急腹癥的鑒別診斷與處理四川大學華西醫(yī)院急診科

內容提要急腹癥概述急腹癥的病理、病因與機制急腹癥的病史與查體的要素如何選擇實驗室檢查急診診療原則當前第1頁\共有74頁\編于星期五\8點一、概述是一種以急性腹痛為主要表現的臨床急診情況。包括了內科、外科、婦產科等各個系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。急腹癥共同特點：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。病因及其臨床表現錯綜復雜，診斷復雜，極易漏診或誤診。2當前第2頁\共有74頁\編于星期五\8點AcuteAbdominalPain占急診科就診量的6%不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達65%41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。病史H+查體P,高危因素riskfactors,是明確診斷的重要依據必須關注急診情況當前第3頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥到目前為止尚無有效、達成共識的指南或綱領性的診治建議。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法”的一個策略性建議。2000年ACEP進一步補充了“對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。4當前第4頁\共有74頁\編于星期五\8點二、急腹癥常見的病理與病因炎癥穿孔阻塞和扭轉腹腔臟器病變

潰瘍血管病變2023/6/25當前第5頁\共有74頁\編于星期五\8點腹腔臟器病變炎癥性病變刺激作用：細菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂所致的化學作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉等機械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結石阻塞等。局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。6當前第6頁\共有74頁\編于星期五\8點腹外臟器及全身性疾病胸部疾病

中毒及代謝性神經精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病

變態(tài)反應性疾病2023/6/27當前第7頁\共有74頁\編于星期五\8點腹外臟器及全身性疾病胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ⑾路畏窝?、胸膜炎。變態(tài)反應性疾?。篠LE、腹型紫癜。中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經精神系統(tǒng)疾?。荷窠浌倌馨Y、腸激惹綜合征。8當前第8頁\共有74頁\編于星期五\8點三、急性腹痛的機制內臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內壓力升高，伸展擴張，包膜牽張

——疼痛部位不明顯

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層——疼痛定位清楚牽扯痛嚴重機械性刺激、炎癥、血行障礙——非病變部位的疼痛急性腹痛2023/6/29當前第9頁\共有74頁\編于星期五\8點內臟痛10當前第10頁\共有74頁\編于星期五\8點軀體痛11當前第11頁\共有74頁\編于星期五\8點牽扯痛12當前第12頁\共有74頁\編于星期五\8點疼痛定位C3-5–肝liver，脾spleen，膈肌diaphragmT5-9–膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺pancreas，小腸smallintestineT10-11–結腸colon，

闌尾appendix，pelvicviscerat11-l1–sigmoid,renalcapsules，,輸尿管ureters,性腺gonadsS2-4–膀胱bladder當前第13頁\共有74頁\編于星期五\8點三、如何評估急腹癥？

Assessmentofapatientwithacuteabdominalpain.當前第14頁\共有74頁\編于星期五\8點第一步（Firststep）：立即評估，Snapassessment.生命體征不平穩(wěn)——生命支持Ifpatientlookscriticallyill-resuscitatefirst.從病史開始！Otherwise-introduceyourselfandexplainthepurposeofyourconsultation.Ifpatientisabletogiveahistory-start.當前第15頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥的診治過程重點就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據。迅速、細致的病史詢問、體格檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進行分析，確定病變的部位、性質和病因非常重要。16當前第16頁\共有74頁\編于星期五\8點原則思路必須廣闊，切忌主觀片面；必須掌握全面臨床材料，細致分析。如未經過較長時間的嚴密觀察，對不典型病例不宜過早作出結論。對經過詳細檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應及時采取相應的對癥治療措施，不應糾纏在鑒別診斷的問題上。17當前第17頁\共有74頁\編于星期五\8點病史1——“OLDCARS”O(jiān)-onsetL-locationD-durationC-characterA-alleviating/aggravatingfactorsassociatedsymptomsR-radiationS-severity當前第18頁\共有74頁\編于星期五\8點（1）誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當---急性胃腸炎、腸梗阻19當前第19頁\共有74頁\編于星期五\8點（2）年齡與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、膽囊炎、膽石癥多見。男性：胃十二指腸穿孔多見。女性：異位妊娠破裂20當前第20頁\共有74頁\編于星期五\8點（3）部位疼痛與病變部位一致關系不明:轉移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛21當前第21頁\共有74頁\編于星期五\8點（4）緩急輕→重：炎癥性病變突發(fā)→惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉或實質性臟器破裂、梗阻22當前第22頁\共有74頁\編于星期五\8點（5）性質在一定程度上可反映腹腔內臟器病變的性質，各種性質的腹痛可以出現在同一疾病的不同病程中，可相互轉化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。23當前第23頁\共有74頁\編于星期五\8點（5）性質相對較有特征的腹痛消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動性、銳利性的疼痛24當前第24頁\共有74頁\編于星期五\8點(6)程度：

