急性心肌梗死的急診識別

急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心電圖壞死標(biāo)志物STEMI當(dāng)前第1頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死5型：CABG相關(guān)的心肌梗死當(dāng)前第2頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：心肌缺血癥狀心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常當(dāng)前第3頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線當(dāng)前第4頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍當(dāng)前第5頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)病例一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解完成常規(guī)體格檢查否認(rèn)高血壓、糖尿病、心衰或其他病史當(dāng)前第6頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)初始處理鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/分，維持SaO2≥94%2-4L/分當(dāng)前第7頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)吸氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滯氧輸送注意！??！COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生當(dāng)前第8頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)止痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）當(dāng)前第9頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)硝酸酯類功效擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈注意低血壓（收縮壓＜90mmHg）同時(shí)使用萬艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌當(dāng)前第10頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)其他止痛方法嗎啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二線藥物通常對低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者當(dāng)前第11頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)嗎啡功效阿片類止痛藥抗焦慮擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓可能有呼吸抑制當(dāng)前第12頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服阿司匹林過敏患者避免使用12小時(shí)之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用當(dāng)前第13頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)阿司匹林功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動(dòng)性消化性潰瘍阿司匹林過敏當(dāng)前第14頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA當(dāng)前第15頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)ACS的初始治療當(dāng)前第16頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)β阻滯劑美托洛爾5mgIVQ5min×3次使用禁忌：藥物過敏急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90當(dāng)前第17頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)β阻滯劑功效減少心肌的工作負(fù)荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90當(dāng)前第18頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預(yù)防DVT注意出血肝素誘導(dǎo)的血小板減少當(dāng)前第19頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)輔助抗凝——氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS負(fù)荷量300mg，然后75mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會(huì)輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)不宜用于外科手術(shù)治療之前當(dāng)前第20頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對PCI治療有獲益根據(jù)體重調(diào)整劑量當(dāng)前第21頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意出血＜6W2年內(nèi)發(fā)生腦出血BP＞200/100mmHg6周內(nèi)外科手術(shù)血小板＜100,000當(dāng)前第22頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風(fēng)險(xiǎn)增加目標(biāo)：D2N30分鐘如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療適應(yīng)癥和禁忌癥當(dāng)前第23頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)再灌注治療——PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn)適合于某些溶栓禁忌的患者目標(biāo)：D2B90分鐘有經(jīng)驗(yàn)的介入團(tuán)隊(duì)能更好的改善結(jié)局當(dāng)前第25頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)急診室AMI的治療目標(biāo)STEMI：達(dá)到快速而又完全梗死血管再灌注，減少M(fèi)I復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和MI降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）當(dāng)前第26頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)Q波在急診，典型的病理性Q波對AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無關(guān)左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波當(dāng)前第28頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)當(dāng)前第29頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)V1、V2出現(xiàn)微小q波當(dāng)前第30頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)V2胚胎r和微小q波當(dāng)前第31頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/232q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預(yù)激綜合征和LBBB當(dāng)前第32頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)R波變化——胚胎型rr波纖細(xì)、無寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)對心肌壞死的診斷具有高度特異性當(dāng)前第33頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)5月18日7:56am胚胎rr波很高、但纖細(xì)無寬度當(dāng)前第34頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)5月18日8:30am當(dāng)前第35頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示V3胚胎r識別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r當(dāng)前第36頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/237R波改變——振幅增高V1－V3R波振幅的異常升高當(dāng)前第37頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2R波異常變高當(dāng)前第38頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/239R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可見情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個(gè)體以及導(dǎo)聯(lián)位置的誤放當(dāng)前第39頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低當(dāng)前第40頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/241心肌梗死罪犯血管的判定當(dāng)前第41頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/242冠狀動(dòng)脈的解剖當(dāng)前第42頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)“罪犯”血管的判定當(dāng)前第43頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/244正常冠脈造影圖像當(dāng)前第44頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時(shí)”入院當(dāng)前第45頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)病例2：張?jiān)魄澹校?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院當(dāng)前第46頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)比較當(dāng)前第47頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/248下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度STⅢ＞

STⅡⅠ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥1mm當(dāng)前第48頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)右冠：遠(yuǎn)端or近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死

V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端病變當(dāng)前第49頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/250右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑當(dāng)前第50頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)9∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變在胸痛發(fā)作7.5小時(shí)后消失當(dāng)前第51頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)下壁梗死當(dāng)前第52頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/254下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動(dòng)脈當(dāng)前第54頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高當(dāng)前第55頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/257下壁心梗病變血管判定STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠狀動(dòng)脈

V1或/和V4RST段↑右冠近端閉塞伴右室梗死

Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時(shí))左回旋支是否V1ST段或/和V4R等電位線右冠遠(yuǎn)端閉塞

當(dāng)前第57頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)討論患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時(shí)”，于2010.5.240∶45分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音當(dāng)前第58頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第59頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)結(jié)果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側(cè)壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？當(dāng)前第60頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞當(dāng)前第61頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)支架植入后造影：顯示巨大右冠當(dāng)前第62頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁當(dāng)前第63頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)前降支病變的心電圖特點(diǎn)當(dāng)前第64頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/265前壁心梗1左前降支閉塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支閉塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）當(dāng)前第65頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/266STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓當(dāng)前第66頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓當(dāng)前第67頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞

STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低， 有III導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移當(dāng)前第68頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)左前降支中段閉塞當(dāng)前第69頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。07.2.28∶40當(dāng)前第70頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)左前降支遠(yuǎn)段閉塞當(dāng)前第71頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部當(dāng)前第72頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)RBBB＋V1導(dǎo)R波前有Q波

左前降支近端（室間隔前部梗塞）當(dāng)前第73頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2023/6/274左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞當(dāng)前第74頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第75頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低V2左側(cè)的胸前導(dǎo)聯(lián)壓低當(dāng)前第76頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)宋XX，女，84y，胸悶2小時(shí)。BP180/80mmHg。入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。家屬不同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和心梗三項(xiàng)或PCI。后自行出院。2009-2-126:04pm救護(hù)車圖左主干（左前降支近段）A當(dāng)前第77頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)LBBB和AMILBBB與AMI兩者并存的機(jī)會(huì)約為8％，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)對缺血的耐受力強(qiáng)，一些為雙重血供，其傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時(shí)性和易變的特點(diǎn)當(dāng)前第78頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變主波向上導(dǎo)聯(lián)時(shí)，ST段抬高的幅度≥1mmV1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低≥1mm懷疑診斷QRS波群主波向下導(dǎo)聯(lián)時(shí)，其抬高≥5mm，中度到高度提示心梗當(dāng)前第79頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)LBBB合并AMI當(dāng)前第80頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于由門診收住院1996-8-7：前降支90%×10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林心電圖竇性心律，ST-T改變心梗三項(xiàng)均在正常范圍當(dāng)前第81頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)入院心電圖當(dāng)前第82頁\共有95頁\編于星期五\8點(diǎn)2010-04-07冠脈造影：前降支原支架內(nèi)及支架前后80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，右冠中段40%狹窄2010-04-08前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不