當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)歐洲-晶體液；北美-膠體液；兩種液體的漏出性質(zhì)不同，欲達(dá)到相同的復(fù)蘇程度，晶體液：膠體液=2-4；晶體液達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)的時(shí)間較長(zhǎng)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，常以晶體液為一線(xiàn)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)生理鹽水（NS）or乳酸鈉林格氏液（LR）

ClinicalGastroenterologyandHepatology上的一篇關(guān)于減少急性胰腺炎患者全身炎癥，究竟使用LR還是NS？[2]文章設(shè)計(jì)了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，把從2009-5至2010-2新英格蘭醫(yī)院的40名患者，患者接受目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇、乳酸林格氏溶液、生理鹽水、標(biāo)準(zhǔn)液復(fù)蘇。評(píng)價(jià)方法：測(cè)量患者的SIRS指標(biāo)數(shù)據(jù)和24小時(shí)的CRP水平。BECHIENU.WU,JAMESQ,et.HWANGLactatedRinger’sSolutionReducesSystemicInflammationComparedWithSalineinPatientsWithAcutePancreatitis，CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2011;9:710-717.當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)①SIRS相關(guān)指標(biāo)（≥2ofthefollowingcriteriawithin4hours）Pulse＞90beats/min；Respirations＞20/minorPaCO2

＜32mmHg；Temperature＜36℃or＞38℃；Whitebloodcellcount＜4000cells/mm3or＞12000cells/mm3or＞10%bands；②CRPlevelat24hours.當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性胰腺炎患者，使用乳酸鈉林格氏液比使用生理鹽水能更有效減輕全身炎癥。ICU轉(zhuǎn)移壞死感染器官衰竭呼吸休克腎衰死亡當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)關(guān)于液體復(fù)蘇的量當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)復(fù)蘇液體的量MaoEQ,FeiJ,PengYBetal.Rapidhemodilutionisassociatedwithincreasedsepsisandmortalityamongpatientswithsevereacutepancreatitis.ChinMedJ(Engl)2010;123:1639–44.Patientsassignedtotheaggressivetreatmentarmreceivedgreaterfluidscomparedwiththemoreconservativetreatmentgroup(mean4.8vs.3.8L,respectively,P=0.005).（分組：4.8Lvs3.8L）However,patientsintheaggressivetreatmentgroupexperiencedgreaterfrequencyofsepsis（膿毒癥）andhighermortality（死亡率）duringhospitalization.Althoughthisstudy’sfindingssuffersfromalackofgeneralizabilityrelatedtovariationsinstandardpracticefromtheUnitedStatesandEuropeancountries,thedatareflectgrowingconcernsraisedoverthepotentialhazards

ofexcessivefluidresuscitation.（目前缺乏歐美國(guó)家的普遍標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)度補(bǔ)液的潛在風(fēng)險(xiǎn)高。）Patientswhoreceived>4Loffluidduringthefirst24hofhospitalizationwerenotedtohaveincreasedfrequencyofrespiratorycomplicationsinaretrospectivecohortstudyfromSweden.（瑞典1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究：前24h液體＞4L，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多。）EckerwallG,OlinH,AnderssonBetal.Fluidresuscitationandnutritionalsupportduringsevereacutepancreatitisinthepast:whathavewelearnedandhowcanwedobetter?ClinNutr2006;25:497–504.當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)Enriquede-Madaria,MD,GemaSoler-Sala,InfluenceofFluidTherapyonthePrognosisofAcutePancreatitis:AProspectiveCohortStudy,TheAmericanJournalofGASTROENTEROLOGY,1843-1850.Enriquede-Madaria等做的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共247名胰腺炎患者，根據(jù)起病24小時(shí)的總共輸液量，分別納入三個(gè)組，A組＜3.1L，B組：，C組：＞4.1L。器官衰竭當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)壞死急性胰液積聚

當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)所以在早期24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體時(shí)，需要限制液體的量，以防過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫、胰腺壞死、液體積聚，器官衰竭等，以免得不償失。當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性胰腺炎合并癥當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性胰腺炎合并腎功能損害當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)AP合并AKI急性腎損傷(AKI)是一組臨床綜合征：突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>24h)的腎功能突然下降；定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl；表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或無(wú)尿（<100ml/24h）。當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)胰腺出血壞死、大量滲出體液丟失于第三間隙血容量銳減BP↓，腎濾過(guò)壓↓腎臟缺血腎臟衰竭少尿、無(wú)尿、肌酐持續(xù)上升胰酶蛋白分解物（腎毒性物質(zhì)）腎臟機(jī)能障礙嚴(yán)重感染血液高凝狀態(tài)腎小管急性受損急性胰腺炎合并腎功能損害的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)重癥急性胰腺炎腎功能損傷多為腎前性因素，如電解質(zhì)紊亂、急性循環(huán)衰竭、休克等；重癥急性胰腺炎時(shí),由于滲出量很大,對(duì)于血漿及人血白蛋白等膠體需要量大，補(bǔ)充血容量的指標(biāo)應(yīng)使尿量達(dá)到50mL/h。當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)SAP合并急性腎功能衰竭血液凈化治療我科常用血液透析；血液凈化法指征:1、急性肺水腫；2、高鉀血癥，血鉀大于6.5mmol/L；3、無(wú)尿或少尿4天以上；4、二氧化碳結(jié)合力小于15mmol/L；血BUN28.56mmol/L，或每日上升10.7mmol/L；無(wú)尿或少尿2天，而伴有一下情況之一：持續(xù)嘔吐、體液過(guò)多、出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；5、血肌酐大于707.2umol/L；6、煩躁或嗜睡；7、心電圖提示高鉀血癥圖形。當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)連續(xù)性腎臟替代治療利用動(dòng)靜脈壓正常壓力梯度差,連續(xù)性地使血液通過(guò)小型濾過(guò)器,以達(dá)到血液濾過(guò)的作用。其特點(diǎn)為:低濾過(guò)率,不需用血液濾過(guò)機(jī)和補(bǔ)充大量置換液。CRRT：ContinuousRenalReplacementTherapy定義：任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)1、清除細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)；

可持續(xù)濾過(guò)和吸附各種中大分子的炎癥介質(zhì),如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、心肌抑制因子(MDF)、前列腺素、血栓素等,故可有效降低和消除這些損害細(xì)胞因子造成的腎實(shí)質(zhì)損害。2、間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常；

清除過(guò)多容量負(fù)荷，糾正代謝酸中毒及電解質(zhì)紊亂。3、改善組織氧代謝；

減少間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)。4、方便補(bǔ)液，便于營(yíng)養(yǎng)支持。CRRT的作用當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)多尿期在多尿期時(shí),開(kāi)始的1-2天仍按少尿期的處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè),尤其是鉀的平衡。尿量過(guò)多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格液,用量為尿量的1/3～2/3,并給予足夠的熱量及維生素,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)。少尿期臥床休息；CRRT治療；維持水平衡；處理高鉀血癥及代謝性酸中毒；預(yù)防感染；營(yíng)養(yǎng)支持；當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性胰腺炎合并膿毒血癥當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)凝血紊亂感染局部炎癥全身炎癥（SIRS）免疫反應(yīng)紊亂嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、DICMODS、MSOF發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第34頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)后最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡。導(dǎo)向：在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施。

PS：嚴(yán)重膿毒癥和(