對診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內病變的輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同側肩部；膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。25當前第25頁\共有74頁\編于星期五\8點病史2——腸道功能uppergut——惡心nausea&嘔吐vomiting.Lowergut–大便情況changeinstool頻率frequency,便秘constipation,便血bloodperrectum.當前第26頁\共有74頁\編于星期五\8點病史3——其他信息既往史PMH：類似發(fā)作，其他疾病DM既往手術史PSH：粘連、疝、腫瘤藥物史Drughistory：NSAIDS,acidblockers婦科GYN/URO：末次月經LMP,出血bleeding,分泌物dischargeAllergies系統(tǒng)回顧：espCVSandresp.其他：Tob/EtoH/drugs/homesituation當前第27頁\共有74頁\編于星期五\8點小結Snapassessment.History.Wheretonext?當前第28頁\共有74頁\編于星期五\8點查體1——全身評估Isthepatientdistressedorinpain?SignsofshockJaundiceAnaemiaWeightlossObjectivemeasures:Temp;pulse;BP;resprate.神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)當前第29頁\共有74頁\編于星期五\8點查體2——腹部檢查視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸聽(Actuallynotthathelpful!)：腸鳴音(頻率，音調)振水音。觸（Oftenthemosthelpfulpartofexam）:自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經產婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。叩:先從無痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音。當前第30頁\共有74頁\編于星期五\8點查體3——腹部特殊體征Iliopsoas腰大肌征——陽性示盲腸后位闌尾炎患者左側臥位，兩腿伸直，當使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。Obturator閉孔肌征——陽性示闌尾位置較低，靠近閉孔內肌?；颊哐雠P位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內旋轉其髖關節(jié)時引起右下腹部痛疼者為陽性。31當前第31頁\共有74頁\編于星期五\8點查體3——腹部特殊體征Rovsing’s結腸充氣征壓左下腹時引起右下腹疼痛Murphy’s墨菲氏征病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應用指固定其邊緣，請患者吸氣，當發(fā)炎的膽囊下移時，局部觸痛明顯。腹壁淤斑——見于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血側腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”。32當前第32頁\共有74頁\編于星期五\8點查體4——腹部以外的其他檢查骨盆

、陰囊檢查scrotalexams心、肺Lungs,heart肛檢便血、黑便婦科檢查Rememberit’sapatient,notapart！33當前第33頁\共有74頁\編于星期五\8點小結Snapassessment.History.Examination.Wheretonext?當前第34頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥的相關輔助檢查1實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2ECG：急性心肌梗塞3X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實驗室檢查，后穹隆穿刺6CT檢查：7內窺鏡檢查：消化道出血8血管造影：肝、膽、腸道出血35當前第35頁\共有74頁\編于星期五\8點1、實驗室檢查

血常規(guī)：診斷意義不大，對病情評估有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病36當前第36頁\共有74頁\編于星期五\8點2、ECG

對中老年上腹痛的患者，應常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。37當前第37頁\共有74頁\編于星期五\8點3、X線檢查胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時可發(fā)現泌尿系的陽性結石。38當前第38頁\共有74頁\編于星期五\8點4、B超檢查簡便、經濟、快速、無創(chuàng)的檢查，是實質臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉、宮外孕）首選的檢查方法。腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動脈瘤）有很高的敏感性和特異性。

B超對闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。39當前第39頁\共有74頁\編于星期五\8點5、診斷性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位，液體性狀，實驗室檢查均有參考意義血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結核性腹膜炎。

滲出性腹水見于細菌性及結核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉移等。

腹水淀粉酶升高見于胰腺炎，

腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉移。40當前第40頁\共有74頁\編于星期五\8點6、CT檢查

CT在腹腔臟器病變的診斷中多數要優(yōu)于B超，尤其是對于實質臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關系或浸潤情況。價格貴，不做常規(guī)檢查。41當前第41頁\共有74頁\編于星期五\8點7、內窺鏡檢查對消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價值，尤其是上消化道出血患者同時還能進行內鏡下止血等治療。8、血管造影：肝、膽、腸道出血有價值，但操作復雜，假陰性慮高，但對原因不明的消化道出血有重要意義。42當前第42頁\共有74頁\編于星期五\8點小結Snapassessment.History.Examination.Haematologic;biochemicalandradiologictestscarriedout.Wheretonext?當前第43頁\共有74頁\編于星期五\8點常見診斷 Breakdownbydiagnosisof10,682casesofacuteabdominalpain(OMGEsurvey): n %非特異性腹痛NSAP3507 34闌尾炎Appendicitis 2895 28膽囊炎Cholecystitis 1005 10梗阻Obstruction 423 4婦科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2(deDombal1991)當前第44頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則考慮疼痛的部位Thinkintermsoftheareaofthepain.常見病首選Commonconditionsarecommon.考慮年齡因素Diseaseprevalencechangeswithage.考慮性別因素Differentpatternsofdiseasebetweenmenandwomen.當前第45頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則當前第46頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:右上象限47當前第47頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:右上象限腹部X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質48當前第48頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:左上象限和劍下當前第49頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:左上象限和劍下腹部X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質50當前第50頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:右下象限51當前第51頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:右下象限尿常規(guī)Hcg腹部B超血常規(guī)52當前第52頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:左下象限53當前第53頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:左下象限妊娠試驗尿檢B超血常規(guī)腹部平片CT54當前第54頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:臍周55當前第55頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:臍周血常規(guī)腹部X片AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質大便常規(guī)必要時外科探查56當前第56頁\共有74頁\編于星期五\8點腹部外疾病57當前第57頁\共有74頁\編于星期五\8點急性心肌梗塞少數急性心肌梗塞者可僅表現為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關心肌梗塞的檢查可鑒別。

58當前第58頁\共有74頁\編于星期五\8點2)慢性鉛中毒鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘數天突然出現。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數小時發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數天至幾周。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無固定壓痛點。有長期與鉛接觸史，每百萬個紅細胞中有點彩紅細胞超過300個，有診斷價值。59當前第59頁\共有74頁\編于星期五\8點3)糖尿病酮癥酸中毒可引起腹痛，多見于青少年病者，特點為陣發(fā)性，相當劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴重所致水電解質紊亂和肌肉痙攣。有關糖尿病檢查有助診斷。

60當前第60頁\共有74頁\編于星期五\8點

4)血紫質病（卟啉?。?/p>

主要臨床表現有皮膚、腹部及神經系統(tǒng)等3大癥狀群。國內報告多數是急性腹型紫質病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。腹痛多突然發(fā)作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續(xù)時間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發(fā)作時小便可呈紅色，或暴露于陽光下變?yōu)榧t色。確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質檢查。61當前第61頁\共有74頁\編于星期五\8點5)腹型過敏性紫瘢多為兒童與青少年。腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。下列幾點有助診斷：①腹痛部位不固定；②每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現不一致；③多數病例伴有相當明顯的腹瀉；④多數患者血中嗜酸粒細胞增多，提示為過敏性疾病，如出現紫癜與關節(jié)腫痛，鑒別更為容易。62當前第62頁\共有74頁\編于星期五\8點

6)腹型癲癇①腹痛呈周期性反復發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；②發(fā)作過程中或中止后,?？梢姵霈F意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動；③發(fā)作期腦電圖檢查可見癲癇波形;④抗癲癇治療有效.

63當前第63頁\共有74頁\編于星期五\8點

7)其他全身疾病

肋間神經痛、膈胸膜炎、尿毒素、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、急性溶血癥神經官能性腹痛各有其臨床特點，在診斷與鑒別急腹癥時須考慮到。

64當前第64頁\共有74頁\編于星期五\8點治療原則始終堅持先救命，再治病的原則。1、病情危重情況評估急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性??；apacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關。

65當前第65頁\共有74頁\編于星期五\8點66當前第66頁\共有74頁\編于星期五\8點2、一般處理和重癥監(jiān)護對于一般輕癥病人無需特殊處理，重點在明確診斷，再給予相應處理。重癥病人應進行重癥監(jiān)測，密切注意生命體征，對有可能手術的完成術前準備，酌情完善相關檢查；休克者積極抗休克復蘇。67當前第67頁\共有74頁\編于星期五\8點3、明確診斷，采取相應措施，確定是否需要手術外科炎癥性—

●應盡早手術，包括急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。

●單純性膽囊炎，癥狀輕的單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h